<   2018年 06月 ( 6 )   > この月の画像一覧

三重県柔道整復審査委員会協会けんぽ三重の“寝違え”は保険対象とは認めない返戻附箋の記載内容に疑義を申し述べ再請求した


三重県柔道整復施術療養費審査委員会全国健康保険協会三重支部から、寝違えによる頚椎捻挫、左肩関節捻挫についての療養費支給申請書が返戻された。寝違えによる頚椎捻挫については、急性の負傷であり療養費の支給対象であると考えることから、まずは当方の「寝違え」に係る基本的考え方を述べておく。

寝違えとは頸部捻挫の一つの態様であり、急性疼痛に頸椎や肩甲骨の運動性が制限された状態をいうのだ。頸部はそもそも可動域が大きく、その支持組織が相対的に弱い為に頸部捻挫を起こし易いものだ。また、頸部捻挫により頸部をはじめ、肩部、背部あるいは事例によっては上肢にいたるまで疼痛やシビレ感などを伴うことが少なくないので注意を要する負傷であるといえる。

寝違えの具体的な発生機序については、外傷性の発生機序として位置づけられ、就寝中などにおいて、大部分は長時間の不自然な体制・姿勢で寝ていたり、睡眠中に不用意に首をひねったり、また、このようなときに肩甲骨を動かしたりしたときに起こる一過性の筋痛である。

頸椎の退行性変化を基盤として起こる場合や炎症性の疼痛による場合ももちろんある。

寝違えの一般的な症状としては、頸椎の運動制限はあらゆる方向にみられるが、とくに捻転や側屈が制限されることが多い実態にある。疼痛は僧坊筋、菱形筋、胸鎖乳突筋、肩甲上神経部などにみられ、これらの圧痛部に小指頭大のしこりを触れることもある。さらに頸部から両側肩甲間部にまで疼痛が放散することも少なくない。

柔道整復師が行う施術としては、主に圧痛部位を冷やしたり、逆に温熱を加え手技療法や理学的療法、物理療法を組み合わせたりして治療を行うことになる。また、必要に応じて牽引療法や軽い頸部・肩甲帯の運動指導も有効なことが多いことで知られるのだ。

柔道整復師の治療する得意分野の一つとして軟部組織損傷の頸部捻挫があることに鑑みれば、寝違えも柔道整復師の施術の適応症と考える。頸部軟部損傷においては、四肢の軟部損傷とは異なり、脳を支える重要な神経や血管の径路であることから機能的だけでなく、筋靭帯の損傷の腫脹疼痛、拘縮、外傷性炎症等が二次的の圧迫や刺激となり、結果的に自律神経の失調異常や頭部、上肢部の種々の症候群を惹起する場合もある。柔道整復師としては特にこの点に留意して施術に努めているのが実態だ。

三重の審査会の返戻付箋コメントによれば、三重県柔整審査委員会及び協会けんぽ三重支部が添付してきた負傷原因の記載例を参考にせよとかいてあるのだが、なんなんだこれは!

まず①については、首の筋肉名を解剖学的に説明せずに、短縮を強調した上で不良肢位に言及され、過緊張のため伸長できなくなり結果として機能に制限或いは疼痛が引き起こされたとの趣旨で書かれている。まあ、確かに間違いではないのだが、あまり明解な指摘とも思えず、稚拙な記載であるように思う。だから、とても寝違えの記載例として優れたものと上田は思えない。さらに、②については、寝ていた時にどのような理由で捻挫したのかを、その時間的要因(寝始めか、起きた時か)も含めて詳細に記載せよとの返戻理由だが、しかしながらこの返戻理由は全く理由になっておらず、意味をなさない嫌がらせの返戻としか思えない。

そもそも寝違えが保険給付対象となることについては上記で説明したところであるが、患者が寝ている時に痛めたものであり、睡眠中のことなのだ。この返戻理由は睡眠中の記憶を明らかにせよと言っているわけであり、意味をなさないものであり、回答のしようもないのだ。また、寝ている時の理由を求めるということは意味不明であり、その時間を特定しろというのは愚問である。

