殿部挫傷と大腿部挫傷は近接なのかどうかを審査請求で確認することとした


殿部挫傷(上部)と大腿部挫傷(上部)は近接であることから大腿部挫傷(上部)のみを減額査定された結果、自費で会員から残額を請求された患者が納得できないということで、国保の審査請求をしたいとのことである。調査結果で減額となったなら不支給通知書を出さねばならないが、審査会が近接部位で減額査定したことについて、保険者である市役所が一部不支給通知を交付しないままでの審査請求となるから必ずトラブルになることが想定される。上田としては殿部と大腿部の近接関係の基準を明らかにできるチャンスであり、(上部)や(下部)の記載による相違点が整理できると捉え、代理人になり審査請求書を秋田県国民健康保険審査会へ提出した。併せて、秋田県国民健康保険団体連合会の国保柔整療養費審査会へ施術管理者の再審査を申し出ておいた。本件がやはり近接部位であると明確にしていただければそれでいいのであるが、(上部)を(下部)にすれば認められるとか新たな疑義が生じてくるので、審査会としての基準を明らかにしてもらえればそれでいいのである。審査請求にこだわっていないので、同時に秋田県国民健康保険団体連合会の柔道整復審査会あてにも「再審査」を申し出た事案である。


# by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:50

東北厚生局岩手事務所と中部保健所が保険医の指導をめぐってお互いに管轄外を主張し誰も指導してくれない


東北厚生局岩手事務所O氏より医師に対する行政指導は中部保健所が管轄だから東北厚生局岩手事務所ではできないとの連絡があった。何で文書回答できないのかと責めたら「上田さんなら分かるでしょう?」と言われた。地方厚生局は個別の文書回答は行わないのが慣例だ。柔道整復師は医師の同意がなければ骨折や脱臼の部位に継続して施術ができない。あはき師は医師の同意書がなければそもそも療養費の支給申請はできない。施術者をことさらライバル視してまともに連携などできない状況下では、絶対に施術に同意などしないという臨床整形外科医会の医師がいるが、理解を得るのはきわめて困難であるのが通例だ。


# by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:49

京都府国保連の柔道整復審査会より日本語で書けという意味不明な返戻があったので紹介しその不当性について書面をもって抗議する


京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会 からの柔道整復施術療養費の不備返戻にもの申す。返戻理由は「長期理由(1)について日本語で長期理由を記載してください」というものであるが、返戻理由として認められないことから、強く抗議すると共に再申請する。

 左肩関節については長期理由に施術者は明解に疼痛の所在、肩関節の動きや運動痛について触れ、外転時の運動痛を確認する方策として、ペインフルアークサインが100°であることを明記している。これは上肢の検査としてよく使われる、ペインフルアークサインの検査を行った結果を日本語で記載していることから、「日本語で長期理由を記載してください」という返戻理由の意味が全くわからないのだ。ペインフルアークサインは、肩腱板断裂の鑑別のため確認される検査であって、片手を患者の肩峰部前縁に当て、他手で手関節部を持って他動的に肩甲骨の平面上に外転させていくもので、外転60°~120°の間で疼痛が出現し、それ以外の領域では疼痛を全く感じない徴候をペインフルアーク、又は有痛弧徴候というのは常識である。ここでは施術者は100°とさえ明記しており、ここまで丁寧に日本語で説明しているのに、なぜ返戻になるのかの説明を求める。まさかペインフルアークサインという検査名を日本語で書けという意味なのか。あまりにも稚拙な質問であることから、審査員の実名の公表を求める。

 


# by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:42

高石市の医療助成費の指導に疑義があるので反論する


高石市保険福祉部高齢・障がい福祉課あてに鍼灸マッサージ施術療養費に係る医療助成費の申請書を提出したところ、不備として返戻となった。返戻理由は「療養費支給申請書と請求書の金額に相違があるため。」との内容であり、具体的によくわからなかったので当方から電話照会により問い合わせを行ったところ、医療助成費分申請書の施術内容欄の請求額欄に、助成請求金額を明示してもらいたいとの回答でした。

