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自賠責の取扱いが厳しすぎてこのままでは絶滅に追い込まれる

自動車損害賠償責任保険、略称自賠責保険による鍼灸治療が通りづらくなってきている。本当に損保会社の対応が厳しくなっている実態がある。交通事故により、例えばむち打ち症、腰痛症、背中の痛み、頸椎症などのため治療を要する場合、鍼灸治療は当然のことながら自賠責保険の対象になるのだが、損保会社はなぜか柔道整復師の整骨院には理解を示すも、鍼灸治療の交通事故対応をことさら認めたがらない。いま、今となっては柔整の整骨院でもめっきり厳しさを増している。柔整も絶滅の勢いである。

損保会社が鍼灸治療を受けさせずに、整形外科への患者誘導を露骨に求めている。鍼灸マッサージ師からみれば、「柔整との差別的運用は許されない」というところ。だから、あはきも柔整もいっしょくたに厳しくしているのかな。

損保会社から「医者の文書(指示書)、医師の所見書」をもらってきてくれ、「整形外科に代えてくれ」と患者さんが損保会社から言われると鍼灸治療を開始しづらい。鍼灸師も治療しづらい。また、保険会社毎に「目安料金」を設定しており、これらは概ね「労災基準額」となっている。このことから保険会社の目安料金すなわち労災基準額での料金算出となり、自由料金などとっくの前に形骸化している。

そもそも鍼灸治療を受けさせたくない理由は、鍼灸治療のイメージが慢性疾患を連想させることから治療が長期化することを想像してしまうからだ。120万円を超えて任意保険の範疇になれば、その分、損保会社の金の持ち出しになるので厳しい対応をされてしまう。鍼灸治療を受けることについて損保会社から否定され「鍼灸は支払われない」今の取組みは、患者さんが治療を自由に選択できる「医療を受ける権利」を著しく阻害するものだ。しかし、このことを指導官庁である国土交通省や金融庁に申し出ても何も対応してくれない。

損保会社は言葉巧みに医科の整形外科の治療を受けるよう患者誘導する。例えば「整形なら慰謝料が日額8,400円も出ますよ。鍼灸は半分の日額4,200円だから、あなた損ですよ!」ってな具合にだ。鍼灸日額の治療費は5,000円程度が多いことから、ちょっと長期化すればすぐに120万円を超えてしまう。損保会社はどうしても120万円以内に押さえ込みたいから、いろいろ難癖をつけてくるのである。むしろ120万円を超えて任意保険の対象になれば、逆にあまりうるさく言わないところもあるようだが、基本的に損保会社が強制保険の枠を超えることを嫌がっているのが分かるというものだね。

先ほども触れたが実は、最近は整骨院での柔道整復師の治療に対しても支払いを断る損保会社が激増している。柔整も交通事故ではボロボロなのである。柔整師の自賠責取扱いは今後とも激減していく。交通事故の不正請求に加担する柔整師がたくさん逮捕・起訴され有罪となっていることから損保会社としては柔整師をことさら問題視する風潮があり、整骨院でさえ交通事故を扱うことが厳しい実態におかれているのである。このような環境下で鍼灸の交通事故患者を自賠責で診て差し上げることは大変である。誠に残念ながら鍼灸師の自賠責保険がこのような状況に追い込まれてしまった原因の一つに不正を行う柔道整復師の存在は否定できない事実であると、あはき師の友人たちから責められてしまう。


