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相殺処理の裁判は控訴審でも当方意見が全面的に認められ完全勝訴である

本日、平成29年3月28日に過誤調整の名のもとに行われた相殺処理による、患者調査でのレセプト相違点の判明を、同一の柔道整復師が施術を行った他の世帯主の療養費でもって自動相殺処理していたことを訴えた裁判。当方は補助参加人として原告側で闘ったところ、一審の大阪地方裁判所で完全勝訴。それに大阪市が納得せず、大阪市側が控訴していた。本日の大阪高等裁判所の判決言渡しは、大阪市の控訴をいずれも棄却し、我々全柔協という補助参加人の分も含めて、裁判費用はすべて大阪市の負担とするという、またもや全柔協側完全勝訴である。判決文を詳細に分析して、上田も今後論理展開し、全国の保険者との交渉にあたっていく必要があると思われる。これでまた私には大量の仕事が発生するが、人生は一回しかない。人生は一度きり。全力を出して私は仕事をしている。それがこのように裁判所に評価されると、やはり嬉しい。

by ueda-takayuki | 2017-03-28 16:35

相殺処理に係る運用上の事務処理のご提案について


柔道整復施術療養費の相殺処理に係る運用上の事務処理の方策については、今後各国保連に順次赴き、療養費の調査事案に係る返納金の取扱いを協議していかねばならないと思う。私ども全国柔整師協会会員である柔道整復師が施術を行った柔道整復施術療養費について、都道府県国民健康保険団体連合会が管轄内に所在のある国民健康保険の保険者の保険給付の適正化に資する取組みとして、患者照会回答相違を理由として返戻を行った支給済みの柔整療養費を他の患者に係る療養費支給申請として支給される保険給付金をもって「相殺処理」を実施されている事例があることから、これに係る事務処理の打合せのための、当方「素案」を取りまとめる必要があります。

併せて当方から相殺処理に代わる具体的対応策としての「代替案」をご提案申し上げなければならないと考えている。これらの趣旨等について、下記のとおり論点を明らかにするので検討をお願いしたいところです。

なお、過誤調整の名のもとに実施されている相殺処理が法令上認められないことの判決は、すでに一審の大阪地方裁判所では当方の主張が全面的に認められているが、大阪市がこれを不服として現在大阪高等裁判所に係属する事件として控訴審判決(判決言い渡し日:3月28日午後1時15分)を待っているところなのです。

以下、詳述いたします。

  1. 他の施術者団体とは異なり当方が有する既得権について

    昭和63年(1988年)より、社団法人以外の個人柔道整復師も個別契約としての受領委任の取扱いが厚生省(当時)から通知により認められました。しかしながら、当方はそれ以前から、被保険者からの受領委任を当方の会長が直接受け、療養費の支給申請を行ってきたという歴史的な沿革があります。

    すなわち他団体及び個人柔道整復師において行われている「被保険者から柔道整復師へ」委任するのではなく、「被保険者から当方会長へ」直接委任をするという方式が従来から認められています。このような歴史的経緯及び現状等に鑑みれば、過誤調整の規定が存在することをもって直ちに相殺処理を正当化できるものではありません。

    2.国の運用通知に見る柔道整復施術療養費の取扱い

    国民健康保険適用の対象者である患者が柔道整復施術を受けた場合、当該柔道整復施術に係る費用については国民健康保険法第54条において「療養費」として現金給付の対象となっています。療養費の支給申請にあたっては、療養費支給申請書に国民健康保険法施行規則第27条にある事項を明記する他に、実際の療養費支給申請の事務にあたっては、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の一部改正及び受領委任の取扱いの改正について、保発0424第1号及び保発0424第2号をもって厚生労働省保険局長から通知され、これを受けて、その取扱いについて「柔道整復師の施術に係る療養費について」保医発0424第1号の厚生労働省保険局医療課長通知が示されているところです。

     国民健康保険法によれば、療養費は被保険者の属する世帯の世帯主が申請し、国保の保険者は世帯主に対し保険給付決定を行います。保険給付決定は個別申請ごとにあくまで被保険者の属する世帯の世帯主に対し支給決定されます。今般当方会員が施術した柔整療養費が特段の問題もなく保険給付決定され、事実、支給済みとなったところです。この何らのトラブルもなく支給された療養費について、別途行われた患者照会回答と支給済みの療養費支給申請内容との相違点が生じているものについて、保険者や国保連側において返戻を行った支給済みの柔整療養費分を他の患者に係る療養費支給申請分の保険給付金をもって「相殺処理」を実施されていることが法令上における療養費の取扱い上、明らかに誤った事務処理であるということが一審では明らかである旨の判決となっています。

    3.大阪地方裁判所の判決(要旨)

    一審の大阪地方裁判所の判断としては、原告側として補助参加人の立場で当方が主張した意見どおりの内容であり、すべからく一審において採用され勝訴判決に至っているところです。裁判所の判断としては、