すなわち、当協会のシステム処理上摘要欄に表示される助成請求額を施術内容欄の請求額に記載せよとの返戻であるがこれに対して反論する。

療養費支給申請書の本体の一部負担金が確定したのであれば、その一部負担金の額により受給者負担額及び医療助成費請求金額が決定されるものであることから、医療助成費の算定に必要なこれらの金額を明示して請求してきたところである。

高石市の要求どおりにシステムを変更するとなると、療養費本体と医療助成費分をそれぞれ分けて作成しなければならず、業務量の増となる。このような指摘をするのは高石市のみであり、どの市においても何らの問題もなく受け付け、支給されているところ、なぜ高石市だけ返戻となるのかの説明を求める。

施術内容欄の請求額に揃えて助成請求額を表示しないといけないという高石市独自の会計上の取り決めがあるのであれば、経理担当部局における会計処理上どの部分に明記されているのかの開示を求める。その取り決めを確認させていただいたうえで、当方の対応を改めるかどうかを検討することとした。高石市における会計処理上の特段の規定もなく、ただ担当者レベルでこのような理由により返戻を繰り返すことは認められない。よってこのまま再申請することとした。当方で再申請したにもかかわらず更に返戻を繰り返すのであれば、先ほどの取扱上明記された規定の写しを添付していただかなければ判断できない。また、システム改修に係る費用が発生することもご理解いただきたい。どうしても処理できないというのであれば、当方から役職員を派遣し、担当部局の役職者などの責任ある立場の方との面談を求める。


# by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:40

地方公務員災害補償基金岩手県支部の健保準拠の料金算定に対し補償基金本部に調整依頼した


岩手県盛岡市の会員分の取扱いで、地方公務員災害補償基金岩手県支部に療養費の申請を労災保険の施術料金で提出したところ、「健康保険の料金で申請してほしい」と返戻された。地方公務員災害補償基金岩手県支部では都道府県知事との申し合わせにより健康保険に準拠した料金で施術者にはお願いしているということであった。このことに対して上田が地方公務員災害補償基金本部の企画課に電話連絡し、地方公務員として公務災害になったものを健康保険に準拠することの非合理さについてお話させていただき、本部は了解された。その後、直接本部と岩手県支部との間で話し合いをさせ、結果としては労災料金で対応することとなり問題は解決した。岩手県支部は料金が安いほうがいいので施術者側の理解が得られれば健康保険料金で支払っているとのことであったが、これはおかしいと思う。他の施術者が安易に支払側の言いなりになっている実態があるということが公務災害においても存在するのだと分かったところ。徹底的に文句を言って争う姿勢が大切である。


# by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:39

三菱重工健保組合は患者がレセプト通りの施術を受けたと自筆でコメントを書いても施術録の提出にこだわるという


三菱重工健康保険組合の被保険者の施術を当方会員が対応させていただいた療養費支給申請書にあたっては、過去から何度か返戻を繰り返されている。療養費支給申請書の記載内容の正当性、また、その後に健保組合の求めに応じて作成した当方会員である柔道整復師の症状を主体とする解剖学的所見に基づく説明文書の添付にあたっても、三菱重工健保組合のご理解をいただけず、未だに返戻が繰り返されている。このことは、誠に遺憾なことで、当方としても早急なる打開策を講じて参る所存だ。

 施術者は患者に施術を行うにあたり、患者に対し施術録を提示しながら、過去に提出済みの書面の正当性について説明をし確認を求めたところ、患者がそのとおりであると納得され、確認が終了したことをもって自筆でサインをしていただいたところだ。その書面を添付することにした。

 これ以上、なにに疑義が生じ、なにを確認されたいのかがよくわからず、施術者としては健保組合の対応に苦慮しているところである。このことから、施術者が患者の確認をいただいた書面の添付をもって、三菱重工健保組合の付箋の回答に代えさせていただきたい。支給または不支給という保険給付決定を早急に行っていただくことを強く求める。

 施術者としては、健保組合がなぜ施術録の写しの添付にこだわるのか、また、施術録でなにを確認したいのか具体的に施術録で確認をする事項なり、疑義を抱いておられる内容自体がまったく不明なので、その点を明らかにしていただかなけば個別にその疑問点について回答するのも吝かではないし協力することもできるが、ただ一方的に施術録の添付を求められても納得できないということだ。