by ueda-takayuki | 2018-07-30 16:10

全整連の野党議連で外部委託点検の事務連絡発出について話があったそうだ

平成30710日に開催された全整連のところの議員連盟である「柔道整復師の業務を考える議員連盟」の総会で、「先日、事務連絡を発出した」などと、平成30524日付の厚生労働省保険局担当4課連名の「柔整療養費の被保険者等への照会について」の発出を、まるで全整連が厚労省に発出させた手柄であるように参加者に述べていたようである。しかし、この事務連絡は、本当は療養費請求団体がやっている外部委託点検業者に圧力をかけるために社団日整が考えて医療課に調整させたものと推測できる。その証拠に、文書中に従前の通知では用いられなかった表現を使用している。これは社団日整が原案を作って医療課がその誤りや4課長連名通知との用語の整理に気付かずに訂正を漏らして発出したからだろう。正しくは、「施術の抑制」とか「受療の抑制」「保険者が有する権能」である。療養費に「診」の文字を使わないのは厚労省の鉄則であり、平成24312日の保険局4課長通知で示された別添4の「民間業者への事務の外部委託における留意事項」の1外部委託の範囲にかかる留意事項にも「次に掲げる保険者が有する権能については外部委託することはできない」とあることからも明らかだ。そもそもこの事務連絡は先の4課長通知の運用上のことを外部委託点検についてのみ特筆して留意させるために発出されたものだから、特段取扱いを変更したものではないのだ。このことに明快に気付いているのは私だけだと思っていたら、保険者側にもお気づきになられた優秀な方がいたようだ。外部委託することはまったくもって保険者の勝手であり義務ではないから、敢えて先の通知でも「機能」ではなく「権能」としていたのに、これらの経緯が分からない社団日整の事務方が書くとこうなってしまうのだろうか。本当に医療課が素案から作成したのであれば、行政である保険局医療課の劣化を案じてしまう。「診」を療養費には使わせないことでこの前の、平成30718日に厚労省9階に於いての「第2回あはき及び柔整の広告に関する検討会」でも議論になっていたのだよ。この事務連絡の主な目的は、あえて「施術者団体や請求代行を行っている者の子会社等に委託することは、自らの関係施術所について異なる取扱いをする等の疑義が生じるため適当ではない」とか「保険者は、委託業者が自らの関係施術所について異なる取扱いを行っていないか改めて確認する」というところだよ。結局は外部委託点検業者が自分の息のかかった関係団体に所属する者には便宜を図っているはずだから、保険者は徹底的に確認してほしい」といっているのだ。上田に原案を作らせたなら、保険者に対し、療養費請求代行団体と外部委託点検業者に係る実関連性の実態調査についても盛り込む。役員が同じだったり親族が役員であったり、関係性が強いと思われる具体的な助言を記載して子会社の範囲を広めに設定し、関連性があるところを含めて調査確認できる事務連絡にしただろうね。結局はガス抜き程度の事務連絡なのかな?
by ueda-takayuki | 2018-07-30 14:32

協会けんぽや都道府県担当部局からからあはき療養費審査会の設置については全柔協にもお声がけするとの連絡あり

私が作成して発出しておいた、全柔協にもあはき療養費審査委員を委嘱せよとの申し入れ書面に対し、幾つかの保険者から電話連絡あり。あはきの療養費審査会を立ち上げる時には全柔協さんにも地元の公益社団法人に連絡するのと同時に、同じくお声がけしますとのことであった)。協会けんぽも都道府県担当部局も厚生労働省のあはき療養費審査委員会設置要綱(保険局長通知)をまだきちんと読んで理解していない。あはき療養費審査委員会を本当に設置するのかどうかさえ明確にしてはいただけないのだ。


by ueda-takayuki | 2018-07-30 14:04

国の広告に関する検討会の議論にもの申したい


平成30718日に厚労省9階に於いて「第2回あはき及び柔整の広告に関する検討会」が開催された。提出資料を確認したが、あまりの低レベルに呆れ読む価値もないほどだ。委員の構成をみても業界に不利になる意見集約の結果、来年のガイドラインはほとんど何も広告できないような愚かなものになるだろう。公益社団法人日本柔道整復師会からの提出資料には「広告可能事項として表記できる」見直し案として「公益法人会員であること」とある。そんなに公益法人にこだわるのであれば、全柔協も公益法人だ。表記して良いと言われてもアホらしい。ここでも公益社団会員は個人柔整師より広告においても有利という日整の主張展開に思える。