原告らの療養費について、実際に支給決定額全額が支給されたと推認することはできない。

・療養費の支給決定額全額について弁済がされたことを認めるに足りる証拠はない。

・過誤調整の対象者となる場合でも、支給決定の取消決定がされない限り、当該世帯主が被告に対して負う債務は想定されないのであって、受領委任合意の内容として、当該世帯主が有している療養費請求権を相殺ないし当該世帯主と被告との間の相殺合意で消滅させる旨の意思表示が含まれると解することもできない。

・支給決定の取消し及び不支給決定という行政処分によらず免除を認める結果、申請者である当該世帯主(原告ら)において、行政処分に対する審査請求といった行政手続上の不服申立て又は行政訴訟の提起をすることができなくなる。

・療養費をいったん支給した上で過誤調整するという方法は、少なくとも被保険者の属する世帯の世帯主の合理的意思の解釈として無理があるといわざるを得ない。

・受領委任合意の内容として、過誤調整がされることを前提として過誤調整分に係る療養費相当額について被告による支払を免除する旨の意思表示までをも含む合意をしたと推認することはできない。

※現段階におきましては、二審の大阪高裁もこれを追認し、大阪市の控訴は棄却される可能性が高いものと思われます。

4.当方から国保連合会に対し患者照会回答相違返戻に係る事務処理のご提案

当方といたしましては、療養費支給申請書での申請内容と患者調査回答とに相違があった場合の対応方法として具体的な事務処理をご提案いたします。

(一)支給金額に変更のある場合

  1. 柔道整復師あてに、療養費支給申請書の内容確認依頼書に相違の点を表示して申請書のコピーとともに保険者から返送する。このとき、療養費支給申請書の取下げ申出書(別紙1)、返還金同意書(別紙2)及び施術状況・治療内容報告書(別紙3)も併せて送付する。

  2. 支給金額が相違する場合は「療養費支給申請書の取下げ申立書」(別紙1)と「返還金同意書」(別紙2)を柔道整復師から保険者に提出する。

  3. 既出②の場合には既に支払済みなので納期限までに全柔協から全額保険者あてに返金とします。

  4. 保険者は返金を確認後、原本療養費支給申請書を全柔協に送付します。

  5. 療養費支給申請書の金額に減額等のある場合は、訂正又は再発行の療養費支給申請書を、全柔協を通じ保険者へ再送付します。

  6. 悪質、故意、不正が判明した場合には保険者としての適切な対応、すなわち保険者権限を行使した処分の実行を強く求めます。

      

    (二)支給金額に変更のない場合

    ⑥患者確認の結果療養費支給申請書の記載内容に誤りがなかったことが確認された場合並びに記載誤り部位の相違などはあるが支給金額に相違がない場合は、療養費支給申請書のコピーを訂正するとともに(要訂正印)、施術状況・治療内容報告書(別紙3)に内容の相違していた理由等を記入して返送します。

    もちろん悪質、故意、不正が疑われる場合は該当しません。

    次に、様式フォーマットの「参考例」としての素案を提示します。

    どうぞ忌憚のないご意見を頂戴したく存じます。

参考例

療養費支給申請書の内容確認依頼書

全国柔整師協会 殿       保険者名          

 

施術者                 

記号番号

被保険者

受療者名

施術年月

申請内容回答書(患者様)の内容、相違点について

負傷部位について   (患者回答例:1部位目は治療を受けていません)

負傷原因について

一部負担金について

通院日について

その他

別紙1

療養費申請書の取下げ申立書

下記の療養費支給申請書について取下げをお願いします。

保険者

        殿

記号番号

被保険者

受療者名

施術年月

取下げ理由

上記のとおり相違ありません。

平成  年  月  日

住所

氏名            ㊞

別紙2

返還金同意書

保険者

        殿

 

¥            

貴保険者より支給された療養費支給申請書の内容が国民健康保険法、療養費取扱規定、受領委任の取扱規程、遵守契約に基づくものでない事が判明しましたので受領しました上記金額を返還します。

尚、今後は法律、規定等を遵守する事を当該、施術者、開設者、施術管理者は誓約致します。

返還金については指定口座に納付期日までに支払います。

平成  年  月  日

返還責任者

(施術管理者)

住所

氏名

TEL                   ㊞

連帯保証人

(全国柔整師協会会長)

