日本生命健保組合のあはき療養費償還払いへの移行のお知らせ文章はあえて柔道整復療養費も償還払いに移行したと誤解させる書面づくりをしていること

 日本生命健康保険組合が施術者団体及び施術所へ送付されている「療養費支給申請書方法の変更について(ご案内)」と題された書面について、一部疑義があることから照会致します。今般のご案内は、鍼灸マッサージ療養費の取扱いとして、これまでは代理受領払いを認めていたが、令和元年6月施術分より償還払い以外は認めない旨のご連絡であると思われます。

 しかしながら、ご案内書面中に「鍼灸マッサージ」の文言が一切ないことから、これを受け取り、柔道整復療養費も償還払いになるのかと勘違いした施術者からの問合せが多数寄せられています。仮に貴健保組合の加入者へ同じ内容のご案内を送付されているのであれば、加入者の方々は施術者以上に柔道整復療養費を含む療養費全般が償還払いになると認識され、結果的に柔道整復への受診抑制に繋がるのではないかと憂慮致します。もし、今回の作成書面がこうなることを意図して作成されたということであれば、日本生命健康保険組合という公の保険者の立場として如何なものでしょうか。公平かつ公正を旨とする保険者の姿勢としては遺憾に思います。本件は、施術者及び日本生命健保組合の加入者の皆様に対し混乱を生じさせ、損失を与えかねない重大な問題だと当方では認識していることから、ご案内された方々に対する訂正文書の送付を求めます。


# by ueda-takayuki | 2019-05-31 15:41

ボッシュ健保組合は初検時にひびが入っていると柔整師が言ったならその後の施術は医師の同意が必要と返戻する

 ボッシュ健康保険組合からのこの度の返戻理由は、医師の同意を求めるものであり、「ひびの疑いがありながら施術を行った理由」と返戻付箋に記載のうえ柔道整復施術療養費支給申請書が差し戻されています。このことについて解説してみます。

 前回の返戻理由から、施術者が摘要欄へ回答しているとおり、初検時において、不全骨折の疑いがあったことから保護者に対し、ひびがある可能性を言及し説明したところです。その後、継続して施術を行ったのは、施術者が2回目の再診時において、継続施術を行うことが有効であると判断したものであり、それは即ち、不全骨折ではなく打撲であるとの判断に基づくものであります。不全骨折ではないと柔道整復師が判断したことから、通常の対症療法を行って治癒に導けるものとの判断のもと、ひびは入っていなかった旨を患者本人に説明するも、それが保護者に正しく伝わっていなかった可能性があります。

 いずれにしても再診の段階で、打撲施術で対応できると柔道整復師がそのように見立てたのであり、だからこそひびの存在は議論するまでもなく、不全骨折でないことの確証を得たことから、引き続き施術を行ったまでのことです。
 このことから、初検時の想定がその後の柔道整復師の判断で改まったことから施術を継続したまでであることを理由として申し述べます。


# by ueda-takayuki | 2019-05-31 15:03

複数の保険者から当組合役員がカルテを閲覧し保険者宛てに持参することへの個人情報や施術者の守秘義務についての疑義について


 複数の保険者から上田あてに書面や電話にてご質問がありました「施術録を当方役職員である上田がお預かりして健保組合等の保険者まで持参することに関する質問」につきまして、上田が回答するにあたり、顧問弁護士に法的見地からの助言をいただきました。その時の打合せ内容は次のとおりでした。

令和元年59() 15001600

N法律事務所 O弁護士、Y弁護士対応

<経緯>

施術録の閲覧に関して施術者と組合間では契約が交わされているため問題ない。

保険者としても閲覧を求める権利を有しているため、この行為自体に問題はないが、一般的に保険者が請求のたびにカルテのコピーの添付を求めるため当組合としてはそれを拒否、併せて原本を閲覧させるために施術所にお越しくださいと伝えれば、それはできないのでカルテ原本を郵送してほしいとなるのが通例である。上田が保険者宛てにカルテの原本を持参すると伝えれば私との話し合いの場を設けたくない健保組合等の保険者は拒否するのが通例である。

