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岩手県の会員が近隣の整形外科医から不当な扱いを受けていることに対し協会として上田が徹底的に医師の姿勢を質すことにした


全柔協本部への照会事項として、骨折に係る医師の同意事案について北海道・東北支部に所属する会員より、近隣に所在のある整形外科医院の医師が骨折患者に対する医師同意を拒否している実態について疑義情報が寄せられた。

この医師は患者又は患者の家族から柔道整復師の施術を受療するため医師の同意を求められたところ、ただ一方的に明快な理由を何らも示さず、

  1. 接骨院は捻挫を治すところ

  2. 整骨院では骨折は治せない

  3. 整骨院では骨折・脱臼を治療してはいけない

  4. 整骨院は筋肉のケガ以外は治療してはいけない施設

    等々の発言により、ことごとく患者等の同意の要請やお願いにも耳を傾けないばかりか、一方的に同意拒否している実態にあるのだ。

    骨折治療に関し柔道整復師に同意をしないと当該医師が主張される主張の意図は明確になっていないのだが、おそらくは柔道整復師に対するきわめて不当・失当な偏見によるものと推察される。

    柔道整復師法第17条で規定される施術の制限により、柔道整復師は応急手当を除いては医師の同意を得た場合のほか、脱臼又は骨折の患部に施術をしてはならない。しかしながら、医師の同意を得たならば骨折の患者に施術をすることは特段の問題もなく、国である厚生労働省保険局医療課長通知(平成30年5月24日付保医発05241号)により、継続した後療施術を柔道整復師が行えるように行政通知までもが発出されているのを知らないのか。

    これによれば、骨折に係る柔道整復師の応急施術を受けた患者について、保険医療機関での診察が必要と認められる場合において、患者が柔道整復師の紹介に基づき実際に保険医療機関に受診した場合に、柔道整復師は施術情報提供料を算定できる。

    また、医師への紹介に当たっては、柔道整復師は事前に照会先の保険医療機関と調整の上、施術情報提供紹介書を作成し、患者又は紹介先の保険医療機関に交付しなければならないものだ。この場合、保険医療機関と電話等で予め連絡の上で紹介し、受診についても確認する等連絡を密にするとともに、紹介する保険医療機関の選定に際しては患者の利便性等も考慮することになっているではないか。紹介先の保険医療機関については、骨折等の診療に適切と認められる診療科(例えば整形外科等)を標榜する保険医療機関とすることや、他にも紹介先の保険医療機関と整骨院との連携を図るための各事項が明記されているのだ。

    医師へ紹介した患者が医科での療養の給付を受け、その後の後療の施術を柔道整復師が行うにあたり、患者又は柔道整復師が医師から同意を得て施術を行うことになるのだが、当該医師は明確な理由もないまま、施術情報提供紹介書を発行している場合も、患者自身が骨折等を疑い受診している場合も、共に柔道整復師による施術の同意を拒否している。

     そもそも、柔道整復師による脱臼又は骨折の患部への施術に係る医師の同意については、療養費関係以外でも昭和31年7月11日付医発第627号厚生省医務・保険局長連名通知「柔道整復師の施術について」により、都道府県知事は地方医師会等との申し合わせ等により、医師が柔道整復師から、脱臼又は骨折の患部に施術するにつき同意を求められた場合、故なくこれを拒否することの無いよう指導することとされているのだ。この医師に同意を求める者は患者本人でも施術を行う柔道整復師でもどちらでもよろしいのである。

     厚生省(当時)発出の局長通知や厚生労働省保険局医療課長通知を無視して当該医師がこれに従わないことから、当然のことながら指導担当部局である岩手県担当管轄の保健所から当該医師に対し行政指導を行っていただく必要がある。本件事案につき早急なるご指導を求めるものである。