住所

氏名                  ㊞

別紙3

施術状況・治療内容報告書

保険者

           殿

下記の療養費支給申請書について「療養費支給申請書の内容確認依頼書」と相違している理由は下記のとおりです。

記号番号

被保険者

受療者名

施術年月

理由

上記のとおり相違ありません。

平成  年  月  日

住所

施術管理者

柔道整復師氏名             ㊞

相殺処理自体を上田は否定していないにもかかわらず、大阪市が0か100かを望んだので裁判となった。大昔の支給済み療養費を調査結果の判明を理由に返還を求め、いきなり療養費支給申請書原本を送り返してきて、これに係る療養費の返還金を他の世帯主分の療養費で自動的に相殺処理することはけっして認められないと裁判を起こした。司法は当然私の言い分を認める。しかし、だからといって、療養費支払い事務を遅延させていいわけがない。国保連の事務方はもっと頭を使って仕事をしてもらいたいし、私どもも協力できるところは協力する。


by ueda-takayuki | 2017-03-24 16:02

地方の税務署では未だに柔整師の国税滞納を患者の療養費差押えで充当しようとする勉強不足の税務署職員がいるのだ


 当方の会員である柔道整復師が国税を滞納したことに対し、税務署が当方会員である柔道整復師が施術者としての治療をした患者に係る療養費を差押えるバカな事務処理を行う場合がある。療養費が差押えできないことを説明すれば多くの税務署は理解するのだが、一部理解できない愚かな税務署職員も中にはいる。私も国家公務員時代に国税の滞納処分の事務を徴収課で経験しているので、国税滞納処分については詳しいが、療養費は柔整師の金ではなく、被保険者に帰属するのだから、柔整師が滞納した国税の差押物件としては認められない。こんな基本的なことも理解できない税務署職員の勉強不足を嘆く。療養費を柔整師の国税滞納を理由に差押えされたなら、私の理論構成を参考にして徹底的に国税不服審判所長あてに審査請求してほしい。以下の文章を参考にすれば、誰でも審査請求出来るはずだ。

 私が当方会員の国税滞納に関して、国税不服審判所首席国税審判官宛てに審査請求した理由書を参考までに掲げる(平成29324日付)。



1 原処分の判断及びその誤り

本件は、●●税務署の財務事務官(以下、単に「税務署」という。)が、全国柔整鍼灸協同組合(以下、「当方」という。)の組合員である●●●●●(以下、「当方会員」という。)の滞納国税に関して、医療保険各法で定めのある療養費を当方会員の国税の滞納をもってこれを差押えたことに対し、当方が納得せず、不服申し立てとしての審査請求である。すなわち、保険者から支給された、健康保険給付のうち療養費の支給としては被保険者、そして国民健康保険給付のうち療養費の支給としては世帯主に対して支給された療養費が、国税滞納者の差押債権として構成されるかどうかということである。

当然のことながら、被保険者・世帯主に支給され、その保険給付金を受けるべき者が被保険者・世帯主であって、被保険者・世帯主に帰属する債権につき、施術を行った柔道整復師に帰属する債権と見做して、これを差押債権として債権差押通知書を交付した税務署の違法性と誤った事務処理としての不当・失当について容認できない意思表示として審査請求を行うものである。


第2 再調査決定書の再調査決定理由の誤り

本審査請求に先立ち、請求人は平成28年●●月●日付をもって、滞納者●●●●●に係る平成28年●月●日付の債権差押処分に対する再調査の請求を行った。このことについては、平成29年●月●日付再調査決定書の交付を●●税務署長より受けたところである。決定内容としては再調査の請求を棄却するとあり、再調査決定の理由が示されていたが、あまりにも稚拙且つ法令を理解していない論理構成であることから、本審査請求においてこれらの誤りを正し、かつ同様な裁判の判例の司法判断を紹介しながら、当方の主張、すなわち本件が債権差押の適用とはならず、原処分が不当・不法の取扱いであることから、原処分の取消しを求めるものである。

 以下、詳述する。


第3 本件が差押債権と誤認された背景としての事実確認

当方は患者から委任を受け、施術を行った柔道整復師を支援する全国柔整師協会と、それをサポートする全国柔整鍼灸協同組合という団体である。

柔道整復師が整骨院・接骨院を営み、患者を治療した場合の治療費につき保険適用としたならば、患者が属する保険者宛てに、被保険者・世帯主が療養費支給申請書により療養費の支給を求め、その受取代理人として、実際の療養費を患者に代わって柔道整復師が受領するための支援を行っている。

療養費は被保険者・世帯主の請求に基づき、あくまで被保険者・世帯主に支給される。医科の診療報酬は保険医及び保険医療機関の請求に基づき、保険医及び保険医療機関に支払われることと異なっている。保険給付金の流れは結果としては治療や施術を行った者が受け取っていることから同じように見えるが、法令上の立て付けにおいては、療養の給付である現物給付(保険医及び保険医療機関)と療養費である現金給付(整骨院)ではまったく異なっていることを税務署は理解していない。

医療保険各法において保険給付を受ける権利は「譲り渡し担保に供し、差押えてはならない」規定は、療養費においては文字通りの運用として差押えは認められない。このことを税務署は理解していないのである。

次に、療養費が被保険者・世帯主に帰属するものであって、けっして譲り渡し担保に供し、差押えてはならないことを、当方が論理構成又は補助参加人として裁判に携わった判決2つを事例にして、原処分の違法性を明らかにする。