「あなたは何を根拠にカルテの閲覧を行っているのか?」

「患者の個人情報の取り扱いに問題があるのではないのか?」と言ってくる。

当方としては審査するに当たりカルテ内容を確認しなければ審査自体ができないという主張はできると思うが、これについての法律的な見解をご教示いただきたい。


<弁護士見解>

・まず、カルテは被保険者の個人情報であり守秘義務は施術者に発生するものである。

・他団体はカルテのコピーを施術録に添付して保険者に提出している。

・保険者側はカルテのコピーを添付することを求めている(こちらのほうが大きな問題)

・保険者は保険給付金支払いのために必要な作業としてカルテの閲覧ができる包括的な承諾を取っているので問題はないが、今回のケースにおいて患者である被保険者が疑義やクレームをいうのであれば理解できるが、そもそもカルテの情報に関して何らの権利を持たない保険者が疑義を唱えること自体、根拠がなく意味不明。

< 結論 >

・対施術者に対しては入会時に施術者と交わされる誓約書内の「療養費の支給申請は貴会を通じて行います」という部分に、もし保険者からカルテの提示を求められれば貴会を通じて対応するという包括的な意味合いも含まれるので問題ない。

・対患者に対しては全柔協の療養費支給申請書内に受領委任契約の同意欄があるが、そこに受領権限を全柔協の会長に委任するサインを患者さん自身が行っている。受領委任の権限を委任するということはこれに関する必要な作業のひとつとして自らのカルテを組合が閲覧する権限を同時に委任していると捉えることができる。

・もっといえば患者から療養費支給申請書内で直接受領委任の承諾を得ているのは全柔協のみであり、他団体が使用している療養費支給申請書の受領委任の委任相手は施術管理者なので患者の個人情報取り扱いに問題があるのは全柔協ではなく他団体の方であり、それを知りながらコピーの添付を求めている健保組合等の保険者にも大きな問題があると言える。

 患者さんの個人情報保護の見地からは問題ないものとの助言でありました。なお、念のため、実際に私がカルテを会員からお預かりして保険者に赴く場合には、再度患者さんにその旨の了解を取り付けるなどの個人情報保護の徹底に努めることにします。


# by ueda-takayuki | 2019-05-15 14:28

大阪府石油健保組合は2年以上前の施術分において支給決定の目途について何らご回答いただけない


大阪府石油健康保険組合からの柔道整復施術療養費支給申請書に係る事務処理にあたっては、長期間にわたり大阪府石油健保組合において支払いを保留されています。このことにつきましては、過去から数回にわたり、当方より書面をもって未入金の確認についてのご依頼を送付してきたところです。

 しかしながら未だ支給決定がなされないばかりか、2年以上前の施術分において支給決定の目途についてもご提示頂けていない状況です。

 大阪府石油健保組合が患者等に対して患者照会を行うのは療養費の支給事務の適正化の観点から理解しております。患者等からの回答がない場合には督促を行い、必要に応じて患者宅への実地調査や事業所を通じて確認を行うことは保険者の通常業務であります。

 以上のことから、今般の事務処理について健保組合の見解を求めるとともに、いたずらに支給決定を遅延させることのないよう、速やかな支給決定を要請します。

 また、平成3011月請求分までの未入金分について明細を添付しますのであわせてご確認いただき、現在の状況についてお知らせいただきたいところですね。これだけ支給事務が遅延していることに鑑み、誠意あるご対応が頂けないのであれば、当方顧問弁護士より内容証明郵便により通知させていただき、民事調停や訴訟案件とする用意があります。


# by ueda-takayuki | 2019-05-15 13:41

広島市佐伯区役所は訂正印の押印の位置まで指定されるが何らの意味もないことだと考える


広島市佐伯区役所保険年金課から療養費の申請書が返戻されました。しかしながらこの度の返戻の主旨が当方においてよく理解できないことから、詳細なる説明を求めることにしました。

 本件は、当初施術を担当した勤務する施術師の名前で施術証明欄を作成したところ、施術証明欄は施術管理者の氏名で提出しなければならないことから、誤って記載した勤務する施術者の氏名等を施術管理者の印鑑で訂正を行ったところです。

