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リーガロイヤル広島に於いて中国・四国支部会が盛況のうちに終了したことを嬉しく思う


K所長や広島事務所の皆さんのおかげで中国・四国合同支部会が盛り上がり、無事終了した。懇親会で二人の先生から外部委託点検業者のオークス社と、あと、プレス工業健保組合の対応について具体的な相談を受けたが、これらは大阪本部の入金部でも困っている案件と同様なので、大阪の上田が一括して対応致する。今までどの支部会でも会員さんは私には何でも言いやすいようで、岸野理事長が新たな事業として外国人を使って介護保険分野に参入することを話すと、「何が外国人だ。もっと柔整と鍼灸のことを専念してやってほしい」と否定されることが多かったが、今回の中国・四国支部会では3人の会員から「柔整師はそのような取組みをしないと介護保険を取扱わないので是非やってほしい」とか「療養費の請求が厳しくなってきているので、新規の取組みは必要だと思う」などの外国人を使う事業に賛成である旨の声をいただいた。保険者の行う患者調査の内容に関するご質問が多かったので、懇切丁寧に説明しておいた。何らかの参考にしていただければ有難い。


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:52

殿部挫傷と大腿部挫傷は近接なのかどうかを審査請求で確認することとした


殿部挫傷(上部)と大腿部挫傷(上部)は近接であることから大腿部挫傷(上部)のみを減額査定された結果、自費で会員から残額を請求された患者が納得できないということで、国保の審査請求をしたいとのことである。調査結果で減額となったなら不支給通知書を出さねばならないが、審査会が近接部位で減額査定したことについて、保険者である市役所が一部不支給通知を交付しないままでの審査請求となるから必ずトラブルになることが想定される。上田としては殿部と大腿部の近接関係の基準を明らかにできるチャンスであり、(上部)や(下部)の記載による相違点が整理できると捉え、代理人になり審査請求書を秋田県国民健康保険審査会へ提出した。併せて、秋田県国民健康保険団体連合会の国保柔整療養費審査会へ施術管理者の再審査を申し出ておいた。本件がやはり近接部位であると明確にしていただければそれでいいのであるが、(上部)を(下部)にすれば認められるとか新たな疑義が生じてくるので、審査会としての基準を明らかにしてもらえればそれでいいのである。審査請求にこだわっていないので、同時に秋田県国民健康保険団体連合会の柔道整復審査会あてにも「再審査」を申し出た事案である。


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:50

東北厚生局岩手事務所と中部保健所が保険医の指導をめぐってお互いに管轄外を主張し誰も指導してくれない


東北厚生局岩手事務所O氏より医師に対する行政指導は中部保健所が管轄だから東北厚生局岩手事務所ではできないとの連絡があった。何で文書回答できないのかと責めたら「上田さんなら分かるでしょう?」と言われた。地方厚生局は個別の文書回答は行わないのが慣例だ。柔道整復師は医師の同意がなければ骨折や脱臼の部位に継続して施術ができない。あはき師は医師の同意書がなければそもそも療養費の支給申請はできない。施術者をことさらライバル視してまともに連携などできない状況下では、絶対に施術に同意などしないという臨床整形外科医会の医師がいるが、理解を得るのはきわめて困難であるのが通例だ。


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:49

京都府国保連の柔道整復審査会より日本語で書けという意味不明な返戻があったので紹介しその不当性について書面をもって抗議する


京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会 からの柔道整復施術療養費の不備返戻にもの申す。返戻理由は「長期理由(1)について日本語で長期理由を記載してください」というものであるが、返戻理由として認められないことから、強く抗議すると共に再申請する。