by ueda-takayuki | 2018-07-30 13:50

全柔協は超音波画像診断装置を正式に使わせてもらいたいと要望していかねばならない


平成30624日に開催された日本医師会臨時代議員会の席上で、柔道整復師が超音波検査を行っている実態について質疑が行われ、代議員からの日医の取るべき対策を尋ねたところ、これに回答する日本医師会執行部のM日医副会長の弁によれば、M日医副会長は「解釈が十分にできない通知は変えるべきだ」と明快に答えているので、日本医師会として近々にも「柔整師は超音波画像診断装置を使用してはならない」旨の新たな通知の発出要請を行うであろう。これに対抗する姿勢を明確にして、全柔協は「超音波使用の容認」の要請活動をしなければならないのではあるまいかと思う。すでにT局長の賛同は得ているが、問題が大きいので理事会に諮って決めていく必要がある。超音波画像診断装置を柔整師には使わせない取組みとして、日本医師会副会長が国に積極的に申し入れて通知を出し直させることに対し、全柔協として取組むべきではないか。日本医師会や

厚生労働省医政局医事課に対し行動を起こすべきである旨、平成30721日開催の理事会において、私、上田から提案した。理事会の結論としては、「O参議院議員が近々Y日本医師会長と面談時に、柔道整復師の超音波画像診断装置の使用についても打合せをす

るので、その結果を確認してから」ということで、「保留」となった。理事会で保留となった理由は、O参議院議員が岸野理事長にいつものようにお話しに来られた際に、岸野理事長からO参議院議員に超音波画像診断の話を出したところ、O議員が積極的に話を聞いてくれたようだ。近々O議員がY日本医師会長に会って話をするとのこと。O議員は平成22年に1110日付で厚労省医政局医事課指導係から「超音波検査を行うことは差し支えない」旨の回答を得ていることと、厚労省に新たに通知を出させると言っているのが日本医師会のM副会長であることから、先ずは、O議員とY日本医師会長との話の結果を聞いてからにしようという岸野理事長の発言によるものである(平成30721日付)。

〔上田の一言〕全柔協が取組むとなれば、実際の交渉事は私専務理事を中心に行うことになるので、T局長には事前に概略を教えてほしい旨連絡したところ。私としては、事前学習として知りたい項目として20事項を明記して連絡したところである。

 私が知りたい事項は、

  1. 超音波画像診装置を使用して診断における客観的評価とはどういうものか。

  2. 超音波画像診断装置を使用している柔道整復師の現状における具体的習熟度

    と教育システムはどのようなものになっているのか。

  3. 柔道整復師の超音波画像診断装置使用におけるガイドラインはどういうものか。

  4. 医師との関係を充実させることはできるのか。

  5. 初級資格・中級資格・上級資格・認定資格・指導資格の違いとそれぞれの特徴

  6. 柔道整復師養成施設での初級資格取得システムの構築は学校協会との連携で可能か。

  7. 日本柔道整復接骨医学会との連携として、臨床研究発表・論文投稿との関係は?