例えば寝始めだったら支払われるとか、起きた時なら支払われないとか、そういうことを主張されたいのか。この返戻が何を意図しているのかが施術者には理解できないし、上田にも理解できない。このような愚問の回答を得るには、施術者は当然患者に確認するしかないのだが、その際患者に対し「寝ていた時にどうやって痛めたんでしょうか。それはいつでしょうか、寝始めでしょうか起きた時でしょうか?」などとは、あまりにも愚かな内容であり、わざわざ数ヶ月前の寝違えの状況について尋ねることなどできないではないか。聞けるはずもない。


by ueda-takayuki | 2018-06-29 16:58

近い将来医師あまり医師過剰になるのは理由がある

昨日、医師が余る理由について友人から尋ねられた。友人は息子を医師かパイロットか、はたまた
官僚か政治家にしたいので、私に進路の相談だ。
医師が余る理由。今すぐにということではないが、近い将来そうなる。
平成20年度から医学部定員数を増やしてきたのを知ってますか。
今年度平成30年度は定員数が9,420人くらいに増えているのです。日本の総人口は1年間で40万人減少
していますよね。医師が過剰になるのは目に見えているのです。国の検討会で「医療従事者の需給に関する検討会
医師需給分科会」の議論で推計されている。それによれば、2033年で医師の需給は均衡し、2040年には供給が2.5万人
過剰、すなわち医師が2万5千人余るということだ。最悪の仮定では、2040年には5万2千人が医師過剰となるらしいのだ。
これを見越して、2022年度以降は医学部定員削減が開始される可能性が大きい。今よりもさらに医師になるのが難しくなる。
医師もパイロットもこれからAI人工知能の分野が劇的に進歩してくるので、あまりおいしくない仕事になる。
官僚はすでにおいしくない仕事となって敬遠され始め、有能な者の退職が始まっているという。
優秀な者は「起業」だが、リスクもあり金もかかるし二の足を踏む。
そうすると、やっぱり政治家が一番なのかな?


by ueda-takayuki | 2018-06-21 14:54

東鍼協・全柔協・大鍼協の3団体は、あはき療養費審査会の審査委員に手を挙げるための文書を作成し委員の委嘱を求める


平成30年6月12日付けのあはき療養費審査委員会の設置要綱の通知を受けて、日本保健鍼灸マッサージ柔整協同組合連合会のY理事長から「各県の事情に鑑み各単協であはき審査会へ積極的に名乗りを上げる対応をするように」との指示があった。東京鍼灸マッサージ協同組合、大阪鍼灸マッサージ協同組合、公益社団法人全国柔整鍼灸協会の3つの施術者団体としては委員委嘱に関しての照会文書を作成し、当方の組合員・会員を施術者代表の審査委員に委嘱してほしい旨の意思表示を行う。このことは、平成30616日付の全柔協理事会でもあはき審査会に名乗りを上げることが了解されたので全柔協・大鍼協・東鍼協は、あはきの療養費審査会へ手をあげるべく協会けんぽ府県支部や府県民生主管部局、国保連に書面を出した。実際に審査委員になってくれる組合員はいないかもしれないが、そんなことは後で仕切ればよろしいので、まずは手を上げる書面を出しておく必要があると思うので、私が文書を作成したところ。ここでは参考までに公益社団法人全国柔整鍼灸協会のバージョンを掲載する(平成30620日付)。

                     公益社団法人全国柔整鍼灸協会

理事長 岸 野 雅 方

理 事 上 田 孝 之

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術

に係る療養費の審査委員の委嘱について(照会)

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師(以下、「施術者」という。)の施術に係る療養費については、平成31年1月より受領委任の取扱いを導入し、受領委任の契約の締結等に係る所要の事務手続き等にあたって厚生労働省保険局長通知が発出されたところです。

その中で、保発0612第3号で通知された「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の審査委員会の設置基準についての別添(以下、『設置要綱』という。)」で示された審査委員会の委員の委嘱にあたりましては、私ども公益社団法人全国柔整鍼灸協会(以下、「当方」という。)の会員である施術者にその重責を担わせていただきたく、ここに照会いたします。

 当方は全国に会員を擁する公益社団法人として積極的に事業を展開しております。常日頃より患者さんに低額安価でより良い治療を提供することに重きをおき、施術に係る療養費の適正な取扱いについて適宜指導するとともに、療養費の普及活動にも全力で取り組んで参りました。

