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超音波画像診断装置を柔道整復師が堂々と使えるようにするための取組みをすべきである

平成30725日付の鍼灸柔整新聞1面コラムに柔道整復師が超音波画像診断装置を使用することに対し、医師会幹部が問題意識をもって厚労省に使わせない通知を出させる動きがあることについて解説した。これを受けて、私あてに厚生労働省に対し、逆に超音波画像診断装置の柔道整復師使用を公然と認めるための取組み依頼が寄せられたことから、取り組んで参りたい。まずは柔整業界で超音波画像診断装置がどのように使われ、そして柔整の超音波画像診断に関する団体が幾つあってどのような活動をしているのかを知ったうえで文章を考えることとした。厚生労働省の担当部局は医政局であるが、想定質問を作成してみた。業界側において回答をお願いしているので、想定問答として作成できた段階で行政との交渉に入りたい。趣旨を明確にして当局あての要請書を作成するための素案の整理情報として私が知りたい内容を問いにしたものを掲載しておく。

(問1)

リアルタイムにベッドサイドで安価に患者に対し視覚で説明ができるということで、柔道整復師にとっては唯一の科学的根拠となる診察アイテムであって、骨折の有無、軟部組織損傷の程度と治癒経過を評価できることは理解できる。超音波画像診断装置を柔道整復師が使用することによる、柔道整復施術における客観的評価というものは如何なるものなのか。

これを使用すると、柔道整復師が骨折の有無、軟部組織損傷の程度と治癒経過を評価できると断言できるまで、一定のレベルまで知識と技術を習得するまでの教育内容と教育機関等、当方が確認できる根拠は何か。

(問2)

超音波画像診断装置を使用している柔道整復師の現状における具体的習熟度と教育システムについて確認する必要があるが、日本超音波骨軟組織学会と筋骨格画像研究会のそれぞれの教育内容について、決定的な相違点は何か。

また、仮に筋骨格画像研究会より日本超音波骨軟組織学会の方が優れているとした場合に、何を克服すれば日本超音波骨軟組織学会と同等の講習内容となり、一定の知識と技術水準に到達するのか。

(問3)

柔道整復師の超音波画像診断装置使用におけるガイドライン(使用基準)は未だ策定されていないと聞き及んでいるが、何時ごろ策定できるのか。策定する組織は日本超音波骨軟組織学会なのか。

ガイドラインを定めるということは、検査の手法をマニュアル化し、一定の水準を定め、使用価値を高めた上で、その後に普及しなければ適性・的確な使用方法がよく解らない柔道整復師にも広く使用される危険性はないのか。ガイドラインの策定に関する基本的な考えを柔道整復業界として述べてほしい。

(問4)

日本臨床整形外科学会(JCOA)をはじめとする整形外科医との関係を充実させることはきわめて困難ではないのか。

整骨院でエコー画像を撮ったものを資料として紹介先の整形外科等、後療依頼をする医師あてに詳細データを回付すると医師は拒否反応を示すのではないか。そうすると、少なくとも医師と柔道整復師の連携に果たす役割は見出せないということにならないか。

ガイドラインの早期の策定が求められるが、仮に今後ともガイドラインが策定されないまま、あくまで個人的見解により個々の柔道整復師の判断で医師に報告するのは問題である。当該ガイドラインには、例えば医師への相談や依頼に関する文面もマニュアル化して掲載し、ガイドライン内において明示されなければならないが、医師に報告・連絡・相談するフォーマット(参考様式)を指し示せるか。

(問5)

筋骨格画像研究会の認定制度はあるか。初級資格・中級資格・上級資格・認定資格・指導資格の違いとそれぞれの特徴は独自に定めているのか。また、日本超音波骨軟組織学会で規定されたものと同一と考えてよろしいかどうか。

(問6)

(公社)全国柔道整復学校協会の中で超音波画像診断に関する教育システムは構築されていないと聞いているが、各養成施設の一部においてあくまで任意に養成施設の判断に委ねられているに過ぎないということか。初級資格システムくらいは各養成施設に任せるのではなく、全学校を包括して一元的に構築できないのか。

(問7)