     当方は患者のために尽力する施術者を、組織を挙げて支えている。明快な理由もないまま、骨折施術に対する医師の同意を与えない当該医師の姿勢は問題がある。当方の組合員が有する骨折に関する施術技能を一切確認もしないまま一方的に信頼・信用しないというのは如何なものか。当該医師の対応はまことに遺憾ながら、正当な理由のない柔道整復施術療養費にかかる受療抑制の実行と判断せざるを得ないのだ。
     当該医師の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたい。そして、一般社団法人岩手県医師会長・岩手県保健福祉部医療政策室長・岩手県の管轄担当の保健所長とも連携して、当該医師の医師同意拒否に関する問題解決の方策を検証することとした。必要に応じて、この上田孝之が大阪より赴く用意もある。


by ueda-takayuki | 2018-10-29 16:36

東糧健保組合が鍼灸療養費を4つのポイントをもって不支給にしたがそのすべてを論破して審査請求する


審査請求が立て込んでいる。私は審査請求を業として行ってはいない。反復継続して行う気はないし、会員のみの相談に乗っているだけだから「不特定多数」でもない。弁護士に依頼すれば1事件3万円5万円程度の仕事だが、私は金もいただかずやっている。業としてではなく、私のプライドにおいて誤っている保険者の不支給処分を糾しているだけだ。

鍼灸の医科との併用で協会けんぽ大阪から不支給になっている事件は、投薬が確認できているので審査請求は認められないが、組合員と被保険者がどうしても審査請求をしたいということであるからお手伝いをさせていただいた。棄却されても会員が患者さんから自費でもらいやすくなるので代理人としてお受けしたのだ。

また、横浜医療専門学校附属接骨鍼灸院の事件は、①医師による適当な治療手段のないものの考え方、②「主治医」と「主治の医師」との違い、③患者の希望による同意書交付、④医療先行の4点すべてを論破することにより、こちらは当然私が勝てると思う。

 ほかにもこれから審査請求が大量に出てきそうだ。すでに3事件分審査請求書を提出したところである。他団体からも依頼はあるものの、そちらはすべてお断りしている。繰り返すが、私は審査請求を「業」として行ってはいないからだ。


by ueda-takayuki | 2018-10-29 12:04

京都銀行健保組合の患者照会は威圧的で多部位でも多頻回でも長期でもないにもかかわらず手書きによる注意書き付の患者調査を止めない

 京都銀行健康保険組合が行っている柔道整復施術療養費に係る患者照会について、どう考えてもやり過ぎであって、嫌がらせ以外の何ものでもないことから、強く抗議する。

京都銀行健保組合が行っている患者照会の書面については、こと細かに手書きで注意書き等が加えられているなど威圧的であり、受診抑制に繋がることを過去にも照会したところである。

 柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査については、その実施が平成24312日付の厚生労働省保険局担当4課長による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知している。

 あわせて、平成30524日付 厚生労働省保険局担当4課による「柔整療養費の被保険者等への照会について」では、被保険者等への照会において不適切な実施例がある実態をもって、被保険者等への照会が適切に行われるよう事務連絡が発出されたものである。

 この事務連絡では、患者照会を行うにあたっての様々な留意事項が記載されており、照会の目的としては「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向があるなどの施術について、実際に施術を受けているかや外傷によるものかを確認するためのものである。」とし、「被保険者等への照会については、本来の目的である不正の疑いのある施術等についての被保険者等への確認のために実施するものとし、受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい。」とされているではないか。

 その対象の選定においては、「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、又はいわゆる部位転がし(同一施術所における同一患者の負傷と治癒等を繰り返す)といった照会が必要な施術について照会することとされたい。」とされているのを読んでいないのだろうか。

 今般当方に寄せられた情報提供では、相変わらず手書きによる注意書きや色付けをされた用紙を使用されていること、また対象の患者にあっては負傷部位は2部位で実日数は5日間程度であり、長期継続患者ではなく、不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は全く見受けられなかったところである。にもかかわらず、詳細な患者照会が行われていることは、受診の抑制を目的とした不適切な照会であると断言せざるを得ない。京都銀行健保組合では、平成30524日付の厚生労働省保険局の担当4課による事務連絡を確認されているのであろうか。きわめて勉強不足である。


by ueda-takayuki | 2018-10-26 13:31

服装健康保険組合・大阪府電気工事健康保険組合・人材派遣健康保険組合が実施する患者照会は何故実施されるのかの詳細な説明を求めたい

服装健康保険組合・大阪府電気工事健康保険組合・人材派遣健康保険組合が実施する患者照会は何故実施されるのかの詳細な説明を求めたい

健保組合は保険局4課事務連絡を無視して多部位・多頻回・長期請求でないにもかかわらず何でもかんでも患者照会する目的は、受診抑制による療養費削減策なのである。

服装健康保険組合・大阪府電気工事健康保険組合そして人材派遣健康保険組合がそれぞれ同じスタンスで返戻をしてくることに抗議しておく。これらの3つの健保組合が行っている患者照会において疑義があることから書面をもって疑義照会を発出し、回答を求める。

 柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査にいては、その実施が平成24312日付の厚生労働省保険局4課長による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知している。

 あわせて、平成30524日付 厚生労働省保険局4課による「柔整療養費の被保険者等への照会について」では、被保険者等への照会において不適切な実施例がある実態をもって、被保険者等への照会が適切に行われるよう事務連絡が発出されたものである。

 この事務連絡では、患者照会を行うにあたっての様々な留意事項が記載されており、照会の目的としては「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向があるなどの施術について、実際に施術を受けているかや外傷によるものかを確認するためのものである。」とし、「被保険者等への照会については、本来の目的である不正の疑いのある施術等についての被保険者等への確認のために実施するものとし、受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい。」とされている。

 その対象の選定においては、「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、又はいわゆる部位転がし(同一施術所における同一患者の負傷と治癒等を繰り返す)といった照会が必要な施術について照会することとされたい。」とされているではないか。

 今般当方に寄せられた情報提供により、服装健康保険組合が平成309月に行われた患者照会が届いた患者の請求内容を確認したところ、実日数は1日のみであり、それ以降の通院はなく、またそれ以前の通院もありませんでした。たった1日のみの通院であり、当然のことながら不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は見受けられないものだ。

 次に大阪府電気工事健康保険組合が平成306月施術分として行った患者照会が届いた患者の請求内容を確認したところ、負傷部位は2部位であり、その月の実日数は4日程度、その後も月に4日程度の通院で8月には治癒しているではないか。当該患者の請求内容を縦覧で確認したところ、不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は見受けられないのである。

 さらに、人材派遣健康保険組合が株式会社大正オーディットに委託し行った患者照会(平成308月発行)が届いた患者の請求内容を確認したところ、負傷部位は2部位で実日数は3日で治癒となりそれ以降の通院はなく、またそれ以前の通院もなかったのである。当然のことながら不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は見受けられないのである。にもかかわらず患者照会の対象とされていることについては、正に受診の抑制を目的とした不適切な照会であると強く抗議する。事実、患者本人からも「通院しづらくなる」という意見を聴取したところである。服装健康保険組合・大阪府電気工事健康保険組合そして人材派遣健康保険組合は、平成30524日付の厚生労働省4課による事務連絡を確認されているのかどうか。確認したけれども厚生労働省保険局の担当4課の事務連絡などには従えないのでこれを無視するということか


by ueda-takayuki | 2018-10-26 13:27

健保組合の解散に伴う協会けんぽへの移行業務は大量になるので協会けんぽの増員が求められる


全国健康保険協会(協会けんぽ)は累積黒字であり内部留保が溜まっている。しかしながらこれらの黒字経営などはまったくもって安心などできないのだ。今後、健保組合が300以上解散してくるのであっという間に財政困難に陥るのである。取り急ぎの難題は来年41日付けで解散する人材派遣健保(50万人)と日生協(164千人)計66万人の受入れであろう。それでなくとも毎年41日付けの資格取得・資格喪失の大量事務がある上、健保組合の解散に伴う協会けんぽ側での資格取得等の管理事務が膨大に発生するのだ。被保険者証の交付は遅延できないのに、おそらくは財務省が協会けんぽ職員の増員を認めないだろう。人を増やせない中でどうやるのか悩むところだ。保険料率が協会けんぽを上回ると、もはや健保組合を運営するメリットはない。だから、約四分の一の健保組合はここ7年以内に解散となるのだ。昔は福利厚生事業で潤っていた健保組合も財政難に苦しんでいる理由は簡単だ。高齢者の医療費のために補助金・支援金・交付金などの名目によって「拠出金」の支払いを強制されているためだ。健保組合を運営するメリットはもはや無いので、今後解散ラッシュとなるだろう。


by ueda-takayuki | 2018-10-26 12:56

富士宮市の国保は何もルール化されていない往療に係る事前調査や居住地現況届の提出を求める返戻をしている


富士宮市役所保険年金管理課から今般、往療未調査ならびに書類不備の理由により、あんまマッサージの療養費支給申請書が差し戻された。しかしながら、これらはすべて保険者独自のルールに基づいているものであり、事前に当方および施術者が知り得る機会がないものであった。それを満たしていないからといって不備返戻にされることは納得できない。あんまマッサージの代理受領の取扱いによる療養費支給申請にあたっては、国が全国統一の運用が図られるように厚生労働省保険局長および医療課長より通知が発出されている。疑義解釈資料として、保険局医療課から事務連絡も発出されることにより、療養費支給申請書の取扱いがルール化されているではないか。