受領委任の取扱いが実施されることにつきまして、施術者団体として歓迎するものです。併せて、療養費の支給申請書の適正な申請に従来にも増して尽力して参ります。

 そこで、設置要綱にあるとおり、審査委員会の設置による「施術担当者を代表する者」として、経験豊富な施術者を当方団体から推薦して参りたいと考えております。是非とも当方施術者団体宛てに委員の委嘱のご依頼をお願いいたします。

また、当方の会員たる施術者が療養費の審査委員の委嘱を受けるにあたり、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の各々の免許を有している者であること以外に、開業経験・保険取扱実績・年齢・住所地など、他に何らかの条件がありますか。条件があれば、列挙して明らかにしていただきたいところです。

当方といたしましては、当方が設置要綱の10 その他の(2)に記載のある「施術者の関係団体等」にあたることから、療養費審査会の円滑な実施に向けて協力して参ります。

なお、療養費審査会のあはき審査委員にあたりまして当方及び当方会員である施術者が委嘱をいただく場合は、その人選の選定にあたりましては所定の期日までに責任をもって推薦させていただきます。

ご多忙中のところ誠に恐縮ですが、ご回答方、よろしくお願い申し上げます。

〔上田の一言〕現段階では、各協会けんぽも国保連も何も考えていないようだ。厚労省からの保険局長通知が発出されたのだから、あはき審査会を必ず設置しなければならなくなるだろう。当方も委員の推薦が困難になるかも知れないが、やってみなければ分からないではないか。一部の国民健康保険団体連合会が言うには、

  1. 連合会としては現段階では何も決まっていない状態だ

  2. 国保のあはき審査会の設置自体が決まっていないし、審査会も絶対に作らなくてはいけないというものではないのでは

  3. 保険者等からの要望があったなら作る

  4. 今聞かれても何とも言えない。

  5. 国保連合会としてどのように行動すればよいか厚労省や関係者に質問して決めていきたい

    ということで、まるで他人事でやる気がないようだ。未だにきちんと通知すら読んでいないのか。


by ueda-takayuki | 2018-06-20 15:37

西宮市は医師同意書記載の症状と施術者の状態記入書の症状が完全一致していなければ返戻だという

西宮市高齢者医療保険課資格給付チームからマッサージ療養費支給申請書が返戻されたのだが、納得できないので理由を明快に述べた上で再申請しておいた。西宮市では市独自の取り組みとして、1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(以下、「状態記入書」という。)の記載内容と、療養費支給申請書及び同意書の症状の記載内容との間に完全なる一致を求める、即ち、記載内容が異なる・不一致であるということで返戻されたところである。

本件と同様な理由による返戻が複数認められることから、西宮市の基本的な考えとして、状態記入書の症状欄に記載された内容と療養費支給申請書及び同意書の症状欄とが異なる場合、例えば、同意書に書かれていない症状を状態記入書に追加して新たに書き込んだ場合には返戻するとの事務処理を行っているものと推察するのだ。

しかし、その事務処理の考えが誤っていることを申し述べ再申請するということだ。施術者は、患者に表れている身体的な状態を“症状”に着目し、より正確に記載したところだ。即ち、患者の症状として、関節に拘縮が認められる場合は当然のことながら、関節拘縮と症状欄に記入するのは当然ではないか。関節拘縮の症状は施術者が確認したところであり、医師の同意書に症状として明記されていない理由は医師に確認しなければそもそも分からないではないか。

一般論として、重篤な疾患、傷病に罹患している患者にとって、変形徒手矯正術を四肢に行う必要性があり、筋力が低下していて総合的にADLが低下しているものは通常四肢関節に拘縮が認められるのは常識である。にもかかわらず、西宮市では変形徒手矯正術を四肢に実施している患者の症状を、実際施術を行っているマッサージ師が関節拘縮を認めた上で状態記入書を作成しているのに、単に医師同意書に関節拘縮の記載がないから一致していないとか、異なるなど、理由とは認められない返戻を行ったと言えるのである。

 仮に、西宮市が本件請求にかかる患者に関節拘縮が認められない、即ち、施術者の言い分が信用できないということであれば、保険者として調査すればよいだけのことだ。例えば、関節拘縮の有無について同意医師に確認をとるとか、患者または患者の家族に確認をとるとか、保険者としてやるべき業務をきちんと行ってから返戻すべきだ。