  8. 臨床報告の必須化が図られているのか。

  9. 日本柔道整復接骨医学会で超音波画像診断が実際にできる柔道整復師ってどのくらいいるのか。

  10. 日本超音波骨軟組織学会ってどういう学会なのか。

  11. 医師会側での超音波画像診断に関する学会はどういうものがあるのか。

⑫筋・骨格画像研究会と日本超音波骨軟組織学会とは関連があるのか。

⑬超音波画像診断装置が設置されている整骨院にてこれを使用するのは初検時に限局されるのか、施術する度に使用しているのか。

⑭保険医療機関におけるレントゲン撮影やMRI画像診断は、主に初診時における対応

に限局されると思う。初診時における医科でのレントゲン使用と初検時における整骨院

での超音波画像診断装置使用とは同じようなものか。それとも違うのか。

⑮超音波画像診断装置といわずに超音波画像検査装置と、柔整業界側では用語を変えて

いるようですが、これは柔整師には診断権がないという医師側の論調に配慮したものか。

⑯柔整師が超音波画像診断装置を使用した場合の費用はどうしていますか。一般的な料金

などが決まっているのか、整骨院でまちまちバラバラなのか、上限・下限などの患者から

窓口徴収する目安としての決め事を自主的に決めてピンからキリまでをあらかじめ設定

しているのかどうか。

⑰装置の使用が初検時以外にも多く用いるとなれば、その目的はなにか。前回使用から

どのくらいの期間を空けて使用するのか。何回まで使用することになるのか。

⑱超音波の使用は自費メニューとなりますが、患者にとっての「費用対効果」はどのよう

に見込まれるのか。

⑲柔整師が超音波画像診断装置を使用する頻度はどのくらいか。

⑳保険医療機関に於ける超音波画像診断使用状況についても知りたい。
先ずは勉強してからだね。もちろん交渉の席には臨床で使って相当の知識のある柔道整復師
を同席させることとしている。


by ueda-takayuki | 2018-07-30 13:35

大阪にある某健保組合理事長宛てに留保せずに保険給付決定をせよと通知書を作成した

某健保組合が長期に渡り十数件の支給申請書を留保し完全無視するので民事調停を視野に入れた通知書を交付したよ。

この健康保険組合が2年近くにわたり十数件の柔整療養費支給申請書を保留していることについては、全柔協から何度も連絡書面を発出しているが、その度に無視されてきたところだ。この上田が作成した通知書を発出して、これでも回答をいただけない場合には、当方顧問弁護士より通知させていただき、民事調停に移行していくこととなる。ここでは民事調停の前作業として私が作成した通知書を掲載する。支給するか、一部不支給にするか、全部を不支給とするか。いずれにしてもきちんと保険給付決定をしてもらいたい。なぜ長期に渡って事務処理をしないのか。判断できないのであれば患者照会や施術者の意見を聞くなど何らかの対応をすべきである。支給申請書を放置するなど保険者としては“言語道断”な愚かさだ。こんな簡単な文書を作るのに1時間近くかかってしまった。

通  知  書


被通知人

大阪市
 健康保険組合理事長  殿

                

                 通 知 人

 大阪府大阪市北区曽根崎二丁目2番1号

          全 国 柔 整 師 協 会

  専務理事  上 田 孝 之 

                   

冠 省

本状の通知人である私ども全国柔整師協会(以下、「当方」という。)は全国に4,000人を超える柔道整復師の会員で組織されている厚生労働大臣認可の協同組合を構成しており、療養費の請求にあたっては過去からの沿革により「全国柔整師協会」として、また、公益部門事業にあたっては「公益社団法人全国柔整鍼灸協会」が、柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の施術に係る支援として施術を受ける患者さんのお力になれるよう、日々活動しているところです。

 さて、柔道整復師が行った患者さんに対する施術につきましては、健康保険法の給付では「療養費」ということで、健康保険法第87条に基づき、そして、支給申請書の提出にあたっては、健康保険法施行規則第66条、厚生労働省保険局長通知による受領委任の取扱規程、また、実施上の運用にあたっては同局医療課長通知による留意事項等の運用通知に基づき、全国一律の事務取扱により支給決定されております。

 しかしながら、某健康保険組合(以下、「貴健保組合」という。)の被保険者及び被扶養者が柔道整復師の施術を受けた場合には、貴健保組合独自の保険者判断により、療養費支給申請書が保留事案となっている実態にあります。

当方といたしましては、従来から、健康保険組合等の保険者からの返戻のご指摘を妥当なものと判断した場合については、健康保険組合等の保険者としてのご主張や保険者判断を尊重したうえで、速やかに当該施術師あてに連絡し、申請書を当該施術所宛てに差し戻し、指導しています。