第4 札幌地裁の判決に見る「療養費の請求権は被保険者」をもって施術者に係る債権としての差押は不可である立証

札幌地方裁判所は平成28年1月13日に療養費の請求権があくまで被保険者にあることから、これが差押債権目録に含まれていたことを認めない判決を言い渡した(平成27年(ワ)第947号 柔道整復施術療養費請求事件)。

当該裁判では、受領委任に基づき治療を受けた整骨院を経営する柔道整復師の債権差押えに伴い、その差押債権目録に「療養費に関する支払請求権」が含まれていたことから、療養費の請求権を有する患者自身に支払われるべき柔整療養費を支払うように求めたところ、札幌地方裁判所の判断としては、原告の主張を全面的に認め、被告である北海道国民健康保険団体連合会に対して柔整療養費の支払いを命じたものである。ここで争点となったのは、「療養費の請求権」の帰属先である。被告は、現在の受領委任払いの実態や、患者や柔整師の認識に着目すると、療養費は医科・歯科・薬価・調剤の医科本体の診療報酬と事実上何ら異なるものではないとして、療養費の請求権は柔整師に帰属すると言わざるを得ないと主張した。差押えに係る債権の金銭として療養費を執行供託したもので、原告への支払い義務は消滅していると主張した。しかし、原告側は国民健康保険法による保険給付を受ける権利に鑑みた場合、受領委任払いはあくまでも償還払いの例外的取扱いに過ぎず、保険医療機関等を帰属主体とする診療報酬の請求権とは異なり、療養費の請求権は被保険者の属する世帯の世帯主が帰属主体であると主張したところであった。

結果としては、受領委任払いが現物給付化されている等の実質面を主張した被告側に対し、法的論拠を説いた当方原告側の主張が全面的に認められた判決であった。


第5 札幌高裁も判決に見る「請求権は譲渡禁止」をもって本法の受給権の保護規定から差押えは認められない判決をもって当方側勝訴で判決確定

既出第4 で述べた事件は、言うまでもなく柔道整復師が債権の差押えを受けたことに対し、その差押債権目録に療養費に関する支払請求権が含まれていたとして、提訴し勝訴したところ、北海道国民健康保険団体連合会が一審判決を不服として札幌高等裁判所に控訴した。その判決が平成28年6月28日に判決言渡しがあり、北海道国保連の控訴を棄却した(平成28年(ネ)第60号柔道整復施術療養費請求控訴事件:原審・札幌地方裁判所平成27年(ワ)第947号)。

一審判決は、受領委任払いが現物給付化されている等の実質面から診療報酬と同様、療養費における請求権限も患者から柔整師に債権譲渡されているとする被告の主張ではなく、「請求権は被保険者の属する世帯の世帯主に帰属する」と法的論拠を説いた当方原告側の主張のみを全面的に採用した判決となった。控訴審における札幌高等裁判所の裁判長は、国民健康保険法第67条に基づき、「療養費請求権は保険給付を受ける権利の一つとして法律上譲渡が禁止されている」とした上で、一審判決と同様、療養費請求権が柔道整復師に債権譲渡されたと認められないとしたのである。柔道整復師に債権譲渡されたのでないことから、柔道整復師が抱える債務に対する債権としての差押えはできないのは当然のことである。


第6 差押えは当然と豪語していた北海道国保連が上告せず判決確定に至る

 当方の事前調整に対し、何らも耳を貸さず「債権差押えは当然である」と豪語していた北海道国保連も、当方の理論構成を全面的に地裁・高裁において採用されたことを重く見たらしく、被告北海道国保連は上告しなかったことから、当方原告側の完全勝訴で判決が確定した。この事実を原処分庁である佐賀税務署長はなぜ理解できないのか。

再調査決定書の謄本に記載された再調査決定の理由は認められない。


第7 ●●税務署のみが柔整療養費請求権を差押債権と認定するのは何故か

 他の税務署においても、過去において診療報酬債権と療養費の健康保険法及び国民健康保険法等の医療保険各法における立て付けを理解できないことから、従来までも何度か医科の診療報酬債権同様の主旨で差押え債権として認定されそうになったことがあった。しかし、当方で説明すると事なきを得てきたのであるが、北海道国保連は差押えが当然であるかのごとく主張したところ。当方の法令的論拠に係る説明も受け入れなかったことから、やむなく訴訟として提訴の上、最終的には既出第4から第6で述べたとおり、療養費に係る支払請求権が差押えることが本法の受給権の保護規定により認められないことから、請求人としては本件も差押えの対象とはならないことを強く主張しておく。


第8 大阪市を相手取った裁判でも療養費請求権が被保険者・世帯主に帰属すると判決

柔道整復施術療養費があくまで被保険者・世帯主に帰属するものであり、柔道整復師は単に受領委任の取扱いから「受取代理人に過ぎない」ことをもって、施術者である柔道整復師の債務に対する債権差押えの対象として認められないことを、当方が原告側として参加した裁判の具体的事件を例にして説明してきたが、それでも税務署が理解できないというのであれば、当方が補助参加人として裁判係属に参画した事件である、(平成26年(行ウ)第37号 療養費支払請求事件)をも説明・解説し、税務署の原処分の誤りを指摘しておく。