宝塚医療大学や東京有明医療大学等の大学教育の中で柔道整復師の超音波画像診断に係る教育システムはどのように行われているのか。

例えば、宝塚医療大学には平成医療学園のK先生が、東京有明医療大学には花田学園のS先生の働きかけで(公社)全国柔道整復学校協会に音頭取りを願えないか。それを医事課が行うのは困難であると思われる。

大学教育のなかで超音波画像診断が“先駆け的教育になる可能性あり”と考えられないか。これを専門学校で取組めない場合の理由は何か。

(問8)

日本柔道整復接骨医学会では頻繁に研究発表が報告されていると聞いているが、筋骨格画像研究会と日本超音波骨軟組織学会は日本柔道整復接骨医学会と連携できないか。連携できない場合はその理由は何か。

また、現在までに柔道整復師が超音波画像診装置を用いた臨床報告・臨床研究・論文投稿の最初は何年で、毎年の発表本数、論文投稿数はどうなっているか。何かのホームページに掲載されているのかどうか。

(問9)

年に1回実施される筋骨格画像研究会における「症例報告会」について臨床報告の必須化が図られているかどうかの実態如何。

(問10

日本柔道整復接骨医学会で超音波画像診断が実際にできる能力・技能を有する柔道整復師は全体の1割程度が見込まれるが、ある程度正確な人数を当方(厚生労働省医政局医事課)に示していただけるものか。

(問11

筋骨格画像研究会と日本超音波骨軟組織学会は、柔道整復師にとって唯一の科学的根拠となる診察アイテムの使用を行っているにもかかわらず2団体が組織される意図は何か。

(問12

医師会側での超音波画像診断に関する学会はどういうものがあるのか。既出の柔道整復師による団体とどの点が相違するのかについて、客観的事実に基づく説明をお願いしたい。

(問13

現状において、仮に知識の蓄積と調査研究及び症例報告に止まっているならば、超音波画像診断装置による医療情報を患者や連携医師に提供できる段階(レベル)に達していないのではあるまいか。

将来的にはどのようにして筋骨格画像研究会と日本超音波骨軟組織学会を仲間内のサークル活動的な意味合いの域を超えるように発展させられるのか。仮に仲間内活動の域をどうしても超えられないのであれば、外科・整形外科の超音波診断に関する学会との協調や統合など図られないのではないか。

(問14

超音波画像診断装置が設置されている整骨院においてこれを使用する柔道整復師は、初検時に骨折の疑いの確認、捻挫や筋挫傷の損傷の程度を確認する時に使用する。また、経過観察を行う際にも使用するが、いつ・どのようなタイミングで・何を目的に使用しているのかの実態調査は可能か。

(問15

保険医療機関(外科・整形外科)におけるレントゲン撮影やMRI画像診断は、主に初診時における対応に限局される実態にあるものと推察できる。初診時における医科でのレントゲン使用と初検時における整骨院での超音波画像診断装置使用とは同じようなものと認識してよいか。整骨院での超音波画像診断装置の使用はあくまで自費メニューなので、必要最小限の使用に止まるとしてよろしいか。この観点からの実態調査は可能か。

(問16

超音波画像診断装置といわずに超音波画像検査装置と、柔整業界側では用語を変えているのは、柔道整復師には診断権がないという医師側の論調に配慮したものであろう。  

しかし、同一機器で名称を変えるのは具体的には医師会側の何に対して配慮を要するのか。

(問17

柔道整復師が超音波画像診断装置を使用した場合の費用は全額患者負担としての自費扱いで、窓口にて1,000円程度徴収していると思われるが、1,000円は妥当な額と考えてよろしいか。自費取扱いとしての上限額、下限額、平均の料金を統計的に示すことができるか。示せるとすればどのような方策によるものか。

(問18

超音波画像診断装置の使用が初検時以外にも多く用いられるのは骨折や筋挫傷の経過観察に使用する実態にあるからであるが、使用頻度といえば、初検時、再検時、その後1週間に1度ぐらいのペースである。その後の経過が良好となれば、2週間に1度、3週間に1度と間隔が開いて行くのだが、患者の費用負担を考えると、ある程度回復が見られたら使用しない場合もある。これはあくまで施術者の判断のみによるものか。何らかの教育内容により指し示されているのか。