 左肩関節については長期理由に施術者は明解に疼痛の所在、肩関節の動きや運動痛について触れ、外転時の運動痛を確認する方策として、ペインフルアークサインが100°であることを明記している。これは上肢の検査としてよく使われる、ペインフルアークサインの検査を行った結果を日本語で記載していることから、「日本語で長期理由を記載してください」という返戻理由の意味が全くわからないのだ。ペインフルアークサインは、肩腱板断裂の鑑別のため確認される検査であって、片手を患者の肩峰部前縁に当て、他手で手関節部を持って他動的に肩甲骨の平面上に外転させていくもので、外転60°~120°の間で疼痛が出現し、それ以外の領域では疼痛を全く感じない徴候をペインフルアーク、又は有痛弧徴候というのは常識である。ここでは施術者は100°とさえ明記しており、ここまで丁寧に日本語で説明しているのに、なぜ返戻になるのかの説明を求める。まさかペインフルアークサインという検査名を日本語で書けという意味なのか。あまりにも稚拙な質問であることから、審査員の実名の公表を求める。

 


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:42

高石市の医療助成費の指導に疑義があるので反論する


高石市保険福祉部高齢・障がい福祉課あてに鍼灸マッサージ施術療養費に係る医療助成費の申請書を提出したところ、不備として返戻となった。返戻理由は「療養費支給申請書と請求書の金額に相違があるため。」との内容であり、具体的によくわからなかったので当方から電話照会により問い合わせを行ったところ、医療助成費分申請書の施術内容欄の請求額欄に、助成請求金額を明示してもらいたいとの回答でした。

すなわち、当協会のシステム処理上摘要欄に表示される助成請求額を施術内容欄の請求額に記載せよとの返戻であるがこれに対して反論する。

療養費支給申請書の本体の一部負担金が確定したのであれば、その一部負担金の額により受給者負担額及び医療助成費請求金額が決定されるものであることから、医療助成費の算定に必要なこれらの金額を明示して請求してきたところである。

高石市の要求どおりにシステムを変更するとなると、療養費本体と医療助成費分をそれぞれ分けて作成しなければならず、業務量の増となる。このような指摘をするのは高石市のみであり、どの市においても何らの問題もなく受け付け、支給されているところ、なぜ高石市だけ返戻となるのかの説明を求める。

施術内容欄の請求額に揃えて助成請求額を表示しないといけないという高石市独自の会計上の取り決めがあるのであれば、経理担当部局における会計処理上どの部分に明記されているのかの開示を求める。その取り決めを確認させていただいたうえで、当方の対応を改めるかどうかを検討することとした。高石市における会計処理上の特段の規定もなく、ただ担当者レベルでこのような理由により返戻を繰り返すことは認められない。よってこのまま再申請することとした。当方で再申請したにもかかわらず更に返戻を繰り返すのであれば、先ほどの取扱上明記された規定の写しを添付していただかなければ判断できない。また、システム改修に係る費用が発生することもご理解いただきたい。どうしても処理できないというのであれば、当方から役職員を派遣し、担当部局の役職者などの責任ある立場の方との面談を求める。


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:40

地方公務員災害補償基金岩手県支部の健保準拠の料金算定に対し補償基金本部に調整依頼した


岩手県盛岡市の会員分の取扱いで、地方公務員災害補償基金岩手県支部に療養費の申請を労災保険の施術料金で提出したところ、「健康保険の料金で申請してほしい」と返戻された。地方公務員災害補償基金岩手県支部では都道府県知事との申し合わせにより健康保険に準拠した料金で施術者にはお願いしているということであった。このことに対して上田が地方公務員災害補償基金本部の企画課に電話連絡し、地方公務員として公務災害になったものを健康保険に準拠することの非合理さについてお話させていただき、本部は了解された。その後、直接本部と岩手県支部との間で話し合いをさせ、結果としては労災料金で対応することとなり問題は解決した。岩手県支部は料金が安いほうがいいので施術者側の理解が得られれば健康保険料金で支払っているとのことであったが、これはおかしいと思う。他の施術者が安易に支払側の言いなりになっている実態があるということが公務災害においても存在するのだと分かったところ。徹底的に文句を言って争う姿勢が大切である。


by ueda-takayuki | 2019-03-19 13:39

上田たかゆきオフィシャルブログ


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