第9 当方と患者らが大阪市を相手取った裁判も当方が完全勝訴

大阪市が国民健康保険の被保険者が患者として受療した柔道整復施術について、その支給済みの療養費につき、後日患者調査を行い、施術部位の相違等の理由の判明をもって、支給済み療養費の返還を求めるにあたり、施術を行った同一の柔道整復師が受け取るべき療養費から、返還すべき療養費を自動的に「相殺処理」として実務処理をした問題があった。

すなわち、返還を求める療養費を全く別の世帯主に支給される療養費をもって、施術者が同じ柔道整復師なのであれば、どっちみちこの柔道整復師に療養費が支払われることに変わりはないのであるから、それぞれを自動的に相殺処理して、調査事案で支給してはならなかったことが判明した支給済みの療養費を、結果としては他の世帯主に支給すべき療養費をもって自動的に保険者において相殺処理したことが認められないと当方側が原告となった裁判であった。


10 補助参加人としての当方主張が完全に認められ勝訴判決

 当方が原告側の補助参加人に名を連ねて、大阪地方裁判所に係属された平成26年(行ウ)第37号療養費支払請求事件の判決が平成28年2月17日に大阪地方裁判所で判決言渡しがあった。ここでも当方の主張が全面的に認められた。療養費は被保険者の属する世帯の世帯主に帰属するのであるから、施術を行った柔道整復師のものではない。よって、返還を求めるべき支給済みの療養費を別の世帯主に支給すべき療養費でもって相殺処理をすることは認められないことから、相殺処理の対象となった世帯主には療養費の全額が支給されていないのだから、その支払いを命ずるというものである。完全に100%の勝訴である。

審査請求人としては、本件●●税務署長が行った原処分の誤りについて、審査請求の理由として、当方が実際に関わった裁判判決の論旨をもって、法律上の司法が判断する受給権の保護を用いて審査請求の理由として説明してきたところである。原処分の取消しを求める理由を具体的かつ明確に記載したが、最後に、大阪市を相手取った一審完全勝訴の論理構成と大阪地方裁判所が当方の主張を全面的に認めた点に触れておく。

(一)国の運用通知に見る柔道整復施術療養費の取扱い

健康保険や国民健康保険適用の対象者である患者が柔道整復施術を受けた場合、当該柔道整復施術に係る費用については健康保険法第87条及び国民健康保険法第54条において「療養費」として現金給付の対象となっている。療養費の支給申請にあたっては、療養費支給申請書に健康保険法施行規則第66条及び国民健康保険法施行規則第27条にある事項を明記する他に、実際の療養費支給申請の事務にあたっては、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の一部改正及び受領委任の取扱いの改正について、保発0424第1号及び保発0424第2号をもって厚生労働省保険局長から通知され、これを受けて、その取扱いについて「柔道整復師の施術に係る療養費について」保医発0424第1号の厚生労働省保険局医療課長通知が示されている。税務署はこれさえ理解していないものと思われる。

 健康保険法によれば、療養費は被保険者が申請し、被用者保険の保険者は被保険者に対し保険給付決定を行う。また、国民健康保険法によれば、療養費は被保険者の属する世帯の世帯主が申請し、国保の保険者は世帯主に対し保険給付決定を行う。保険給付決定は個別申請ごとにあくまで被保険者又は被保険者の属する世帯の世帯主に対し支給決定されるのである。今般、当方会員が施術した柔整療養費を会員の債務に充てることを目的にこれを差押えたことが法令上認められないことを審査請求人として縷々述べてきたものである。

(二)大阪地方裁判所の判決(要旨)

一審の大阪地方裁判所の判断としては、原告側として補助参加人の立場で当方が主張した意見どおりの内容であり、すべからく一審において採用され勝訴判決に至っているところ。大阪地方裁判所の判断としては、

・原告らの療養費について、実際に支給決定額全額が支給されたと推認することはできない。

・療養費の支給決定額全額について弁済がされたことを認めるに足りる証拠はない。

・過誤調整の対象者となる場合でも、支給決定の取消決定がされない限り、当該世帯主が被告に対して負う債務は想定されないのであって、受領委任合意の内容として、当該世帯主が有している療養費請求権を相殺ないし当該世帯主と被告との間の相殺合意で消滅させる旨の意思表示が含まれると解することもできない。

・支給決定の取消し及び不支給決定という行政処分によらず免除を認める結果、申請者である当該世帯主(原告ら)において、行政処分に対する審査請求といった行政手続上の不服申立て又は行政訴訟の提起をすることができなくなる。

・療養費をいったん支給した上で過誤調整するという方法は、少なくとも被保険者の属する世帯の世帯主の合理的意思の解釈として無理があるといわざるを得ない。

・受領委任合意の内容として、過誤調整がされることを前提として過誤調整分に係る療養費相当額について被告による支払を免除する旨の意思表示までをも含む合意をしたと推認することはできない。