 広島市においてご指摘の点は、勤務する施術者の印鑑を訂正するにあたり、同一の印を少しずらして重ねて押すことをもって訂正となるとのご判断ですが、そもそも施術証明欄は施術管理者の押印があれば事足りることからこのような対応を取ったところです。この事務処理が仮に誤りであるとするならば、本件にかかわらず他の全ての訂正印の訂正についての補正の仕方を改めなければならない事象となってしまいます。広島市ご指摘の事務処理運用が何に基づきご指導されているかについて、その詳細をご教示いただきたくお願いしたいのです。そのご指摘を書面でいただくことにより、当方において理解できた後にはご指導に従うものであることから、現状においてはこのまま再申請させていただきます。


# by ueda-takayuki | 2019-05-15 13:28

広島市佐伯区役所は申請者印での訂正印を求めるが果たして本当に申請者の訂正印が必要なのか


広島市佐伯区役所保険年金課から、申請欄に誤りがあったものを補正・訂正した場合に、施術者印ではなく申請者印で訂正を行うようにとの返戻がありました。

 しかしながら本件は、申請欄に患者本人が署名しましたが、正しくは代理人に療養費の受け取りを委任することから、申請書の最下欄に署名するところを施術者の指導の誤りにより申請欄に記載したものです。このことから、施術者の訂正印を押印したものであります。

 既に受領委任の取扱いとして広く療養費が処理されている柔道整復療養費を例にとりますと、厚生労働省保険局医療課長から発出された「柔道整復師の施術に係る療養費について」の記載要領により、申請書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を二重線で抹消の上、正しい数字等を記載することとされていることから、たとえ申請欄とはいっても患者本人の訂正印は不要とされております。他の保険者においては柔道整復療養費の記載要領の参考例どおり、単に二重線で訂正しただけで訂正印を不要とされる保険者が大多数であります。

 今般の事例は署名する箇所を誤っただけであり、訂正箇所が支給額に影響するところではないことから、何卒このまま支給事務処理を進めていただきたいところですね。

 なお、どうしても申請欄については患者の訂正印がなければ事務処理ができないと言われるのであれば、広島市からの公文書でご指導の旨の書面の交付を求めます。私どもといたしましては、その書面により会員指導をしながら会員の理解を求めていくことになります。

 なぜなら特段患者になんらの落ち度もなく、なんら非もないことについて患者の訂正印を求めるという負荷を患者に負わせることについては、必ずしも患者が近々に来院するとは限らず、もう来院しない患者かもしれません。その場合、郵送または患者宅に施術者が赴いて押印を求めることになりますでしょうか。そこまで考えると、なかなか患者や組合員の了解を得ることが困難であることからも、お手数ですが保険者としての広島市からの公文書での指導を求めることになります。

 


# by ueda-takayuki | 2019-05-15 13:18

長野県後期高齢者医療広域連合国保審査委員会の傷病名確認と廃用確認での返戻は妥当と思えない


長野県後期高齢者医療広域連合長野県国民健康保険診療報酬審査委員会からマッサージ療養費が不備返戻されました。返戻理由は「同意書より、(躯幹・右上肢・左上肢・右下肢・左下肢)に対し、医療上マッサージを必要とする筋麻痺、筋萎縮及び関節拘縮等に至る傷病名のご確認をお願いいたします。廃用等が生じているのであれば、そちらも併せてご記載いただきますようお願いします。」というものです。しかしながら、同意書の症状欄では筋麻痺・筋萎縮の欄に躯幹・右上肢・左上肢・右下肢・左下肢にチェックがされており、患者に筋麻痺・筋萎縮の症状があることは明らかです。そのため、同意医師としてはマッサージ療養費の保険対象であると判断したものです。

 その医師の同意書を用いて療養費支給申請書を提出する施術者はどうすれば良いのでしょうか。これがマッサージ施術の対象になることがよくわからないから、同意書にもう少し付け足しをしてほしいと施術者が同意医師へ頼まなければならないのでしょうか。

 施術者は決められたルールどおりに申請を行っているところであり、保険対象か判断できないのであれば、保険者業務として保険者から医師へ確認する権限があることから、同意書に更なる記載を追加で求めることは保険者業務ではないでしょうか。施術者は同意書の内容について疑義を申し述べることはできないと考えます。

 施術者は審査会が求める内容について施術者の意見書を別途作成することはできますが、同意書の内容に追加の記載を求めることは困難です。過去の請求においても同意書の内容は今回同様の記載になっており、問題なく支給されています。にもかかわらず、なぜ今回請求分だけ判断できないのでしょうか。