 そもそも、医師の同意書と状態記入書の位置づけは異なるのである。まず、同意書は同意をすることに重きがあり、記載事項としては必要最小限となっているが、一方、状態記入書については長期・多頻回施術が必要である理由を説明する位置づけであることから、詳細なる分析結果を作るものである。よって、症状欄についても、医師の同意書に記載された症状よりも、状態記入書へ記載する症状がより詳細に記入することはなんら問題はない。むしろ、同意書の記載内容との一致を求めるのであれば、そもそも状態記入書を作成する意味がないではないか。

厚生労働省保険局医療課発出の平成29629日付事務連絡によれば、状態記入書の取扱いとして、(問24)の質問にて、施術が必要な理由についての判断に疑義が生じた場合の回答として、「記載された月16回以上の施術が必要な理由の内容のみをもって、療養費の支給の可否を判断する取扱いは適当でなく、改めて施術者や患者への照会等を行ったうえで適切に支給の可否を判断されたい。」とあることから、症状欄に関節拘縮と書かれていないから不一致とか、記載が異なるなどを理由とした返戻処理はいきすぎた保険者判断であると抗議する。施術者としては患者さんに関節拘縮がみられたからこそ、状態記入書に明記したのであって、施術者としてはこれ以上対応のしようがないではないか。

 


by ueda-takayuki | 2018-06-19 10:19

公立学校共済茨城支部は初回と2回目以降の一部負担金を調査しているが意味の無いことであり、かつ分かりづらいので誤解を招くものだ


公立学校共済組合茨城支部が㈱メディブレーンに業務委託し行っている患者調査における「整骨院・接骨院での施術内容等についてのご照会」の記載内容について疑義があることから照会しておいた。

 当該書面に《2.以下の照会事項について、ご回答下さい》の7.窓口でお支払の金額はいくらですか?という質問があるのだが、この回答欄として、「初回:  円位」「2回目以降:  円位」と金額を記載する様式となっているではないか。

 しかし、この「初回」「2回目以降」というのが、負傷に対する最初の通院日・2回目以降の通院日の窓口負担金額を回答すれば良いのか、受療年月として指定されている月の最初の通院日・2回目以降の通院日の窓口負担金額を回答すれば良いのかがわかりにくいのだ。

 例えば、平成303月に負傷し施術を開始して平成304月も継続して受療し、受療年月が平成304月と記載された照会が届いた場合は、負傷に対する初回である平成303月の最初の通院日の窓口負担金額を求められているのか、それとも平成304月になって初めての通院日の窓口負担金額を求められているのかがわかりにくいというものだ。

 そもそも、窓口負担金額は施術部位数等により変動し、また医療助成資格があれば、それによって金額も様々であることから、この質問に意味があるのかも疑問である。平成24312日付の厚生労働省4課長通知で示された患者照会の様式例では、窓口負担金額を回答させる質問はないのである。患者への照会文書は、患者さんにとってわかりやすく誤解のない患者照会書面となるよう、適宜適切な照会の工夫がなされないとダメだ。


by ueda-takayuki | 2018-06-13 13:33

池友会健保組合は患者回答にあたり柔道整復師には相談してはダメと書いてある


池友会健康保険組合が行っている柔道整復療養費に係る患者回答のあり方について疑義があるので説明を求める。今般、池友会健保組合が被保険者及び患者に対する負傷状況と施術状況に関する調査書面の内容について、施術を行った柔道整復師に対し失礼な記載があることから照会する。この書面中、「※整骨院への確認は厳禁(不要)です」との一文があるのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないではないか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。

 それを裏付ける資料として、平成111020日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した内かん文書をキチンと勉強してもらいたいものだ。感覚で仕事をするな。

 厚生省(当時)の文書によれば(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないと示されているではないか。だから、当該池友会健保組合の調査書面の記載内容については、おおいに問題があると考える。きちんと回答してもらいたいものだ。池友会健康保険組合の言いたいことは、柔道整復師に患者が相談すれば、患者と柔整師が口裏を合わせて作文的に記載するだろうと思っているから、柔整師に相談することは厳禁だというのだ。くだらないバカらしい、なおかつきわめて失礼な書面であることから、なぜこのようなバカな記載をするのかを確認したいので照会したものである。                      

     


by ueda-takayuki | 2018-06-13 13:31

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki
プロフィールを見る
更新通知を受け取る