※現段階においては、二審の大阪高裁もこれを追認し、大阪市の控訴は棄却される可能性がきわめて高いものと思われる。

なお、近々にも控訴審(平成28年(行コ)第75号 療養費支払請求控訴事件)の判決が言い渡されたなら、追って大阪高等裁判所判決に係る資料等の提出を国税不服審判所長(実際の窓口は●●国税不服審判所主席国税審判官あて)に行うことを念のため申し添える。

(三)他の判例でも明らかになっている権限の帰属主体について

既出第4から第6までにおいて述べた、平成28年の札幌高裁での判決により、司法は柔整療養費は被保険者の属する世帯の世帯主に帰属するものであることを明快に判断されたにもかかわらず、なぜこのような原処分がなされるのか。

この裁判は一審の札幌地方裁判所係属事件から、当方が原告として柔道整復師に帰属する債権ではないことを訴えたところ、当事者適格がなく、任意的訴訟担当としても認められなかったことから、改めて世帯主の原告として提訴し、完全勝訴したものである。すでに北海道国民健康保険団体連合会が上告せず判決が確定していることもすでに述べた。

併せて、兵庫県国民健康保険団体連合会が柔道整復師から訴えられた裁判では、兵庫県国保連が「療養費は世帯主のお金だ。柔道整復師には療養費の請求権はないのだから関係ないだろう」と主張し続け、これが裁判でも認められている(別添資料11参照)。

この裁判判例でも柔道整復師は療養費の支払請求権を有しないと判決があり、この判決が確定しているにもかかわらず、兵庫県国保連と同じ立場にある大阪府国保連が真逆の主張をこの控訴審で繰り返していること自体滑稽であり、審査請求人は理解できないことである。

審査請求人が考えるには、原処分庁である●●税務署長も大阪府国保連も、他に過誤調整として相殺処理の事務を行っている他の国保連も、いずれも「医科等の診療報酬債権」と柔道整復療養費の法的位置付けの差が理解できていないことにすべての問題があると断言する。 

国保連においても、また、施術者側である柔道整復師においても療養費支給申請書のことを「レセプト」と呼んでいるが、これは誤りである。レセプトというのは医科等の診療報酬明細書のことだが、呼び名でも区別していないのだから、診療報酬債権と療養費を混同してしまっているのであろう。しかし、法律では、国民健康保険法でも健康保険法でもその本法において受給権の保護の規定から「保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない」とされていることは明らかである。

では、医師の診療報酬債権はなぜ受給権の保護規定の適用外なのかといえば、患者や被保険者や世帯主に支給される保険給付ではなく、医師等の債権であるとされたからである。これが決められた昭和25年当時は医師の診療報酬請求権についても、法の趣旨から類推して、差押えまたは譲渡の対象とならないと解されており、事実、厚生省保険局長の通知でもそうなっていたところ、昭和27年に国税庁長官から保険局長あての通知「健康保険医の診療報酬債権に対する差押えについて(昭和27年3月6日徴収二三四)に基づき改められ、法が定める「保険給付を受ける権利」には診療報酬債権が含まれず、従って滞納処分も可能となったのである。国税当局がこの運用を決めなければならないほど、国税を滞納する医師・保険医療機関が数多存在したということである。

一方、療養費はあくまで被保険者・世帯主に帰属するものであって、法が求める「保険給付を受ける権利」そのものであることから、譲渡したり担保に供したり、差押えすることは絶対に認められない。このようなことは、国民健康保険団体連合会や市町村役場に勤務する公務に従事する職員であれば当然理解出来ている。

事実、兵庫県国民健康保険団体連合会が被告となった裁判(これには私も関与している)では、国保連は一貫して「柔道整復師には自ら療養費を請求する権利はない。療養費は柔道整復師のものではない。」ことを主張し、判決としては被告側の兵庫県国保連が全面勝訴した。同じ国保連という組織において、なぜ180度考えが異なるのかは、単に置かれている立場上の問題であって、法令を理解しているか否かということとは必ずしも一致していないのではないかと推察される。

受領委任の取扱いが誰のために認められたかといえば、これは明らかに「患者保護」の見地から認められたのである。患者がケガの治療のために少しでも施術を受け易くするための工夫として、窓口での一部負担金だけで整骨院に行けるようにということであって、柔道整復師のために設けられたものではない。税務署はこの点も誤解している。

繰り返して言うが、療養費の支払請求権はあくまで被保険者・世帯主に帰属するものであることから、施術者という第三者の債務のために債権と見做してこれを差押えることは法令上絶対に認められないのである。これを理解しないままに柔道整復師である施術者の債権と判断して債権差押通知書を交付した原処分庁である税務署の判断は明らかに誤りである。


11 結論

以上のとおりであるから、●●税務署の財務事務官が行った債権差押え通知書にある原処分には、医療保険各法における柔道整復施術療養費の支給としての法令上の判断に明らかに誤りがあるものと認められ、明らかに不当・失当である。

