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セキスイ健保の不支給処分は審査請求により一部分支払わせることになった


平成301122日にセキスイ健保組合の柔整療養費不支給処分の取消しを求めた審査請求の決定があり、当方の主張の一部が認められて一部不支給処分が取り消された。湿布薬が療養の給付として処方され薬剤として支給されていたので、その部分については「医科との併給」だから不支給が妥当なので全部を取り消すことにはならなかったのだ。それは納得できる。医科との併給の実態があればその部分は取消されない。請求人も会員も喜んでいるのだから、一部とはいえ審査請求してあげてよかったということだ。複数の療養費支給申請において、医科の療養の給付が行われていた場合に、医師の診察を受けた傷病名に対する療養費が支給されないのだが、医師がまったく診断も治療も投薬もしていない部分の柔整療養費の負傷に当たっては、審査請求をして一部支給させることができる。この場合、保険者が「医療機関で受診しているのだから不調な点は申し述べているハズ」との理由をもって療養の給付が一部行われていなくとも医師は柔整師の施術部位に係る治療の要否の認識を持つとの主張は、不支給処分の適否を判断する担当の社会保険審査官の決定書により「重ねて治療を受ける必要性は乏しく、医師に対して症状を訴えないこと自体不思議ではない」との判断により、捻挫の所見はなかったとする

医師の回答を判断の基礎に採用することはできないと明確に述べている。これは今後の原処分の全部不支給を改めさせ、一部分を限定解除して不支給処分を取消させる論拠になるのだ。


by ueda-takayuki | 2018-11-28 15:57

京滋福支部会と九州沖縄支部会に出席して思ったことは療養費で食べていくのは大変だということだ


京滋福支部会と九州・沖縄支部会に出席して会員からの相談をいくつか受けた。やはり療養費だけでは苦しいので自費取扱いの話が多かったのが印象的だった。当日に講師で話をしてくれた整形外科医も、慢性疼痛患者が今後激増する中でそのすべてを医師が担うのは困難であって、皆さんの出番であるとのお話もあり、今後は自費メニューとしての運動器疾患の中での慢性疼痛の患者を理学療法士、正規のマッサージ師、無資格マッサージ師との競合の中でどのように獲得できるかがポイントとなるのが明快になったところである。柔道整復師の養成施設である大学及び専門学校のカリキュラムに超音波画像検査装置に係る授業を取り入れてもらい、柔道整復師にエコー検査をお認めいただきたい。また私もそのように取組んでいく。慢性疼痛は療養費の支給対象外であるが、柔道整復師が対応するのがよろしい。運動器の慢性疼痛の患者は今後爆発的に増加するのである。


by ueda-takayuki | 2018-11-28 11:23

あはき療養費の施術管理者は柔整療養費の施術管理者のコピーであって低レベルなものになりそうだね

あはき療養費の施術管理者は柔整療養費の施術管理者のコピーであって低レベルなものになりそうだ。将来的にはあはき療養費の施術管理者にも柔整の施術管理者同様、実務経験や研修の受講が義務化されるだろう。私が反対してもそうなるのは柔整で公益社団法人日本柔道整復師会が希望していたように、あはきでは公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会が強く希望するからだ。地方厚生局において指導監査がなされるのだから、それ以上に施術者に負担をかける必要性がないのに、柔整療養費に追いつけ追い越せと考えているのであろう。私には理解できない。柔整のコピーだから研修は公益財団のみとし、結果的には公益財団法人東洋療法研修試験財団が独占して研修業務を実施することとなり、私ども全柔協などの施術者団体には担当させないとなるだろう。


by ueda-takayuki | 2018-11-28 11:12

これからは慢性疼痛それも運動器限定の慢性疼痛対応が柔整師のメインの仕事であり収入源

将来にわたって運動器に限局した疼痛疾患の患者対応が激増するが、
その対応は柔整師、理学療法士、作業療法士、あん摩マッサージ師、
無資格マッサージがその任にあたるが、柔整師は運動器にあらわれ
ている慢性的な疼痛に対する施術の患者をいち早く手がけるための
対策が望まれる。療養費と自費メニューは車の両輪である。


by ueda-takayuki | 2018-11-27 14:49

人材派遣健保と日生協健保組合が解散して協会けんぽに移行するのはたいへんな大事業だ!