# by ueda-takayuki | 2019-05-15 13:06

東京都国保連柔整審査委員会は施術録を確認せよと言うが何をどのように確認してどうすればよいのかが施術者にも当方団体側にも分からない


東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会から「同時負傷が多く見受けられる」という理由で返戻がありました。例えば、「多部位、近接傾向にあり、『腰部+股関節』の同時負傷が多く見受けられます。施術部位数、負傷原因等について、施術録をご確認の上、再提出してください。」というものです。

しかしながら今般の返戻理由では、施術録を確認した結果どうすれば良いのかが不明です。ただ単に「施術録を確認しました。」と記載すれば良いのでしょうか。

施術者は患者の主訴に基づき施術を実施したまでで、その原因については国の取り扱い指示に基づいて、3部位の請求に係るものについてはそれぞれの原因までも明記しているところです。施術者として患者に疼痛の症状が現れている以上、保険適用として施術するのは当たり前のことです。

 返戻とは不備返戻を指すものと当方では理解しています。以前から指摘していますが、東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会からの返戻は明確な不備に対するものではなく、また一定の判断基準の有無も明確にされず、審査委員の感覚に基づいた漠然とした理由であると思われ、当方としては不当な返戻であると抗議します。

 当方からは東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会からの返戻につきまして、再三にわたりパターン化の定義も含め、どのような基準に基づいて判断されているのかの説明を求めてきましたが、一向に具体的な説明もないまま毎回同様の返戻をされていることにつき、納得できないところです。 

 今後も何らの解説・回答もいただけないのであれば、単に審査委員が感覚に基づき感情的に返戻しているに過ぎないものとして、不備返戻とは認められないことを説明しておきます。再度返戻される場合は、何を回答すれば良いのかを明らかにしていただきたいのです。あわせて、東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会による返戻の判断基準と理由を明示してください。


# by ueda-takayuki | 2019-05-13 17:28

秋田県後期高齢者医療広域連合と秋田県国保柔整審査委員会では前回から半月後に来院しても区分誤りとして返戻


秋田県後期高齢者医療広域連合秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会からこの度、「請求区分のあやまりと思います。」との理由により平成311月施術分の柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されました。このことにつき当方にて説明のうえ、再申請することにいたします。

返戻された申請書は、3部位とも平成3113日負傷で平成3114日が初検であります。しかしながら当該患者は平成301213日まで異なる負傷で受療しており、転帰は治癒で施術は一旦終了しておりますが、約半月後に新たな負傷により来院されたことから、施術者としては初検料を算定せず、継続扱いとして申請したものです。
このことから請求区分は「継続」として申請したものであることから、不備な申請ではないと私は考えます。


# by ueda-takayuki | 2019-05-13 17:17

奈良県国保の柔整審査委員会は痛みの緩和のための受療は認めないと返戻


 保険者から「負傷ではない痛みの緩和の為の受療と回答されています。」との理由により返戻された柔整療養費支給申請書について、施術者がそれぞれ患者に確認し、また当初聞き取っていた負傷原因を明記のうえ再申請したところです。

 これに対し、奈良県国民健康保険団体連合会柔道整復師施術療養費審査委員会より「負傷でなく痛みの緩和だと調査による回答をされています。その点について説明下さい」との理由により再度返戻されました。この返戻は、改めて患者へ確認を行われた結果、当初の回答どおり「負傷でなく痛みの緩和」との回答があったということでしょうか。

 改めて確認を行ったが、患者の回答が当初と変わらず、負傷でなく痛みの緩和を目的とした受療であったというのであれば、再返戻は致し方ないものと思われます。しかしながら再度の照会を行ったわけではなく、負傷ではなく痛みの緩和だと患者が回答されたことについて、施術者に説明を求められているのであれば、それは回答をした患者に再確認すべきものと考えます。
 施術者としては、施術にあたって確認した負傷原因を明記し、改めて患者に確認を行ったうえで再申請したものであります。患者が負傷でなく痛みの緩和だと回答したことについて施術者に説明を求められても、対応は困難です。                


# by ueda-takayuki | 2019-05-13 17:06

上田たかゆきオフィシャルブログ


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