上田たかゆき活動報告

体質改善で元気いっぱいだ

肝臓を傷めてアルコールを一切受け付けない体に変貌を遂げた私は、毎日元気いっぱいだ。酒を飲む習慣からの脱却は素晴らしい。将来肝臓が治っても、もう私は酒を一切飲まないことにしている。
あれだけ飲んだんだからもう一生分は飲んだのだ。これからの人生（余生？）はアルコール無しで生きていきたい。付き合いは炭酸水だけ。

けんぽくみあいの解散件数は加速化している

5月1日現在の健保組合数は１３８８組合となり、平成29年度末より6組合減少している。今後、健保組合の解散ラッシュとなり、1,000組合程度まで一気に解散が進むことになる。悪名高い幾つかの健保組合も解散の運びとなろう。

週刊東洋経済の記事についてコメントします

週刊東洋経済で「医療費のムダ」特集号で、整骨院では不正請求がはびこっているとの内容で記事が出された。事前に上田に取材要請があり、断り切れずに受けた。私の話はテーマの本題には何ら参考にならない内容であったが、雑談レベルの発言として「俺より優秀な者はいない。俺より仕事のできる者はいないのだ。フザケタ健保組合は徹底的に潰すよ。日本○○の常務理事に責任を取ってもらったよ」なんてことを延々と話してしまったら、この部分だけ使われた。総代の先生方にはきわめて評判が悪く、上田専務理事は思ったことをストレートに言わないように！と注意されたが、私はお子ちゃまなので、後悔も反省もしない。だから同じ失敗を今後も何度も繰り返すのである。

全柔協総代会が行われた

総代会では私の出番はなかったが、本の宣伝をしていいということで、それにかこつけて6分お話しした。上田は肝臓を患い、酒を一切受け付けない体質になってしまったので、懇親会では大人しくしていた。酒が入らない飲み会ほどつまらなく時間が長く感じられることをこの年になって初めて知りました。酒が飲めないということは、活動範囲がかなり狭まることになり、お付合いも消極的になってしまいます。柔整や鍼灸の業界からは、「療養費問題の最前線　平成29年度版」のまえがきにも書いたが、少しずつフェードアウトし影を潜めて参ります。第一線には「しゃしゃり出ない」ということだ。

日本旅行健保組合の不支給処分取り消しを求める審査請求、その後の４事件の審査請求もすべて当方の主張通り不支給処分が取り消され強制的に支払わせることができた

　日本旅行健康保険組合の不支給処分4事件。同一人の被保険者分であるが、負傷名や負傷箇所、施術者意見、患者の申立て内容等に若干の相違点があることから、社会保険審査官はこの4事件を「併合審理」とはせずに、4事件ごとにそれぞれ決定書の謄本を審査請求代理人である上田あてに送達したところだ。先に1事件の不支給取り消しが決定となっていたが、その後、残りの4事件とも当方の主張どおり原処分である不支給処分が取り消しとなった。これは、日本旅行健保組合の被保険者が柔整療養費の不支給処分を受けたことに対し、私どもを審査請求人に指定されたので、当方が審査請求代理人となって不服申立てとしての審査請求を行ったところ。今般、平成30年４月27日付で4事件分の決定書の謄本が関東信越厚生局社会保険審査官より送付され、当方の主張が全面的に認められ、健保組合の行った不支給処分が取り消されて強制的に支払われることとなった。結果的には他の被保険者の不支給処分を含めて6件全件の不支給決定処分をくつがえし、100％支給させることができた。今後、個人情報に気を付けて個人の情報を削除して、その論理構成と不支給処分を取り消しさせた経緯に係る詳細をいずれまとめて文書にして報告したいが、このブログに載せるのはやめときます。来年も活動報告を本にしますので、来年の今頃（今月末日である5月31日発行の本ではなく！）おそらくは発行するであろう本には詳細に載せることとします。