全国健康保険協会すなわち協会けんぽは累積黒字で内部留保が溜まっている。今後健保組合が300以上どんどん解散してくるので、あっという間に財政困難に陥るだろう。現在の難題は来年41日付けで解散する人材派遣健保(50万人)と日生協(164千人)計66万人の受入れだ。それでなくとも41日付けの資格取得・資格喪失の大量事務が協会けんぽの事務作業には生じるのだ。そのうえ、これら大手の健保組合の解散に伴う協会けんぽという受入れ側での資格取得等の管理事務が膨大に発生する。被保険者証の交付は遅延できないのに、財務省は協会けんぽの職員増員を認めない。人を増やせない中でどうやるのか苦しいところであろう。私がまだ若いころに、全国健康保険協会千葉支部(協会けんぽ千葉)の前身である千葉県内の社会保険事務所で政府管掌健康保険事務を行っていたことを懐かしく思う。当時から療養費を手掛けていたので、すでに柔整・あはきの療養費との付き合いも40年を超えているのだ。


by ueda-takayuki | 2018-11-27 14:15

施術管理者問題:何でもかんでも柔整のマネしてどうする 年間100億円規模で縮小している柔整療養費に“追いつけ追い越せ”か?


将来的にはあはき療養費の施術管理者にも柔整の施術管理者同様、実務経験や研修の受講が義務化される。反対してもそうなるのは柔整で日整が希望していたように、あはきでは全鍼師会が強く希望するからだ。地方厚生局において指導監査がなされるのだから、それ以上に施術者に負担をかける必要性がないのに、柔整療養費に追いつけ追い越せと考えているのであろう。私には理解できない。あはきの受領委任払いは柔整療養費のコピーだから研修実施者は公益財団のみとし、結果的には公益財団法人東洋療法研修試験財団が独占して研修業務を実施することとなる。全柔協などの施術者団体には担当させないのだ。柔整療養費が大変な状況に追い込まれ、療養費の取扱いを止めたり廃業したりしているにもかかわらず、柔整を手本にしてどうするのか。


by ueda-takayuki | 2018-11-16 17:26

オーバーユースは慢性疾患ではなく、スポーツ傷害も慢性疾患ではないから療養費の支給対象である


反復継続使い過ぎオーバーユースの負傷原因で不支給処分になった事案を審査請求で勝ちとり、そのことを宣伝することで保険者がオーバーユースを認めないことに反論したい。厚労省保険局医療課発出の事務連絡では急性・亜急性を削除しても療養費の支給対象は変わらないとなっているのに、認めない健保組合が激増だ。すべての原因は「外傷性の定義」が「捻挫の定義」に通知上なっているからだ。どうして捻挫の定義が外傷性の定義として通知されたのかの解説を鍼灸柔整新聞の1面コラム記事に書いておいた。課長通知で示された記載は二重三重の誤りをもって発出されているが、誰も誤りに気付かないのか。医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書での捻挫・打撲の定義を誤って(又は意図的に)質問主意書の政府答弁に使い、それを切り張りして課長通知に載せたからだ。誰が考えたって外傷性の定義ではなく捻挫の定義だろう。バカではないのか。


by ueda-takayuki | 2018-11-16 17:16

私の審査請求代理人にクレームをつける健保組合が出始めた


健保組合が療養費を不支給処分にしたことに対し、被保険者や世帯主が納得できないと私に相談がある。保険者の処分を取り消してもらいたいので審査請求の代理人になってほしいと言われるので引き受けている審査請求だ。一人で大量に対応していたら「おかしい」と保険者からいわれたので、私の秘書業務を担当してくれているK2人体制の代理人となったら、今度は「業として行っているから弁護士法・社会保険労務士法だ!」と言われる。依頼人が不特定多数ではないし、そもそも反復継続してやる気はないから業としてやっていないと説明した。さらには請求人が代理人選任時に一度も会っていないし話をしたこともないとすればこれまた「おかしい」といわれている。たしかに代理人に一度も面談していないのはダメであるのは以前弁護士から教えてもらったような気がするので、最低一回は面談を心がけるとか、電話で内容を十分確認するなどして保険者から苦情が出ないようにしなければダメかなと思うのだ。保険者は、そんな代理人の選任の適否を論じるのではなく、不支給処分が真に妥当であったことをもっと主張すべきであって、上田が代理人として適任かどうかなどに苦情を言っている暇はないはずだ。きわめて滑稽である。そんなに言うのなら施術を担当した柔整師、鍼灸師を審査請求代理人にすればよいだけだ。


by ueda-takayuki | 2018-11-16 17:05

京都府国保連合会国保柔整審査委員は背側骨間筋を知らないようだがそんな者が審査委員をしていいのか!