 富士宮市における居住地現況届の添付は、厚生労働省保険局の運用通知上定められておらず、添付は義務化されていない。鍼灸あんまマッサージ療養費の取扱い上義務化されていない事務処理を安易に当方会員へ指導はできないことから、当該書類の添付を求められる根拠を明らかにしてもらいたい。

 少なくとも、提出を強要し、居住地現況届の提出がなければ不備とするのであれば、往療に係る事前調査と共に富士宮市における条例などにより規定されているものと思われる。条例などのどの部分にどのような記載があるのかを先に明らかにしてもらいたい。そのような決まりがなく、あくまで保険者の独断で行われているのであれば、なんらの強制力もないことから不備扱いされることに抗議する。

 仮に、往療に係る事前調査や居住地現況届の提出がないことをもって支給できないというのであれば、不支給決定処分を行えば済むことではないのか。

 なお、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第47条には、このような規定はなく、法令上決められたものでないことが明らかだ。法令に規定のないことを強制するには理由が求められることは当然であり、先に説明されるのが筋である。被保険者および施術者はなんらの不備をも引き起こしてはいない。返戻は不当・失当だ。支給できないのであれば、被保険者宛てに不支給決定通知書を交付すれば済むことであり、それに患者が納得しないのであれば、静岡県後期高齢者医療広域連合審査会へ審査請求することとなるだけだ。


by ueda-takayuki | 2018-10-17 11:54

愛知県内の健保組合が審査請求逃れをし始めたこと 事前に不服を申出ない旨の同意書を書かされる


東海北陸厚生局社会保険審査官への審査請求で不支給処分を取り消しさせたことを根に持って恨んで、愛知県内に主たる事務所のある健康保険組合が同意書なるものを患者照会書面に添付して提出を求めています。同意書の内容は患者さんの調査をするには医療機関や官公庁やその他団体にも確認調査を行う必要性から、個人情報保護の見地からあなたの同意を書面で取っているということが縷々書き込まれています。そして末尾には「あとで不服申し出や審査請求はいたしません」とあることから、この同意書を出せば、不支給になっても審査請求はできませんよという保険者の審査請求逃れなのです。きわめて悪質です。これも代理人上田への対策でしょう。そもそも患者調査は同意書など取らなくても法律上保険者はできるのです。これは被保険者の了解を得て健保組合に出向いて地方厚生局からも指導してもらう必要があります。
 これから支給決定をするのに、あらかじめ不支給処分に文句をつけませんと同意書を書かせるなんて、まともな健保組合ではない。こんな同意書など取らなくても保険者は必要があれば患者に係る調査ができることは法も認めており保険者は同意書など得る必要がないのである。これは単に審査請求をさせない為の愚かな取組みである。


by ueda-takayuki | 2018-10-10 14:38

外部委託点検業者の㈱大正オーディットが行った佐賀国保分の患者照会金額の誤りは大問題だ

佐賀県国保連合会が株式会社大正オーディットに業務委託して行っている患者照会の書面のうち、平成30年9月26日付で被保険者あてに送付された「接骨院・整骨院利用に関するアンケートへのご協力のお願い」で、自己負担額の欄が患者の一部負担金(3割)ではなく、保険者の給付金額(7割分)になっていることが判明した。当方組合員が患者からの苦情により明らかとなったものである。これは大問題だ。
書面を受け取った患者は自分が窓口で支払った額の2倍以上の金額が一部負担金額欄に記入されていることから「接骨院・整骨院での治療費を大幅に水増しして増額したうえで請求しているに違いない。とんでもない不正をはたらく柔整師は許せない!」となるだろう。事実、当方の会員が患者からのクレームを受けているのである。
これは単に佐賀県側の誤りであって接骨院・整骨院には何の落ち度もなく、佐賀県国保連の事務処理誤りであることを全対象者に詫び状を送付するのは当然のことだが、それだけで済むのであろうか。佐賀県内の国保被保険者に与えた柔道整復師の信頼の失墜という問題点をどう考えているのか。私は追及するよ。まさかとは思うが、柔道整復師の信頼失墜を狙って、意図的に誤った訳ではあるまいとは思うが・・・・。しかしながら、療養費支給額と一部負担金額を誤って表示して、それをそのまま被保険者あてに発送してしまうというのは理解できないのだ。外部委託点検業者の作成において会社内でのチェックがなにも為されないまま、そしてその情報が佐賀県国保連の部局にも何らも確認できなかったというのは、どのような愚かな事務処理をしているのか。今後上田は説明を求めていくが、先ずは通知書を作成することとした。