 過去から、返戻の付箋の記載中、施術録のコピーの添付を求められていたが、支給申請書に施術録のコピーを添付することはできない。保険者は確かに、必要に応じて施術録の提示を求めることも、また、閲覧できることも承知している。このことから、施術録の提示、閲覧を拒否しているわけではない。施術録は患者にきちんと見ていただいたことからも、作成していることは明らかだ。個人情報の見地や守秘義務、また、施術者の知的財産の保護の見地からも施術録をコピーして対応することなどできない。健保組合が施術者に対し、施術録の提示及び閲覧を求めるのであれば、施術所まで来ていただくことになろう。それが物理的に不可能であるならば、逆に当方役職員が柔道整復師から施術録をお預かりし、健保組合まで持参のうえ内容を確認していただくことはできる。この場合、当方役職員が三菱重工健保組合にお伺いする日時の調整をさせていただくことになる。

 


# by ueda-takayuki | 2019-02-22 10:44

生長会健保組合は失礼にも会員に対し専門医の治療をなぜ患者に勧めないのか理由を聞いているが柔整師だって外傷性負傷の専門家です


生長会健康保険組合からの今般の返戻理由は、施術者に対し極めて失礼な内容であり、施術者団体として強く抗議しておきたい。

 生長会健康保険組合が患者への聞き取り調査でも明らかになっているとおり、負傷原因にはなんらの齟齬・欠陥もない。まったく正当な療養費支給申請である。負傷原因から、柔道整復師は捻挫と挫傷の施術を開始したところであり、負傷日についても健保組合が正に確認をしているところである。

 今回の請求にあたる実日数は、それぞれ7日、9日であり、捻挫や挫傷の施術としては特に問題のない多頻回とはなっていないものだ。柔道整復師は捻挫・打撲の専門家であり、本件の場合、請求時においては3ヶ月以上経過していないではないか。

 また、捻挫や挫傷の専門家である柔道整復師に対し、専門医の診療を指示することを、なにをもって要求しているのか生長会健康保険組合の考え方がよくわからないのだ。柔道整復師が専門医の受診を指示しないことは、柔道整復師の施術対象の範囲内であると判断しているからである。患者さんも、柔道整復師の治療の効果が期待できるからこそ来院し続けるのであって、殊更、医師の治療に切り替える必要性がないのである。いずれにしても、この返戻理由は柔道整復師の施術を完全否定したものであり、強く抗議します。支払えないのであれば、支払えない理由を明らかにしたうえで不支給処分にするべきであり、今後意味のわからないような返戻理由で返戻を繰り返すことはやめてもらいたいのだ。生長会健康保険組合の明解な返戻理由がないことからこのまま再申請だ。


# by ueda-takayuki | 2019-02-18 11:55

平成31年度も新卒者に係る施術管理者の要件の特例が設けられるのは朗報だね

受領委任の取扱いができる施術管理者になるには、現行1年の実務経験と2日間の研修の受講が義務化されている。養成学校を卒業した者はその要件を満たすことが困難であることから、平成30年度においては5月末日までに受領委任を取扱う施術管理者の届出又は申出を行った者は、条件を満たしている施術所において、平成31年3月末日までに1日7時間を7日間相当の実務研修を受けるだけで施術管理者になれるという「特例」が認められている。
本日、平成31年2月13日保発0213第3号厚生労働省保険局長通知により、この要件特例が平成31年度にも認められるということになった。朗報だね。恐らく公益社団法人日本柔道整復師会(日整)は、このような特例を認めることを嫌がっていたのは知っている。もう、特例や救済措置は設けず、原則通りに施術管理者の取扱いを行いたいところであったことと推察するが、また特例が通知された。学校関係者や新卒者として3月に養成学校を卒業される在学生にはいい知らせである。
今後共さらにこの特例を少なくとも専門学校であと1回、大学ならあと2回は設けていただきたい。施術管理者要件が決まった段階ですでに入学していた者は、施術管理者になる要件など知らないで専門学校等の養成施設に入学してきたのだから、その学生さんたちが養成学校を卒業するまでは7日間の実務研修のみで施術管理者になれる必要性があるのだから、今後ともこの特例を設けてもらいたいし、特に公益社団法人全国柔道整復学校協会などの養成施設関係者は特例の継続を声高に要請していくことが大切だ。取り敢えず学校関係者には嬉しい知らせである。