(問19

超音波画像診断装置の使用が自費メニューであることが解ったが、患者にとっての「費用対効果」はどのように見込まれると考えればよろしいか。例えば、画像を患者に指し示して損傷度合が確認できることをもって費用対効果は充分に得られていると考えてよろしいか。

(問20

患者満足度は「非常に満足、満足、どちらともいえない、不満足、非常に不満足」で示されることが一般的である。統計に基づいた客観的データを得ることは可能か。過去に出された出版書籍や学会論文でこのことに触れた記述があるかどうかを確認する術はあるか。

(問21

柔道整復師が超音波画像診断装置を使用する頻度はどのくらいかを知りたい。施術所の規模や勤務する柔道整復師の数により異なるとは思うが、平均して1日に4人から5人程度行われているか。多いところでは1日に20人、30人と使用している実例があるか。

あるとすれば、ばらつきがかなりあると考えられる。柔整師が超音波画像診断装置を使用するための収益は最低でも1日何人の患者が使用することで「有益」と考えればよいのか。

(問22

保険医療機関に於ける超音波画像診断使用状況についても医科との対比で聞かれる。整形外科でも多くの医院で使用されてきているし、特にスポーツ整形では使用頻度は高い。理学療法士も頻繁に勉強会を開催している状況にある。これらを具体的数値で説明できる方法があるかどうか。例えば、大規模病院、中小病院、診療所といった厚労省の示す3タイプの医療機関によって、超音波画像診断装置の使用頻度がどのように異なるか、その中で柔整師がこれを使用する価値があるか否か。価値があるとされるボーダーラインは何を根拠とするのか。

現状においては、厚生労働省医政局医事課や現場の保健所当局も整骨院で超音波画像診断装置が実際には使用されていても黙認し取り締まりの対象としていないが、積極的に容認もしていない。この状況下で当局、そして仮に厚生労働省が了解したならその後は日本医師会に対し陳情要請していくことの適否について柔道整復業界はどのように考えているのか。止めておいたほうが得策であるとの認識があるのであろうか。

                

by ueda-takayuki | 2018-09-20 17:04

大阪市役所の国保では療養費支給申請書の新様式を定めそれ以外の申請書は受け付けないというので徹底的に反論したい


 大阪市の国民健康保険での療養費の取扱いにあたっては、以前より話が合わず困っていたものである。何かの改正があればその度に様式変更箇所について、大阪市と当方の考えが一致しないことから療養費の支給が遅延することが多かった。そのため、電話連絡により事前に当方と大阪市で調整を図ってきたところ。往療料の取扱いにあたっても事前に話し合い、トラブルを最小限に抑えることに尽力してきたところだ。今般の施術報告書交付料の記載位置をどこにするかで大阪市と調整がまだ完了していない今、なぜ鍼灸施術療養費の申請様式を一つに限定したいのかと問えば、単に外部委託点検業者が対応できないからだという。そんなことは理由にならないのだ。対応できる外部委託点検業者にきちんと委託すればよいだろう。何を訳の分からないことを言っているのだ。上田から大阪市にはきちんと話をさせていただきたい。


全 国 柔 整 師 協 会 専務理事 上 田 孝 之

療養費の受領委任払いに係る大阪市の独自様式による療養費支給申請書使用の強要について

平成30年7月20日付で大阪市福祉局生活福祉部保険年金課(以下、「貴市」という。)から発出された「療養費の委任払にかかる大阪市様式申請書の改正について」と題された書面内容に疑義があることから、私ども全国柔整師協会(以下、「当方」という。)から直接赴き説明をさせていただいた。

しかしながら、当方では標記に係る取扱いが不可であることについて、現在まで何らの解決も図られないまま実施時期の10月を迎えようとしている。

 このことから、再度問題点を整理させていただき、厚生労働省保険局長及び同局医療課長通知に基づく適正な受領委任の取扱いになるよう双方が尽力するため、下記のとおり照会する。