また、支給済みの療養費につきましても、明らかな過誤や計算誤りの判明にあたっては、速やかに健康保険組合等の保険者あてに、当方から被保険者に代わり返金処理をさせていただいているところです。

しかしながら、先ほども述べましたように貴健保組合の療養費支給申請書に係る事務処理にあたっては、きわめて長期間にわたり貴健保組合において支払いを保留されています。このことにつきましては、過去から月に1回定期的に書面をもって未入金の確認についてのご依頼を送付し、未入金となっている旨の告知を明快に行って参りました。

にもかかわらず、未だ支給決定がなされないばかりか、約2年近く前の施術分を含めて十数件の施術分において支給決定の目途さえもご提示いただけず無視され続けている現況にあります。

貴健保組合が患者等に対して患者照会を行うのは療養費の支給事務の適正化の観点から十分理解しております。患者等からの回答がない場合には督促を行い、必要に応じて患者宅への実地調査や事業所を通じて確認を行うことは保険者の通常業務であります。もし、それらの業務を行わずに、単に患者等からの文書回答を待っているだけの事務処理を行ってきた結果、これほどの長期間において多数の保留を抱えているとすれば、保険者としての職務怠慢といわざるを得ません。これらのことについては、ごく最近も平成30年●月●●日付全柔協入発●●●●第●号「柔道整復施術療養費の支払い保留に対する疑義照会並びに速やかな支給決定を求める要請について」を貴健保組合宛てに発出し、速やかな支給決定を要請したところです。

貴健保組合はこの要請さえも完全に無視し、療養費支給申請書の支給決定を行わず放置し続けていることは許されません。支給できないのであれば、支給できない理由を明らかにした上で、不支給決定通知書または一部不支給決定通知書を発出すべきです。

当方は、常日頃より健康保険組合等の保険者からのご指摘の不備返戻理由に明確に答える必要性等について会員たる柔道整復師を指導のうえ、再申請等の所要の対応を致しております。

併せて、健康保険組合等の保険者が被保険者宛てに不支給決定処分(一部不支給決定処分を含む)を通知された場合は、当方にも情報を頂き、該当施術師に連絡をして、施術費用の精算を行い、残額を自費扱いとして患者から徴求する必要のある場合等連絡のうえ指導しているところです。

 貴健保組合は、当方におけるこれらの取組みをまったく評価されずに、徒に療養費支給決定を留保し滞留させた事務処理をされていることは誠に遺憾であります。

支給決定処分をせずだからと言って不支給決定処分をも行わず、ただ貴健保組合内において申請書を放置するという貴健保組合の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたいと考えます。そして、何らかの解決方策を検証して参りたいところです。

貴健保組合におかれては、今後とも療養費支給申請書を放置したうえで不作為を決め込むのであれば、当方は民事調停として司法の手を煩わせること等の法的手続きを取らせていただくとともに、貴健保組合が行っている柔道整復施術療養費に対する職務怠慢とも思える事務取扱いについて、当方会員の受診者でもある貴健保組合の被保険者に向けて広く情報を公開し連絡して参りますことを宣言し、ここに警告文として本書面を発出します。

本書が到達したにもかかわらず、何らのご回答もいただけない場合には、遺憾ながら、正当な理由のない柔道整復施術療養費にかかる支払拒否の実行と判断させていただき、貴健保組合で保留事案としている療養費に係る遅延損害金の支払請求事案の立件をも趣旨に含めたうえで、既出の法的措置を執らざるを得ません。

 平成30年●月●●日の本状発出日においても、何らの決定や状況についてのご連絡もいただけないまま、完全に放置され続けているのです。

 最も古い未入金は平成28年7月施術分です。こうなると、仮に不支給決定処分を貴健保組合が行った場合、原処分決定までにあまりにも時間を要してしまっていることから、結果として療養費の不支給決定相当額を被保険者から自費扱いとして徴収できない可能性があります。

