セコム健保組合から柔整療養費の前腕骨不全骨折が肘関節脱臼に吸収されるとのご指摘あり

セコム健康保険組合からの柔道整復療養費が返戻されました。返戻理由は“算定不可”ということで、具体的には左前腕骨不全骨折が左肘関節脱臼に吸収されるとのことです。私には意味がわかりません。吸収されるということは、左前腕骨不全骨折は左肘関節脱臼と同時に請求が認められず、左肘のみが支給され、左前腕部は支給されないということを意味しているのでしょうか。即ち、左前腕骨不全骨折の支給が認められないことからこれを削除し、金額を補正したうえで左肘関節脱臼のみを請求することを求めておられるということでしょうか。そうだとするならば、その根拠をお示しいただきたいです。私は「吸収される」ということがよくわからないので、その意味も併せてお聞きしたいのです。

 仮に、左前腕骨不全骨折と左肘関節脱臼が近接部位であるとのご判断のもと、どちらか一方しか支給が認められないということを意味するのであれば、当方といたしましては、厚生労働省保険局医療課長通知で示された、算定基準の実施上の留意事項第5その他の施術料 4その他の事項 で示されている(1)近接部位の算定方法のうち、③算定可能な部位の負傷例(骨折・不全骨折の場合)の 6前腕骨骨折(下部)と肘関節捻挫・肘部打撲は、算定可能な部位の負傷例となっており、さらに、④算定可能な部位の負傷例(脱臼・打撲・捻挫・挫傷の場合)の 5肘関節脱臼・捻挫、肘部打撲と前腕下部の打撲又は挫傷は算定可能な部位の負傷例として明記されていることから、今回の左肘関節脱臼と左前腕骨不全骨折とは共に算定可能な部位の負傷であると考えられるところですが、いかがでしょうか。本件は、左前腕骨不全骨折が下部であることから、近接部位とは認められず、支給できるものと考えております。

 施術管理者は本件申請にあたり特段の不備がありませんので、不備返戻は是非ともやめていただき、支給できないのであればセコム健保組合のご判断として、左前腕骨不全骨折にかかる請求部分につき、一部不支給決定をされるべきではないでしょうか。


# by ueda-takayuki | 2019-05-13 16:59

協会けんぽ山形の柔整審査会の返戻は公正公平なのか確認したいのです

 全国健康保険協会山形支部に書面確認を求めるのは、審査会の返戻基準と団体の関係についてであります。柔道整復療養費にかかる患者照会選定にあたっての差別的運用があるのではないかどうかという点です。

今般、当方組合員より情報提供があり、協会けんぽ山形に置かれる山形県柔道整復施術療養費審査委員会の審査において、多部位・長期・多頻回を理由とする患者照会を行うにあたり、該当患者の施術を行った柔道整復師が、公益社団法人山形県柔道整復師会の会員とそれ以外の団体との間に、患者照会を行う対象者に大きな差があるのではないかとの疑義が生じております。

 複数の当方会員からの申出によりますと、施術者グループにおける懇意にしている柔道整復師の集まりにおいて、学術研究や施術情報交換等の交流を行った際の話題で明らかになったことといたしまして、当該会員が15回以上、3部位以上、6ヶ月以上に着目した場合、当該会員の常態としては月10日程度であり、且つ、2部位の請求で長期施術にも及ばないものを積極的に患者照会が行われていることに比し、同席されている社団会員の患者におかれては、極端に患者照会が少ないという議論となったことから、果たして、公平・公正な審査が行われているのかどうかについて、疑義が生じております。

 中には、一部位のみでわずか34回程度の実日数であるものも患者調査がなされており、社団の会員の照会では実施されていないという情報もあります。

このことから、協会けんぽ山形の柔整療養費審査会における審査基準が策定されているかどうかお教え願いたいところです。

 当方会員は、先の打合せた情報を集約すると、とても公平な審査の運用がなされていないと疑念を持っているとのことですから、仮にそのような実態がないと否定されるのであれば、当方が会員に対して説明できるだけの情報提供を求めます。仮に、当方が書面においてこのように疑義照会したにもかかわらず、なんらのご回答もいただけないということであれば、やはりなんらかの差別的運用が本当はなされている実態にあるものと推察してしまう危険性もあることから、なにとぞ書面によるご回答をお願いしたいところです。

 

                       


# by ueda-takayuki | 2019-04-19 11:50

大阪府後期高齢者医療広域連合では申請書欄訂正には患者の訂正印を求めておられます

 大阪府後期高齢者医療広域連合からの鍼灸マッサージ療養費の返戻は、申請欄に誤りがあったものを補正・訂正した場合には患者本人の押印が必要ということが返戻理由になっております。しかしながら、代理受領とはいえ、申請書欄の記載にあたりましては患者本人の署名を除き、施術者側において個人情報をパソコンに入力し自動印字されることによって療養費支給申請書が作成されている実態にあります。このことから、誤入力の結果の記入によって印字された情報が誤りである場合、患者さんに非はありません。