1.療養費支給申請書の基準様式は参考例であり一部保険者作成の様式の強制使用は認められないこと

○大阪市様式も当方様式もともに厚生労働省保険局から通知された様式を参考にしたものであることに違いはない。貴市が大阪市様式案内書面においてご連絡された内容は、

  1. 平成30年6月20日付保医発0620第1号厚生労働省保険局医療課長通知により「はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について」(以下、「留意事項通知」という。)が一部改正されたこと

  2. これにより、10月施術分より使用する大阪市の新様式を送付するので、新様式での提出を求めること

  3. 10月施術分以降は新様式以外の様式は受け付けることができないこと

  4. 11月提出分以降において新様式と旧様式を混在して提出する場合は、新旧分けたうえで集計表を添付するこ

    が記載されていた。

    ○併せて、大阪市国民健康保険で指定する療養費(医療費)支給申請書様式が添付されていた。貴市の説明にあるとおり、留意事項通知により平成30年10月以降施術分の様式が通知されている。しかしながら、はり・きゅうについては留意事項通知別添1 第9章 支給事務手続き1に明記されるとおり「療養費支給申請書の基準様式をそれぞれ別紙4のとおりとしたので参考とされたいこと。」とあり、また、あん摩・マッサージについては留意事項通知別添1 第8章 支給事務手続きにはり・きゅうと全く同一の記載をもって通知されているのが明らかだ。厚生労働省保険局医療課長通知で示された様式と貴市専用の大阪市の新様式では必ずしも同一ではないものの、留意事項で示された様式が通知にあるとおり「基準様式であるから参考にした」ということで許容されるものと思われる。

    ○当方も留意事項通知で示された様式を十分参考としたうえで、当方の組合員が使用する様式を定めたところであり、当方も貴市と同様に留意事項通知を参考にして作成したものである。

2.大阪市の新様式使用を強要するにはあくまで法令の仕切りが求められること

○国民健康保険の保険給付金に限らず、申請にあたって使用する様式を一つに限定し、他の体裁は一切認めないとするには、法令上での規定が必要となる。国民健康保険法では療養費は第54条で規定され、その提出にあたっては国民健康保険法施行規則第27条で規定されている。

(療養費の支給申請)

第二十七条 被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十四条又は法第五十四条の三第三項若しくは第四項の規定により療養費の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した療養費支給申請書を保険者に提出しなければならない。

一 療養を受けた被保険者の氏名又は個人番号

二 診療、薬剤の支給又は手当を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所在地

○療養費支給申請書の様式が厚生労働省の省令である国民健康保険法施行規則で規定されているのであれば、施行規則で定められた様式以外の様式使用は認められないことになる。

○一方、療養費の受領委任の取扱いはあくまで厚生労働省保険局長より通知された運用であり、療養費支給申請書の様式は同局医療課長が通知でその基準様式を参考までに同じく通知により示している。既出の国民健康保険法施行規則第27条(療養費の支給申請)では申請に必要な事項が明記されているものの、その内容が明記されていれば法令上は何ら問題ない。だからこそ留意事項通知では様式を「基準様式の参考例」として通知しているのだ。

○被保険者の財産に関わることについて様式を定めるのは法令上の規定を要することになっていますが、柔道整復施術療養費に係る受領委任の取扱いにおいて使用される療養費支給申請書は施行規則第27条に規定される事項が満たされていればよろしいのである。

3.保険者が委託する点検業者の都合で様式を強要することはできないこと

○大阪市が療養費支給申請の審査点検業務を委託している外部委託点検業者が行う業務手法の一環として、OCR帳票などの読み取りによる電算処理対応のため、様式を統一するということであれば、当方組合員の患者よりも外部委託点検業者の都合を優先させるという患者保護に反する暴挙であると言わざるを得ない。

4.あはき療養費取扱い3団体の事前了解を得ていることは何らの理由にもならないこと

○大阪市の新様式の使用にあたり、大阪市内に主たる事務所を構える療養費取扱い団体のうち、大手3団体からは事前に新様式への使用について了解を得ているとのことであるが、そのことをもって当方も貴市の新様式使用を強制される理由にはならない。様式の特定に関してはあくまで使用依頼の“お願いごと”であり、強制・強要される法令上の定めがないからだ。