 貴健保組合は被保険者に対して、療養費不支給相当額を施術所に支払うように指導していただけるのでしょうか。貴健保組合に対する当方からの通常の督促に係るご回答もいただけず長期に渡って支給決定を留保されていると、現況が一切不明になることから、組織団体として困惑しております。

併せて、療養費の支給状況に係る会員からの質問にも適宜・適切に回答することができない状況下に置かれてしまいました。

貴健保組合の柔道整復療養費の支給決定にあたっての事務処理の対応は、当方施術者団体からすれば異様に偏った事務処理、分かり易く言えば、柔道整復師はまともな治療などしていないのだから、そもそも療養費として支給決定するだけの価値がないものとの偏見的判断に基づき、ただ単に支払いを滞留させるべくだんまりを決め込む実態にあると推察いたします。

このことについて、貴健保組合の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたいと考えます。そして、先にも申し述べましたとおり、民事調停等の具体策を講じまして解決方策を検証して参ります。

以上、本状を警告文として通知いたしますので、本状が送達された日から2週間以内に書面による回答を求めます。

                               早 々


by ueda-takayuki | 2018-07-19 17:15

日本電気健保組合の患者照会文書には柔道整復師に相談しないでとあるが何をバカなことを書いているのか


日本電気健康保険組合が被保険者及び患者に対し接骨院・整骨院の受療について照会されている書面の記載内容について、一部疑義があることから照会したところである。

 この書面中、「※『接骨院・整骨院』には絶対に受診内容等の確認をしないで下さい。」との一文があるのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないだろう。どうして患者は回答書面を作成するにあたり柔道整復師に相談してはダメなのか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。

 それを裏付ける資料として、平成111020日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した内かん文書をよく読んで勉強してもらいたい。

 ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされている。

 あわせて、日本電気健保組合の当該書面は「『肩こりや腰痛のマッサージ等』を保険対象と偽り、長期間申請するケースがあります。また、実際と違う負傷原因の記載や、負傷部位の追加、負傷部位を替えて何度も初診として申請する接骨院・整骨院がありますので、別紙回答書で照会させていただきます。」という文面等から、柔道整復師はすべからく不正請求を行っていると印象付けるようなものとなっており、受診抑制を意図したものとも思われ、誠に遺憾である。平成24312日付の厚生労働省4課長通知や平成30524日付の厚生労働省4課長による事務連絡をご確認いただき、受診抑制とならない、被保険者にとってわかりやすく回答しやすい書面構成とするよう強く求める。                            


by ueda-takayuki | 2018-07-19 14:47

公立学校共済組合茨城支部の患者照会の一部負担金の確認の記載が不適当だ


公立学校共済組合茨城支部が行っている柔道整復施術療養費に係る患者調査書の記載内容についてだが、一度回答をもらって回答の主旨は理解致したところだが、改めて疑問が生じたため再度照会するので、貴支部長からの書面による回答を求める。

当該書面の《2.以下の照会事項について、ご回答下さい》の7.窓口でお支払の金額はいくらですか?という質問については、受療年月の金額を回答すればよいことはりかいした。

しかしながら、「2回目以降:  円位」を回答するにあたっては、施術部位数等により窓口負担金額が日々変動した場合、いつのどの金額を回答すれば良いかが不明であり、当方の疑問が解決していない。日々の平均額を算出して記載すれば良いのだろうか。新規の施術であれば、2日目は再検料が加算されることから、3日目と窓口負担金額が異なるのである。2日目の金額を書けば良いのか、3日目の金額を書けば良いのか、患者さんが困惑されるのではないのか。現に当方組合員宛にどう回答したら良いのかが不明であると相談が寄せられている。