京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からのこの度の返戻理由は、「(1)長期理由、部位不一致です。」と記載されたうえ、7.の不備に丸がつけられていた。しかし、施術者は(1)の負傷名に対し、きわめて妥当適切な長期理由を記載していることから、返戻理由は誤りであるので、このまま再申請することにした。

 施術者は患者の、右中手指節関節の背側骨間筋部の筋緊張に着目し、第2指である示指外転制限などについて明記していることから、長期理由から考えて負傷名と長期理由の整合性はきちんととれている。なんで部位が不一致と返戻するのか分からない。もちろん背側骨間筋は第24指MP関節の外転、屈曲、第3指MP関節の橈屈、尺屈、第234指PIP関節、DIP関節の伸展を行うものであり、本件は示指(第2指)である事から全く問題はない。施術者は、掌側か背側かを明らかにした上で、筋緊張が背側にある事を申し述べたものである。以上のことから返戻理由が不当であるのでこのまま再申請だ。ちなみに、これを返戻した審査委員は、まさか「背側」を手の掌側、背側の議論ではなく、背中の部位と勘違いしている事を疑うのだが、まさかそんなバカではあるまい。なぜ本件が不備になるのか、どうして長期施術継続理由の部位と負傷名の部位とが不一致なのか。何を言っているのか?このことに関しては明快な回答を求めるよ。


by ueda-takayuki | 2018-11-12 17:08

鍼灸施術に関して医師の同意書交付拒否、診断書交付拒否、そもそも診察も拒否する整形外科医に対し行政を引き込んで対峙する必要がある


私が理事長を務めている東京鍼灸マッサージ協同組合の組合員からの相談で、はり・きゅう施術に係る医師の同意書交付について、当方に所属する鍼灸師の組合員より、近隣の整形外科医院における鍼灸施術療養費申請に係る医師同意について疑義情報が寄せられた。その整形外科医は患者又は患者の家族から鍼灸の施術を受療するため医師の同意を求められたところ、ただ一方的に明快な理由を何らも示さず、

  1. 鍼灸施術に関しては同意書交付を拒否する

  2. 同じく診断書発行も拒否する

  3. 鍼灸施術を受けたいと希望する患者にあたっては、診察も扱わない

    等々の発言により、ことごとく患者等の同意書交付・診断書発行の要請やお願いにも耳を傾けないばかりか、その診察でさえ一方的に拒否している実態にあるのだ。組合員は不当にも鍼灸師の施術を受けることに対する医師の同意書等の交付を拒否された事実について、患者の証言を得て、少なくとも十名程度の同意書交付の拒否、診断書発行の拒否、また、これらに係る診察自体の拒否の情報提供を得ている。

    鍼灸施術に同意書の交付等をしないと整形外科医が主張される意図は明確になっていないが、おそらくは鍼灸師に対するきわめて不当・失当な偏見によるものと推察される。よって、鍼灸施術に関しこれに同意書の交付等をしないと医師が主張されるのはどういうことなのかを問い質す必要がある。上田としては、組合員である施術者たる鍼灸師の立場と治療方策を守るため、また、患者の保護の見地からは、患者が安心して鍼灸師の施術を受療できるようにするため、鍼灸療養費に係る医師の同意書交付拒否等の主旨についての説明を求めることとした。

    あん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律第5条で規定される施術の制限により、鍼灸師は医師の同意を得た場合の外、脱臼又は骨折の患部に施術をしてはならない。しかしながら、過去からの沿革により、厚生労働省保険局医療課長通知で示された6疾病(リウマチ・神経痛・五十肩・頸腕症候群・腰痛症・頸椎捻挫後遺症)については医師から診断に基づいた同意書が交付されると療養費として保険適用され、さらに、6疾病を問わず慢性病であって疼痛を主症とする類症疾患について診断書が提出された場合は、記載内容等から保険者が支給要件を個別に判断し保険適用しているところだ。