# by ueda-takayuki | 2019-02-13 15:58

阪急阪神健保組合が鍼灸師の継続判断をないがしろにし医師同意書に記載のある発祥年月日のみを尊重して初療年月日の訂正を求める返戻を行ってきた


阪急阪神健康保険組合は鍼灸療養費支給申請書の発病年月日よりも初療年月日がそれ以前の日となっていることから、日付に整合性がないことを理由に、初療年月日を発病年月日以降の実際に初療があった日に訂正を求めるとする返戻であった。阪急阪神健保組合の返戻理由の意味するところは、発病が再発であることから、それ以前に継続して療養費支給申請をしていた当時の初療年月日ではなく、あくまで再発として治療を受けた日以降の初療日を記載しなければならないとの指摘である。たしかに今回請求時に添付した同意書の症状欄の記載によれば、新たに発症したような記載が認められ、併せて今回発行された医師の同意書の症状欄記載によれば、明解に発症した腰痛の日時が特定されている記載が認められる。このことから、平成303月分までの症状としての腰痛が治癒し、新たに同じ腰痛症が別疾病として発症したという考えから、不備返戻になったものと認識することができる。

 しかしながら、正確な施術者の判断によれば、平成303月分以前と同様に平成304月分以降の申請にあたっても、腰痛症の症状は治癒することなく継続しているものである。施術者が摘要欄に記載したとおり、腰痛症の症状は継続しており、特段治癒したことはなく、継続していることが実態なのだ。

 ただ、平成30323日にたまたま急激な腰痛が顕著に現れたことから、それを殊更意識した保険医が同意書のなかに、あたかも323日に発症したと明記されたことから、施術者側の考えと健保組合との考えに齟齬が生じ、結果として返戻になったものと思われる。

 医師が診断の上、特に症状悪化が顕著な日付である平成30323日を発症日として特定されたような記載になっていることを、施術者側において医師に訂正を求めることは困難である。

 これらのことから、初療年月日は、あくまで腰痛症の施術の初検日である平成29414日が初療年月日であることに変わりはないのだ。

 本件については、平成304月分のみならず、4月分から既に9月分までがすべからく返戻処理となっており、支払がなされておらず滞っているのだ。あくまで腰痛症としては医師の同意書に記載された発病年月日及び、症状に関わらず、平成294月の初療以降、継続して治療をしている実態にあるから治癒していない。よって再発ではなく施術は継続しているのだ。

 この説明でも阪急阪神健保組合がご理解いただけず、あくまで平成30323日に新たに発症したとこだわるのであれば、今後も支給されないことは明らかとなってしまう。

 療養費とは、その支給決定にあたり、保険者の裁量で決定されることに鑑み、初療年月日をあくまで再発とみなした日付(本件の場合、平成30323日)以降に訂正しなければ支払を拒否するということであれば、最終的には指導に従わざるを得ないが、正しいのはあくまで、初療年月日は平成29414日であるということを強く主張しておきたいのだ。

以上のことから、このまま再申請することとした。阪急阪神健保組合の主張によれば再発ということになるので、厚生労働省保険局医療課長より通知された、はり、きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項別添1 4章 初検料の規定により初検料の算定を行うことになるが、その適否についても書面をもって明らかにしてもらいたい。


# by ueda-takayuki | 2019-02-13 11:09

ちょっと書かないでいると上田は死んだとなる

忙しさにかまけてブログへの書き込みをサボっていると、「上田さんが死んだ」との噂が流れてしまう。60歳を越えた還暦者だから、たしかにいつ亡くなっても特段不思議ではないだろうが、だからと言って勝手に死んだと言わないでもらいたい。私は至って元気で仕事に取り組んでいるのだから。ただ、私の取組みに水をさしたり、裏から妨害したりするこの業界は何なのだろうと思う。行政や保険者とは対峙するが彼らは卑怯な手を使うことはない。やはり業界内部の「身内」が厄介であると思うのである。
# by ueda-takayuki | 2019-02-07 11:50

上田たかゆきオフィシャルブログ


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