明解な回答のしようがない質問事項は、それだけで被保険者等にとって煩わしいものであることから、再度照会することとした。
 平成24312日付の厚生労働省4課長通知では、患者調査の手法(参考例)で留意事項として、「調査票の作成に当っては、患者にわかりやすい照会内容や記述しやすい回答欄の作成に努めること。」と通知されているところ。平成30524日には、厚生労働省から改めて柔整療養費の被保険者等への照会について事務連絡が発出されているのでこれらを参考のうえ、被保険者等の負担にならない照会が行われることを求める。                           


by ueda-takayuki | 2018-07-18 11:04

大阪薬業健保の患者照会は施術の受療抑制にならないか


大阪薬業健康保険組合が㈱コアジャパンに業務委託し行っている患者照会において疑義があることから照会する。柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査については、その実施が平成24312日付の厚生労働省保険局4課長連名による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知している。

 あわせて、平成30524日付 厚生労働省保険局4課長連名による「柔整療養費の被保険者等への照会について」では、被保険者等への照会において不適切な実施例がある実態をもって、被保険者等への照会が適切に行われるよう事務連絡が発出されたもの。

 この事務連絡では、患者照会を行うにあたっての様々な留意事項が記載されており、照会の目的としては「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向があるなどの施術について、実際に施術を受けているかや外傷によるものかを確認するためのものである。」とし、「被保険者等への照会については、本来の目的である不正の疑いのある施術等についての被保険者等への確認のために実施するものとし、受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい。」とされている。

 その対象の選定においては、「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、又はいわゆる部位転がし(同一施術所における同一患者の負傷と治癒等を繰り返す)といった照会が必要な施術について照会することとされたい。」とされている。

 今般当方に寄せられた情報提供により、健保組合が㈱コアジャパンに業務委託し行われている患者照会書面が平成30624日付で届いた患者の請求内容を確認したところ、負傷部位は2部位で、負傷直後は週に12回の間隔で通院があり、その月の実日数は7日程度、その後は経過が良好であったため、次月は週1回程度の実日数は4日程度で下旬には治癒しており、負傷から1ヶ月半程度で治癒していた。また、当該患者の請求内容を縦覧で確認したところ、不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は見受けられないのである。にもかかわらず患者照会の対象とされていることについては、正に施術受療の抑制を目的とした不適切な照会であると強く抗議する。


by ueda-takayuki | 2018-07-17 12:53

協会けんぽ宮崎は長期理由から慢性期に移行していると返戻してきたことに抗議する


全国健康保険協会宮崎支部より「長期理由に基づくその状態が慢性期に移行していると判断できるため。」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されてきた。しかしながら、この返戻理由では施術を行った柔整師がどうすれば良いのか、協会けんぽ宮崎が何を確認したいのかが全く不明であり、再請求の際にどのような点に着目して、何を回答すれば良いのかがわからず、返戻理由になっていない。このことからこの疑義内容自体に反論し、施術者団体として早期に保険決定をすることを求め、再申請する。

 施術者は外傷性の負傷と判断のうえで施術を行っており、療養費の支給要件を満たしているからこそ申請書を提出しているのであり、実際に患者を診て治療を行った者の判断を無視して、患者を診ていない宮崎支部の担当者が「慢性期に移行している」とされた、その根拠を医科学的に説明してもらわない限り、この返戻は認められない。保険者判断として、慢性期に移行していると判断した上で支給要件がないとするのであれば、被保険者宛てに不支給決定通知書を交付しなければならないだろう。

 保険者が支払わないのであれば患者が支払うべきであり、それを指導するのも保険者業務であるということは、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章33なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って宮崎支部から被保険者に指導しなければならない。

 施術者は、保険が認められないのであれば自費で患者から徴収することになる。そのためにも、保険者が支払えないと決定した理由が書かれた不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)を交付して通知する必要があるのだ。先にも触れたとおり、施術者が具体的にどのような対策をとればよいのかの指示がないことから、これでは対応のしようがない。仮に、宮崎支部が「請求を自粛しろ!諦めろ!!」ということを暗に示すことを目的とした返戻であれば、決して許されることではない。


by ueda-takayuki | 2018-07-12 16:40

上田たかゆきオフィシャルブログ


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