5.大阪市の新様式は保険局長通知の主旨を逸脱していること

○はり師、きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給についての具体的な料金は、平成4年5月22日付保発第57号厚生省保険局長通知(最終改正:平成30年5月24日付保発05243号)により定められている。厚生労働省保険局が定めた様式でははり・きゅう用が「費用額計」とあり、あんま・マッサージ用が「合計」とあり、ともに施術内容欄に記載された施術に係る総費用を記入するところである。一方、貴市が新様式として示された様式によれば、施術内容欄に一部負担金の表記欄を設け、その下に請求額を記載させる仕様になっている。療養費支給申請書は受領委任の取扱いとして施術費用の全額を申請し、保険者においては審査後、一部負担金相当額を除いた残額を療養費として支給するという立て付けから、例えば一部負担金が3割の場合、貴市の新様式における請求額欄には一部負担金を除いた7割相当額を記載すると思われる。そうすると、請求額が施術費用の7割相当額をもって施術費用の全額ということになり、保険者は請求額欄から一部負担金を除いた金額を療養費として支給することにならないか。すなわち7割分を施術費用の全額と見做して「7割の7割相当額」を支給すれば事足りることにならないか。貴市の新様式は厚生労働省保険局から通知された様式を参考としていることは理解する。当方の様式も同様であることはすでに述べたところ。それなのに当方の様式を単に、「事務処理の都合上認められない」とは容認しがたい暴挙であると言える。

6.今後当方の関連団体を主体に大阪市新様式を使用しない団体への呼びかけを行うこと

○現在当方が使用している療養費支給申請書様式と支給申請書作成における電算処理における使用機器等を一にしている協同組合として、次の3組合がある。

  1. 大阪鍼灸マッサージ協同組合

  2. 東京鍼灸マッサージ協同組合

  3. 福島鍼灸マッサージ協同組合

    ○これらは当方と同じく貴市の新様式で対応することはできない。他にも全国の12の協同組合で構成される日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会を構成する各単協施術者団体(組合員数計1万人)も当方の考え方に賛同し、一部の保険者が専用の様式しか療養費支給申請を認めないことに反対し、当方と連携する用意が今後あることを申し述べておく。

    ○また、当方の主張の正当性を立証するために、全国のあはき療養費支給申請事務を行う施術者団体にもお声掛けし当方と考え方を一にする施術者団体を広く募り結集して、貴市が行う独自の専用様式での提出しか支給申請を認めないことに対し強く反論していきたい。

    7.なぜ当方には何らの事前相談もなく新様式の決定を行ったのか

    ○当方は全国に4,000人を超える施術者団体であり、主たる事務所が同一建物内に所在のある大阪鍼灸マッサージ協同組合も600名近い会員を擁している。その組合員の多くが大阪市内で施術所を構えていることから、このような貴市の新様式の使用強制は協同組合の存続の危機を招きかねない重大事案であるのだ。にもかかわらず、他の3団体には事前に新様式に関する打合せを行い、使用についての了解を取り付けた後になってからはじめて当方への新様式に対する使用承諾を得ようなどとする姑息な手段などけっして許されることではない。

    ○貴市が全国の保険者に働きかけた結果として、貴市の新様式が全保険者に共通して使用できるというのであれば当方も十分検討する価値を見出せるというものだが、そうではなく、単に「大阪市についてだけはこれを使用すること」などと一保険者の一方的な主張がまかり通る訳はない。

    ○貴市は療養費たる保険給付の本質をまったく理解していないからこそ、このような事務処理を強要するのであろうと推察する。療養費はあくまで被保険者の属する世帯の世帯主に帰属するものであり、受領委任の取扱いは患者保護の見地から制度化されたもの。