トランス・コスモス健保の不支給処分を取り消しさせた

トランス・コスモス健保組合の被保険者が柔整療養費の不支給処分を受けたことに対し、私どもを審査請求人に指定されたので、当方が審査請求代理人となって不服申立てとしての審査請求を行ったところ、平成30年5月17日付で決定書の謄本が関東信越厚生局社会保険審査官より送付され、当方の主張が全面的に認められ、健保組合の行った不支給処分が取り消されて強制的に支払われることとなった。個人情報に気を付けて個人の情報を削除して、その論理構成と不支給処分を取り消しさせた経緯に係る詳細はいずれまとめて文書にして報告したいが、このブログに載せるのはやめときます。来年も活動報告を本にしますので、来年の今頃（今月末日である5月31日発行の本ではなく！）おそらくは発行するであろう本には詳細に載せることとします。

本日発売の週刊東洋経済5月26日号に整骨院の特集が組まれ私に対するインタビュー記事が掲載された

平成30年5月26日号の「週刊東洋経済」の36ページ～38ページに整骨院の記事があるが、私が（有料で）取材を受けた。顔写真付きで掲載された。私は業界のリーダーでも何でもないが、興味のある方のために情報提供しておく。

日本郵船健保組合とセキスイ健保組合あてにいたずらに保留を引き延ばすのではなくきちんと事務処理を行うように要請した

日本郵船健康保険組合もセキスイ健康保険組合も保留期間が長期に及ぶ悪い意味での“保険者の代表例”だが、今般、私どもから柔道整復施術療養費の支払い保留に対する速やかな支給決定を求める要請を行った。

この二つの健保組合はいずれも柔道整復施術療養費支給申請書に係る事務処理にあたって処理が遅い。遅延しがちである。長期間にわたり健保組合において支払いを保留されている。このことについて過去から数回にわたり、書面をもって未入金の確認についての連絡をしてきたところ。しかしながら未だ支給決定がなされないばかりか、約2年近く前の施術分において支給決定の目途についても教えてもらえないのだ。これらの健保組合が患者等に対して患者照会を行うのは療養費の支給事務の適正化の観点から理解している。患者等からの回答がない場合には督促を行い、必要に応じて患者宅への実地調査や事業所を通じて確認を行うことは保険者の通常業務である。このことは厚生労働省の４課長連名通知の中にもきちんと書かれているではないか。もし、それらの業務を行わずに、単に患者等からの文書回答を待っているだけの事務処理を行っているのであれば、職務怠慢といわざるを得ないのだ。

　以上のことから、今般の事務処理について両健保組合の見解を求めるとともに、いたずらに支給決定を遅延させることのないよう、速やかな支給決定を要請しておく。

　また、未入金分について当方側で整理してある明細を添付しておいたので確認をいただき、現在の状況について知らせてほしいものだ。

　なお、これだけ支給事務が遅延していることに鑑み、誠意ある対応をする気がないのであれば、当方顧問弁護士より内容証明郵便により通知させていただき、民事調停や訴訟案件とする用意がある。日本郵船健保組合は以前、当方の主張に耳を貸さず無視し続けたので、東京簡易裁判所に調停を申し入れたら、当時の常務理事が裁判所に来て、即対応してくれたが、私は調停事務や裁判事務は得意なので、「やれるものならやってみろ」と健保組合が言うのであれば、ホントにやっちゃうよ！

愛知県後期高齢者医療広域連合はショートステイ先への往療料は一律認めないというが明らかに誤りだ！

　愛知県後期高齢者医療広域連合、愛知県国民健康保険団体連合会、愛知県国民健康保険等療養費審査委員会から「ショートステイ先への往療は認められません。」との理由によりマッサージ療養費支給申請書が返戻された。愛知県の審査委員会の「ショートステイ先への往療は認められない」との主張については、明らかに誤りであることから、このことにつき指摘しておく。

　マッサージに係る老人ホーム等の施設への往療料算定については、平成29年2月28日付 厚生労働省保険局医療課の事務連絡「はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について」マッサージに係る療養費関係【往療料関連】において、