 既に受領委任の取扱いとして広く療養費が処理されている柔道整復療養費を例にとりますと、厚生労働省保険局医療課長から発出された「柔道整復師の施術に係る療養費について」の記載要領により、申請書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を二重線で抹消の上、正しい数字等を記載することとされていることから、たとえ申請欄とはいっても患者本人の訂正印は不要とされております。

 確かに、今回申請したはり・きゅう療養費は、保険者である貴広域連合が受領委任の取扱規程に基づかず、あくまで民法上の委任として代理受領という形で支給していただいていることに鑑みますと、保険者様のご意向に従わなければならないという趣旨は理解しております。

 しかしながら、他の保険者で未だに受領委任の取扱いを導入せず、代理受領のままお支払いいただいている保険者様におかれましても、柔道整復療養費の記載要領の参考例どおり、単に二重線で訂正しただけで訂正印を不要とされる保険者が大多数です。また、代理受領としての支給であっても、そもそも療養費支給申請書を作成したのは施術者であり、施術者が被保険者からその受け取りを代理して委任を受けているということから、療養費の請求権自体は被保険者に帰属するものであるのは当然のこととして、作成する入力データの誤りを補正する者は、実際は施術者であることから施術者の訂正印でもよろしいのではないかと考えております。

 事実、当組合においては、このようなご指摘を受けたのは初めてであり、且つ、過去に貴広域連合におかれましても同様な事例があったのに、なぜ今回から急に申請欄についてだけ、あくまで患者の訂正印にこだわるのかがよくわかりません。訂正箇所が支給額に影響するところではないことから、何卒このまま支給事務処理を進めていただきますことをお願い申し上げます。

 なお、どうしても申請欄については患者の訂正印がなければ事務処理ができないと言われるのであれば、貴広域連合長からの公文書でご指導の旨の書面の交付を求めます。

 当方といたしましては、その書面により会員指導をしながら会員の理解を求めていくことになります。なぜなら、特段患者になんらの落ち度もなく、なんら非もないことについて、患者の訂正印を求めるという負荷を患者に負わせることについては、かならずしも患者が近々に来院することは限らず、また、もう来院しない患者かもしれません。その場合、郵送または患者宅に施術者が赴いて押印を求めることになりますでしょうか。そこまで考えると、なかなか患者や組合員の了解を得ることが困難であることからも、お手数ですが、保険者としての貴広域連合長からの公文書の指導を求めることになります。再度返戻される場合は、その広域連合長様の文書といっしょに返戻していただきますようお願い致します。これは極めて重要な返戻内容であり、他に与える影響が大きいことから、お電話による対応はご容赦願います。

      


# by ueda-takayuki | 2019-04-17 10:46

大阪府後期高齢者医療広域連合のマッサージ保険適用の適否判断の返戻

 大阪府後期高齢者医療広域連合からのマッサージ療養費支給申請書の返戻理由は、申請書中、傷病名又は症状の欄に「要介護5状態である」との記載をもって、これでは保険対象かどうかの判断ができないとのことです。

 しかしながら、アルツハイマー型認知症を発症している患者さんが拡張型心不全を併発し、且つ、歩行困難であるうえ要介護5状態であることをもって、保険対象か判断できない理由がよくわかりません。施術者である会員も困惑していますので、このことについて詳細な説明をお願いします。

 要介護5状態であることを担当の同意医師が同意書に明記したことは、貴広域連合でも、前回請求分の平成3012月施術分である療養費支給申請書に添付された同意書を確認すればお分かりになると思われます。それだけ症状が重いということを、診療した同意医師は明らかにしているわけであり、要介護5状態を明らかにすれば、同意医師の考えとしてはマッサージ療養費の保険対象であると判断されたものです。その医師の同意書を用いて療養費支給申請書を提出する施術者にとって、それをそのまま転記したことを保険対象か判断できないと言われても、それでは施術者はどうすればいいのかをお尋ねいたします。

 これがマッサージ施術の対象になることがよくわからないから、同意書の症状欄にもう少し付け足しをしてほしいと施術者が同意医師へ頼まなければならない問題なのでしょうか。施術者は、決められたルールどおりに申請を行っているところであり、保険対象か判断できないのであれば、保険者業務として保険者から医師へ確認する権限があるものと考えております。要介護5状態である旨は、過去の請求においてもこの通り申請しているにも関わらず、なぜ今回請求分だけ判断できないのかも分かりません。素朴な疑問ですが、今回判断できないのであれば、これ以前に請求したものも判断できないのではないでしょうか。疑念が生じますので会員に明確に当方が説明できるよう解説をお願いしておきます。