    9.訴訟事案に発展することも念頭に徹底抗戦する用意があること

    ○貴市と当方は療養費支給申請に係る事務処理にあたって、過去にも意見の一致が得られず、やむなく訴訟提訴となった事件があった。(大阪地方裁判所に係属された平成26年(行ウ)第37号療養費支払請求事件)。当方が補助参加人として原告側の論理構成を担当した裁判であった。当方原告側の勝訴判決であった一審の判決を不服とし、貴市は大阪高等裁判所へ控訴するも、二審の大阪高裁もこれを追認し、貴市の控訴は棄却され当方の主張が完全に認められ確定したところ(平成28年(行コ)第75号 療養費支払請求控訴事件)

    ○これらは療養費の支給にあたり、貴市が過誤調整の名の元に相殺処理を行う事務処理が認められないことを争った事件であった。結果はご承知のとおり、大阪地方裁判所判決でもその後の大阪高等裁判所での控訴審でも当方の主張が全面的に認められ完全勝訴となっていることは記憶に新しいところである。

    ○仮にこの度の療養費支給申請書新様式の使用の強制・強要に関する問題解決が何ら得られることなくやむなく当方において訴訟提訴となった場合は、当方は実際に療養費支給申請書が受理されずに返戻となったことが確認された以降、本件が解決され実際に療養費が支給されるに至った日数に対応する遅延損害金の支払いをも併せて請求することとしている。

    10.貴職幹部と当方役員との事前打ち合わせの必要性について

    ○以上述べてきたとおり、当方としては貴市が定めた新様式としての療養費支給申請書の使用の強制・強要は認められない。まずは貴職幹部の方々と当方理事長、訟務担当理事等の役員との本件に限定した打合せの場を設けて欲しい。

○詳細においてはその席で適宜議論することとし、面談打合せの日時の予約・設定をお願いしたいのだ。



by ueda-takayuki | 2018-09-06 13:59

広島県市町村職員共済組合と外部委託点検業者オークスに対し毅然と抗議する患者さんに勇気をもらった


広島県市町村職員共済組合の組合員に対する患者照会の書面と回答書の書式、併せてこの患者さんが文書として保存している広島県市町村職員共済組合やその点検業者オークスとのやり取りの関係書類をご送付いただいた。これによれば、外部委託点検業者のオークス社が

  1. 急性・亜急性を理解していないことから説明できないこと

  2. 整骨院に問い合わせて回答されるのは困ること

  3. 厚生省(当時)の内翰文書を読んでいないこと

    が明らかとなる内容であった。

     また、広島県市町村職員共済組合は回答書での受療内容の照会は整骨院受診の抑制を目的としたものではないことを主張していることが分かる。

     これに対して患者さんは私のブログを参考にして、

  1. 療養費の対象負傷として挫傷が欠落している事実

  2. 行政の文書によれば柔道整復師に問い合わせても差し支えないと書いてあること

  3. 照会書を送りつけられたことが契機となってその後の整骨院受診を控えていることから結果としては受診抑制になっていることが明らかであること

    について共済組合・点検業者を理路整然と抗議して相手から“お詫び”のコメントも引き出して謝罪させている。この患者さんの勇気に私は大いに励まされた。

     常日頃から保険者には嫌われ、行政や審査会からは完全に無視され、さらには同業者であるあはき業界関係者・柔道整復業界関係者からもよく思われていないのは重々承知している。自分のやっていることに正当性があるのかどうか悩むことも多いし、この仕事自体に意味を見出せないことが多いなか、今回の患者さんから「上田様のブログ内で指摘されているとおり」と、私のブログでの記述を保険者や委託業者への抗議の論調に使っていただけたことをご連絡いただきありがたく思う。今回の患者さんからの情報提供は私にとっては大きな励みとなった。私がいろいろ誹謗中傷され、そろそろブログも止めようと考えていたので、今後とも仕事をしていける気力と勇気をいただいた思いでいっぱいである。感謝申し上げる。ブログを積極的にアップしても療養費に関する著書を11冊も世に送り出しても何らも評価されないことに落ち込むことも多かったが、このように実際に私を評価してくれる方がいたことを嬉しく思う。特に、柔道整復師の治療を受けたいと望んでいる患者さんのお役に立てれば幸いである


by ueda-takayuki | 2018-09-05 10:10

上田たかゆきオフィシャルブログ


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