また、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準や具体的に柔道整復施術の受領委任の取扱いの対象を明記した厚生労働省保険局長通知や同省同局医療課長通知による留意事項の運用上の解釈にも、原処分を容認できる規定は存在せず、結果として佐賀税務署の債権差押え通知は齟齬・欠陥があるものと言わざるを得ない。 

健康保険法や国民健康保険法等の医療保険各法に定めのある療養費の規定上において、併せて、厚生労働省保険局長及び同局医療課長が柔道整復施術療養費の運用上の取扱いとして通知した関係諸通知の取扱いに鑑みた場合、当然のことながら●●税務署の行った柔道整復施術療養費を滞納者の債権としてこれを差押える通知書の発出は認められない。

したがって、原処分は破棄を免れず、審査請求人の請求は認容されなければならない。


以 上


 税務関係の差押案件に係る文書を25年ぶりに作成した。国の職員として滞納整理にあたっていた若き30歳代の私は、過激に滞納者を許さずと一所懸命に滞納処分の仕事をしていたことが懐かしく感じられる。しかし、現行の税務署職員の低レベルには呆れるばかりだ。療養費は法令により差押えできない。ましてや療養費は柔道整復師に支給されていない。だからこそ患者の署名が必要なのである。とにかく税務署の皆さんは勉強してほしい。あまりにも知識がない者と私は議論ができない。


by ueda-takayuki | 2017-03-24 15:42

トヨタ紡織健保組合は骨折患者を整形に誘導する患者指導を行っている


トヨタ紡織健康保険組合のこの度の取組みに疑義があるので申し述べる。トヨタ紡織健保組合の被扶養者である患者に係る療養費支給申請書を施術者が提出したところ、職場の総務担当者が被保険者の元を訪れ、柔道整復施術を被扶養者が受療するにあたり、健保組合が施術者等に対し照会することについて同意する旨の同意書の提出の依頼があったという。

 このことに対し説明をされた時に、柔道整復施術を否定ないし受診抑制に繋がる発言が繰り返されたとの情報を、施術者経由で当協会が情報を得たところだ。このことについて問題があると考え、書面をもって強く抗議すると共に書面による回答を求めたい。

 当方が問題とする、総務担当者が被保険者に対し述べた内容は「普通は骨折ならば整形外科を受診するものである。なぜ最初に整骨院を受診したのか。整形外科なら治りがはやいが、柔整は長引くので医療費がかかる。」という主旨だったとのこと。これが事実かどうかの確認を求める。

 この総務担当者の指摘が事実であれば、極めて不当・失当な発言であり、発言の撤回を求める。なぜなら、

 ①本件療養費の請求は正規に医師の同意を得たうえで行われたものであること。

②柔道整復師と保険医との間で頻繁に書面による連絡及び確認を行ったうえで施術

  を継続したこと。

③最初に患者が整骨院を受診した理由は、負傷日が土曜日ということもあり、整形外

科が開いておらず、結果として保険医療機関に赴くことができなかったことから、

整骨院での対応となったこと。

が事実として確認できるからだ。

 そもそも、長期との指摘だが、まだ施術開始から4ヶ月程度であり、骨折という負傷を考えた場合、早期に治癒に導くことは整形外科とて困難である。肩こりに対する治療の慢性疾患を疑っておられるのであれば理解もできようが、そうではなく明らかに前腕骨の骨折なのだ。
 総務ご担当者の方の被保険者に対する発言は、施術抑制と患者を整骨院から整形外科へ誘導するための発言であることが明らかだ。患者は自らの意思に基づいて医療を受ける権利を行使した結果、医療機関を自由に選べる医療選択の自由の観点から、整骨院での受診を選択したうえで治療を受けたもの。保険者側の会社の発言主旨は、整骨院の治療が不当に長引くものであるうえ、医療費が整形外科に比べて高額になるうえに整形外科よりも医療技術的に劣ったものであることを、暗に臭わす内容となっていることから絶対に認められない。このことについて、書面による回答を求めたところだ。


by ueda-takayuki | 2017-03-22 12:35

三重県国保審査会は腰椎捻挫と胸部挫傷が近接であると返戻してきた


三重県国民健康保険団体連合会三重県国民健康保険療養費審査委員会が近接部位の件で返戻してきた。腰椎捻挫と胸部挫傷が近接部位でないことについては再三説明したのだが、三重県国保審査委員会は無能だから理解できないようで、この度再々度返戻された。このことについて強く抗議すると共に、これ以上意味のない返戻をおやめいただくよう要請したところだ。

現行の近接部位の算定方法の基本的な考え及び解剖学的所見に基づく医科学的な判断を、当方から平成29214日付 全柔協入発02141号をもって丁寧に説明したにもかかわらず、これを理解せず平成2939日付 三国保療審第5号をもって近接部位の可能性があると判断されたことから、負傷部位の詳細を明らかにしていただきたい旨の返戻が、繰返し行われていることに憤りを覚える。