（問10）特別養護老人ホーム等の施設に赴いた場合に往療料は算定できるか。

（答）特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、ケアハウス、グループホーム等の施設に入所している患者に対する往療に関しては、往療料の支給基準を満たす患者であれば、算定して差し支えない。老人保健施設、介護療養型医療施設に往療を行った場合は往療料のみならず、施術料も算定できない。と示されており、患者の自宅以外であっても患家とみなされる場合は往療料の算定が認められることが明らかだ。私が副理事長を務める大阪鍼灸マッサージ協同組合の会員が施術をしたのだが、大阪府後期高齢者医療広域連合が「ショートステイ先は患家ではなく往療料は認められない」と往療料について一部不支給決定を行った鍼灸療養費について、上田が代理人となり、被保険者が審査請求を行ったところ、当初の往療料について往療に赴いた先が「ショートステイ先」であることをもって一律に往療料の算定を認めずに不支給としていた原処分は、大阪府後期高齢者医療審査会の裁決により往療料に係る原処分としての一部不支給決定処分を取り消すこととする決定がなされたではないか？（平成２９年１２月２６日付決定　 平成３０年１月１９日付 裁決書の謄本送付）。

　審査庁である大阪府後期高齢者医療審査会のこの裁決を受けて、大阪府後期高齢者医療広域連合においては、その後、平成３０年２月１日付でショートステイ時の往療料の取扱いに関する審査の変更について、ホームページ上で周知されている。

愛知県後期高齢者医療広域連合、愛知県国民健康保険団体連合会、愛知県国民健康保険等療養費審査委員会の判断では、あはき療養費の申請において、往療に赴く所が「ショートステイ先」である場合には、すべて「一律に認めない」ということだ。しかし、この取扱いは明らかに誤っている。往療に赴いた先がショートステイ先でも、ショートステイだから認められないというのではなく、ショートステイ先でも往療料の加算の要件を満たしているのであれば、往療料は認められる。昨年、大阪府後期高齢者医療広域連合が、やはり愛知県後期高齢者医療広域連合と全く同じ考えにより、往療料だけを認めず一部不支給処分をしたので、私が代理人となって審査請求をして、ショートステイ先に赴いた往療料の不支給処分を強制的に支払わせたことは先にも述べたが、これは私の主張の正当性が立証され、結果としては大阪府後期高齢者医療広域連合はショートステイ時でも要件を満たしている場合は総合的に判断したうえで、認めた場合には往療料を支給することに取扱いを変更したことを知らないのか？
　これも私が成し得た仕事の一つである。同じ後期高齢者医療広域連合という仲間同士なので、愛知県から大阪府に聞いたらいいだろう。そのうえで、大阪府と同様に取扱いを変更するならそれでよし。いや、愛知県は認めないというのであれば、返戻ではなく不支給にすればよいだろう。全柔協・大鍼協・東鍼協の組合員の分であれば、上田が必ず審査請求して、愛知県の誤りを質してやる。これが私の仕事だ！

大阪府国保連の柔整審査委員会の返戻理由がよく分からないので詳細な説明をお願いした

大阪府国民健康保険団体連合会大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの返戻付箋によると、第（2.3）負傷名の「部位もまちがっているし、両膝を捻挫する作用機序を詳細にご説明いただきたい。」ということで、2点の指摘があった。指摘を受け、当団体から会員あてに返戻された療養費支給申請書を差し戻して、施術者の回答を求めるにあたり、このままだと会員の柔道整復師は困惑するだろう。会員から「返戻の理由がよく解らない」との指摘を受けることが想定されることから、下記の点について、大阪府国保連柔整審査会の審査・返戻にあたっての、より詳細な説明をお願いしたいので、書面で不明な点を明らかにした上で再申請しておいた。

【質問内容】

1. 　第（2.3）負傷名の部位が間違っているということですが、負傷原因欄によると「子どもと相撲をとろうとして投げられて膝を捻挫した」と（2左膝・3右膝）ともに同一負傷事由ですが、負傷が左右両膝だったことからこの記載であり特段部位が間違っていると思われません。間違っているという貴審査会のご見解を詳細に教えていただきたい。

2. 　両膝を捻挫する作用機序、とありますが、ここでいう作用機序とは具体的にどのようなことを求められているのかご教示ください。

   　例えば、子どもと相撲をとった程度で左右の膝を捻挫することが、あり得ないというご指摘なのか、それとも他の観点から詳細なる説明を求められているのか、いずれにしましてもここで言う作用機序とはどのようなことなのかを詳細に教えていただきたい。このまま会員さんに返戻しても、会員さんは再請求にあたって文書を書けないと思う。審査委員は返戻をするにあたっては、具体的に何を求めているのかが施術を担当した柔道整復師に理解されるように返戻理由を明記すべきであると私は思うのだ。