# by ueda-takayuki | 2019-04-17 10:44

超音波画像検査装置を堂々と使えるようにしてあげるにはどうすればよいのだろう

超音波画像検査装置に係る現状での実態を業界の実際に超音波画像検査装置を使用して
患者さんの施術に役立てている先生から書面で整理していただきました。

厚生労働省医政局医事課ご担当者様や医師会あての調整文書を作成するにあたっての
資料として使わせて頂きます。ご協力いただきましたこと感謝いたします。

柔道整復師が使用する超音波画像検査装置の取扱いにつきましては、昨年私から参議院

議員の大島九州男先生にお願いし、参議院で超音波画像検査装置使用とそのカリキュラ

ムについて大島九州男議員より質問してもらったところでした。

国会の参議院文教科学委員会において議員から「柔道整復師の養成施設である大学及び

専門学校のカリキュラムに超音波画像検査装置に係る授業を取り入れていただきたい旨

の要請」をしていただきました。平成301127日午前中の参議院文教科学委員会にて

予定通り大島九州男参議院議員からの質問に対して、厚生労働省の迫井審議官のご答弁が

あり、①通知の取扱いには何ら変わりはないこと、②平成30年度からの医用画像を理解

するためのカリキュラムに入っている、との答弁回答がありましたのでひと安心しています。

このことから医師会が仮に何らかの行動を起こしたとしても、直ちに現況が変わらない

ことが確認出来ていることから、現状の環境がすぐ変わるわけではありませんが、もっと

能動的に堂々と使用できるようにするためには私はどの様に動けばよろしいのかを、業界で
実際に超音波画像検査装置をお使いになっておられる先生方にも大いにご協力をいただきながら
前に進んでいきたいです。すでに実際に使用している柔道整復師の方々がコッソリひっそりと
隠れるように使っているのであれば、公に使用できるようにしてあげたいです。


# by ueda-takayuki | 2019-04-16 12:54

茨城県国保連は指定公費1割と給付割合と実際の一部負担金の額について当方の記載方法の補正を求められたので書面をもってご説明し了解を得られる努力をしたところです

 茨城県国民健康保険団体連合会に対しまして、柔道整復施術療養費支給申請書の再申請について次の理由によりこのまま補正せずに送付させていただきました。

さて、この度「昭和1941日以前生まれの前期高齢者の方は後期高齢者になるまでの期間、国が指定公費として1割を負担します。よって一部負担金は1割ですが給付割合は8割の標示になります。」との返戻がありました。

給付割合欄については、国が定めた柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領において、「国民健康保険及び退職者医療の場合、該当する給付割合を○で囲むこと。」とされており、国保に限定された取扱いながら、一部の市町村においては条例等により老人並みや8割または9割給付の保険者が残存するためにこの欄が設けられています。

例えば社会保険や後期高齢者医療の申請書の給付割合に○があれば不備な書類となるはずですが、この欄は申請書を作成する実務処理において、実態の伴った保険給付割合に○がされていないと、結果的に申請書下段の一部負担金額が申請書に正しく記載されているのかの判断ができず、むしろ給付割合に○がない場合には記載不備として返戻となっているのが実態で、各審査会でも通知を柔軟に解釈して運用されているのが現状です。これにより、実質的な一部負担金等の金額に連動しないものに○があると混乱が生じますので、当方において今後もこれを変更する予定はありませんのでご理解を賜わりたいところです。
 特例措置該当者の取扱いが発生し始めた際に本件を議論すべきであったものと思われます。現在まで何らのご連絡もご指導もありませんでした。通常どおり支給決定していただいていたものを、今頃になって返戻されるということは何かあったのかと逆に心配になるところです。


# by ueda-takayuki | 2019-04-15 16:05

東京自転車健保組合に対して支給を保留している申請書の状況確認をご依頼しました

 東京自転車健康保険組合様宛てに柔道整復施術療養費の支払い保留に対する疑義照会

並びに速やかな支給決定を求める要請につきまして書面をもってご依頼しました。東京自転車健保組合様の柔道整復施術療養費支給申請書に係る事務処理にあたりましては、長期間にわたり貴健保組合において支払いを保留されています。このことにつきましては、過去から数回にわたり、当方より書面をもって未入金の確認についてのご依頼を送付してきたところです。東京自転車健保組合様が患者さん等に対して患者照会を行うのは療養費の支給事務の適正化の観点から理解しております。患者さん等からの回答がない場合には督促を行い、必要に応じて患者さん宅への実地調査や事業所を通じて確認を行うことは保険者の通常業務であります。貴健保組合におかれましては、毎月の未入金の確認書に対するご回答をいただき、事業所を通じた督促等を行っておられる状況は理解しておりますが、1年半以上前の施術分においても支給決定の目途がご提示頂けていない状況です。