by ueda-takayuki | 2018-10-04 15:15

東村山市国保と東京都国保連は施術者の確認署名をしても確認した日付を求め申請書と患者回答内容の齟齬理由を求めるという


東村山市保険年金課と東京都国民健康保険団体連合会から、今般、患者照会の結果、施術部位に相違があるとの理由で療養費支給申請書が返戻され、施術者が患者に確認のうえ、施術内容と申請内容に相違がない旨を患者本人に記載・署名していただき再申請したところ、「施術内容齟齬理由」「理由確認日」の記載を求め、再度申請書が返戻されてきた。

 施術者においては申請内容に誤りがないことを患者本人に確認のうえ、患者本人からその旨を摘要欄に署名と共に記載していただいたので、患者回答に齟齬があった理由については、東村山市において再度患者へ確認すればよろしいのではないか。こんなものは返戻理由にはならない愚かなことである。施術者における確認作業は完了していると考えるので、このまま再申請することとした。


by ueda-takayuki | 2018-10-01 12:10

東京都国保連審査会はパターン化と言うがなにがパターン化なのか?パターン化とはどういうことなのか説明してほしい

 東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会からこの度、請求がパターン化されているという理由で返戻があった。例えば、「負傷名が『頚+肩+腰』のパターン化が多く見受けられます。施術録をご確認の上再提出して下さい。」というものだった。

しかしながら今般の返戻理由では、施術録を確認した結果どうすれば良いのかが不明である。「施術録を確認しました。」と記載すれば良いのか。きっとそうではないだろう。

施術者は患者の主訴に基づき施術を実施したまでで、その原因については国の取り扱い指示に基づいて、3部位の請求に係るものについてはそれぞれの原因までも明記しているところだ。施術者として患者に疼痛の症状が現れている以上、保険適用として施術するのは当たり前のことであって、事前にパターン化についてのルール立てた説明がない以上、この返戻理由自体が不当なものであると抗議する。

そもそも、「パターン化」の定義とは何なのか。例えば、請求件数のほとんどが同じ負傷名のセットというような極端な場合は、負傷による施術であるのかという疑義が生じるのは理解できる。しかしながら、請求全体のほんの数件にその傾向が見受けられる場合の判断は、見た人の感覚に過ぎないのではないか。審査委員会では一定の判断基準を設けられているのであろうか。そのような基準がないのであれば、審査委員個々人の独断と偏見で審査しているのか。なぜパターン化に関してのガイドラインさえ作成しないのか。結局はその能力がない審査委員会ということだ。

 当方からは審査委員会からのパターン化に関する返戻については、再三にわたりパターン化の定義も含め、どのような基準に基づいて判断されているのかの説明を求めてきたところであったが、一向に具体的な説明もないまま毎回同様の返戻をされていることにつき、納得できないところ。このような意味不明の、かつ建設的ではない返戻を繰り返す審査委員の実名の公表を求める。その審査委員に対し、上田から具体的に当該返戻が不当・失当である旨を説明させていただきたい。今後もパターン化に関して何らの解説・回答もいただけないのであれば、単に審査委員が感覚に基づき感情的に返戻しているに過ぎないものとして、不備返戻とは認められない。このまま再申請するのでこれをも再度返戻される場合は、何を回答すれば良いのかを明らかにしてもらいたい。あわせて、審査委員会によるパターン化の判断基準

及び、パターン化と判断された理由を明示することを求める。


by ueda-takayuki | 2018-10-01 11:11

上田たかゆきオフィシャルブログ


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