    平成30年6月20日付け厚生労働省保険局医療課長通知により、今般、療養費支給申請にあたっての医師の同意書、診断書の取扱いが大幅に改められ、同意書・診断書の様式が従来までの参考様式ではなく、様式自体が明確に定められたところ。また、医師が同意書を交付するにあたって、施術者が行う施術の内容・頻度、患者の状態・経過等を明確にし、医師が再同意を判断し易くするための環境整備として、新たに施術報告書の交付を施術者に求めることも適正化方策として本年10月より実施されているではないか。

    施術報告書の目的はどのようなものかについて、国は課長通知が適宜適切に運用されるように平成30年10月1日付で疑義解釈資料を事務連絡によって発出している。発出は厚生労働省保険局医療課で新しい同意書、診断書の様式や保険医の取組むべき留意点、施術者が交付する施術報告書のことなど鍼灸関係で55事項、マッサージ関係で66事項につき、38ページにわたって疑義解釈のQAを作成し、医師の同意書等の適正かつ円滑な対応方策を明らかにしているのである。

    厚生労働省ホームページ

    https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/181001-01.pdf

    これによれば、「施術が支給対象に当たるかどうかを保険者が判断するため、医師の同意・再同意は重要である。そのため、医師は、再同意に当たり、施術者の作成した施術報告書により施術の内容や患者の状態等を確認するとともに直近の診察に基づき再同意する。また、医師は、施術に当たって注意すべき事項等があれば同意書の『注意事項等』欄に記載し施術者に連絡する。このように、医師と施術者が文書によるコミュニケーションを図り、連携を緊密にすることにより患者に必要な施術が行われる仕組みの一環として、施術報告書の取扱いを導入したところである。」と明記している。

     社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の議論を踏まえて、厚生労働省保険局が公益社団法人日本医師会や公益社団法人日本鍼灸師会及び全日本鍼灸マッサージ師会並びに公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会をはじめとする関係各位との調整のもとに決められたルールを完全に無視して、そもそも、鍼灸施術に同意書を交付しないし、診断書も発行しない、併せてそれを期待する患者の診察自体を拒否する整形外科医の鍼灸施術に対する姿勢は甚だ問題がある。

     もとより、鍼灸の施術を受けたい患者であれば診察自体を断る整形外科医の患者に対する対応は医師法第19条1項の応召義務違反であることが明らかだ。また、応召義務を履行して診察した以上は、2項の診断書交付義務も負うことになるのだ。

     医師の応召義務や診断書の交付義務を持ち出すまでもなく、厚生労働省が大臣の諮問機関の議論を尊重して通知や事務連絡等でルール化した同意書交付の適正化方策を無視してこれに従わない理由についての説明を求めることとして、今、文章を書いている。

    厚生労働省保険局医療課長通知等を無視してこれに従わないのであれば、当然のことながら指導担当部局から整形外科医に対し行政指導を行っていただく必要があることから、本件事案につき、公益社団法人東京都医師会長、関東信越厚生局、管轄保健所長あてに本件の対応を依頼しなければならない。

     当方は患者のために尽力する施術者について組織を挙げて支えている。明快な理由もないまま、鍼灸施術に対する医師の同意を与えない整形外科医の姿勢は問題があると思う。当方の組合員の技能を一切確認もしないまま一方的に信頼・信用しないというのは如何なものか。ここに書面による明確な回答を求めていくこととした。

    当方に対し、本書が到達したにもかかわらず何らのご回答もいただけない場合には、遺憾ながら、正当な理由のない鍼灸施術療養費にかかる受療抑制の実行と判断するしかない。

    このことについて、この整形外科医の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたい。この前は柔道整復師の骨折施術でも同様なことが起こっている。相手の整形外科医は日本臨床整形外科学会、地方の都道府県臨床整形外科医会の会員の整形外科医であり、鍼灸師の鍼灸施術に拒否感を持つ者が多いのは事実である。


by ueda-takayuki | 2018-11-08 16:29

上田たかゆきオフィシャルブログ


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