 以上のことから、今後の事務処理について東京自転車健保組合様のご見解を求めるとともに、いたずらに支給決定を遅延させることのないよう、速やかな支給決定を要請いたします。未入金分につきましての明細を添付しますのでご確認いただき、現在の状況についてお知らせください。


# by ueda-takayuki | 2019-04-15 16:03

診断書の交付も行わず会員の施術に同意しない整形外科医を指導をしたくない行政は行政執行義務違反

 柔整や鍼灸には同意しない、診断書も書かない、「そもそもそのような施術を受けたい患者など診察お断りだ!」と公言する整形外科医を、しっかりと指導してほしいと行政にお願いしましたが、東北厚生局岩手事務所は、「中部保健所が管轄だ」と言われました。

一方、岩手県庁と中部保健所は、相変わらず、「東北厚生局岩手事務所が担当すべきである」と文書回答まで出されました。

以前、東鍼協の同様な案件で、関東信越厚生局医療課の担当から、「医師を指導すると名誉毀損だとかゴチャゴチャ言われるので、整形外科医師を指導したくないのが本音である。あくまで複数人の患者さん本人が騒がなければなかなか指導実施にはならないし、施術者からの申し出では指導しないだろう」と電話で教えてもらったこともあります。

医務担当部局に指導依頼すれば、「それは保険担当だ」とおっしゃられますし、保険担当に訴えると、「それは医務担当だ」と突っぱねられました。

こうやって行政はやるべき仕事をたらい回しにし、不作為を決め込むのが常套手段です。


# by ueda-takayuki | 2019-04-15 12:18

東糧健保組合の鍼灸療養費不支給の審査請求事件 患者の希望で医師の同意書をもらって鍼灸を受けたら 「その同意書は医学的な判断で出されたものと言えない」との理由で審査請求が棄却された現実は絶対に許されない

医療先行や同意書と6疾病との関係、医師による適当な治療手段のないものです。

そして主治医と主治医の違いなど、保険者の不支給理由の不当性のすべてを上田が論破させていただいたところですが、それでも関東信越厚生局の社会保険審査官は棄却されました。

その棄却決定書によれば、E社会保険審査官は、医師の同意書がなぜ有効ではないのかについて、「単に初診料と療養費同意書交付料しか請求していないのだから何も治療などしていない」とのご回答でした。

・腰痛症と診断するに当たって検査や画像などをとっていない。

・外傷性の怪我だったのかも知れない。

・画像検査をした上で腰痛症の診断をすべきであった。

・検査も画像も取っていないのだから、大脇医師が交付した同意書は医師の医 学的所見や症状経緯などに基づいて適切な診断をもって発行されたとは言えない。

だから、患者の腰痛症については慢性病であって医師による適当な治療手段 のないものと判断されたとは認められない。

との論旨で書いておられました。

これは同意してくれた医師に対して、きわめて非礼な暴論であって、失礼千万です。

医師の診断権を蔑ろにして、そして実際に患者さんを診察した医師に対して、「どうせ患者に頼まれただけでしょ?ろくに患者もきちんと診察せずに、何の検査も治療もしないでいい加減に書いた同意書なんて信用できませんね!」ということを社会保険審査官に言われたのでした。

こんな失礼なことを絶対に許すことはできないと私は思います。

患者さんの了解を得てリベンジし、健康保険組合と社会保険審査官に正しい事務処理の考え方を理解していただく必要があります。


# by ueda-takayuki | 2019-04-15 12:17

任意団体の事務局からの相談を受け 助けてあげられないのは私にも守秘義務と職務専念義務があるからです

 某県に所在する柔道整復の任意団体の事務方から電話があり、健保組合や柔整審査委員会からの返戻が膨大にあり、どうやって再申請すればよいのか分からないから助けてほしいとのことでした。私はただ働きやボランティアで仕事をしません。仕事には当然報酬という対価を要求しますが、私にも全柔協での職務専念義務と守秘義務がありますから、他団体の仕事を行うことは難しいです。それでもいくら金をくれるのか念のために聞いたら「お金を取るのですか?」と逆に聞かれました。返戻対応が分からず困っているのであれば、全柔協に会ごと入会してしまえば結果として私が入金部長として対応するよと申し渡したところ、「じゃあいいです」と話は終わってしまいました。

 これを受けて、上田氏本人が金のこというのはやはりいかがなものかということになるので、ここは私のマネージメントを行う人、つまり上田専務理事専属のマネージャーを全柔協でつけてあげればいいとのご意見をいただきました。それもいいですね。しかしながら、お金お金と言っている者は嫌われますから注意して参ります。


# by ueda-takayuki | 2019-04-12 15:03

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki
プロフィールを見る
更新通知を受け取る