ここで三重の国保審査委員会が主張する負傷部位の詳細とは、恐らくは胸部挫傷が上部であるか下部であるかを引き続き問い合わせているものと推察するが、前回も説明したとおり、解剖学的所見において役割の異なるそれぞれの筋肉についてきちんと説明していることに何ら答えていないではないか。

 仮に近接部位にこだわり、当方の考えが誤りであると審査するのであれば、審査委員会は不支給にする権限はないことから、審査委員会の判断として支給できない意思表示を保険者に対し連絡し、保険者は一部不支給決定を行えば良いだけであって、なぜ返戻するのか、なぜ支給決定・不支給決定という保険者が行う行為を妨害するのか。支給決定をいたずらに遅らせる権限は、現在の審査委員会にはないのだ。三重県国保の審査委員会には猛省を求める。

 保険者が一部不支給決定処分にしたならば、患者は一部を施術者に支払えば良いだけであり、患者が納得しないのであれば、世帯主が三重県国民健康保険審査会に審査請求するだけのことではないか。

過去においても、三重県国民健康保険審査委員会と当方との考えの相違に基づく返戻の大量発生に関して、算定基準に記載のない負傷名で申請ならばすべからく近接を疑い、返戻の事務処理を行っていることに対し、当方から強く抗議し、問題点を整理のうえ解説を行い、ここに再提出し続けた結果、三重の審査委員会は厚生労働省から指導を受け、結果としてはすべて当方意見どおり全件支給された事実をどうお考えか。

算定基準に記載のある負傷名はあくまでも記載参考例であり、さらに解剖学的見地より詳細な負傷名としても当然ながら何らの不備にはならないのである。当方が算定基準に明示された場合の上部・下部以外について、改めて上部・下部を表記する必要性がないと判断する論拠は、それが近接部位にあたらないからだ。

このことから、学術的に整合性のある負傷名での請求であれば問題はないと考える。速やかに療養費を支給すべきだ。負傷名が受領委任契約の算定基準上に存在しないことをもって不備返戻するのは不当であるので、この点は強く抗議しておく。通知で示された負傷名以外であることは決して不備ではないことから、返戻すること自体が不当であることを立証したのも当方であった。

他にも、負傷名「手根中手関節捻挫」は、厚生労働省保険局医療課長通知の「柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領(参考例)」に記載された負傷名を使用するならば、(捻挫の部)イ「中手指→中手指関節捻挫」に1関節近位で近接する関節である。より解剖学的所見に立脚した関節名の表記に務めたということを貴審査委員会は認めなかったではないか。そしてこれと前腕部挫傷との近接部位の判定において、前腕部挫傷に「(上部)」を表示しなければ支給しないとしていたではないか。

同じく、負傷名「足根中足関節捻挫」は、厚生労働省保険局医療課長通知の「柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領(参考例)」に記載された負傷名を使用するならば、(捻挫の部)エ「中足趾→中足趾関節捻挫」に1関節近位で近接する関節であるにもかかわらず、下腿部挫傷との近接部位の判定では、当然その中間位に足関節があり、当会では近接部位に該当しないと判断できるのに近接部位だとこれを認めず、下腿部挫傷に「(上部)」を表示しなければ支給しないとしていたではないか。これらの点もすべて当方の当初からの主張により行政も認め、結果として三重県国保審査委員会自体が当方主張を全面的に受け入れ、運用変更されたことを忘れたのであろうか。

どうしても三重県国保審査会の誤った事務取扱を認めないというのであれば、厚生労働省担当部局に問い合わせてほしい。そして当方の見解が誤りであるとの回答を得たのであれば、その厚労省担当者の氏名をお知らせ願いたい。当方でも確認を取らせてもらうこととした。この問題については、当方は徹底的に争う覚悟だ。何度も同じ過ちを犯す三重県国保審査会の仕事の仕方は愚かであり馬鹿げている。


by ueda-takayuki | 2017-03-22 12:16

公益社団日整の広報パンフレットに思うこと

公益社団日整の新春インタビューの記事や日整会長の書いた書面を見ていると、この業界はなくなってしまうのではないかと情けなくなってしまうのは私だけであろうか。これらの書面で言っていることは、①自分たちにあえて厳しい条件を設定する、②自助努力が大切、③昨年の改定は過去に例のないプラス改定、④骨折・脱臼が本来の仕事、⑤3年間の実務経験を導入して施術管理者の要件強化、⑥審査会に権限強化による直接調査権の付与、⑦支払基金により請求代行業者の絶滅、⑧請求は外傷であることがハッキリしていること、⑨外部委託点検業者の二次点検をなくす、等、読むに堪えない愚かな内容だ。私がいままで大量に文書やブログで3年間の実務経験は認められないと一所懸命訴えているにもかかわらず、日整では「反対意見はこれまで一つとして出されていない」としたうえで、上田を完全無視しているのだ。このままでは終わらせないと決意を新たにしたところである。私が検討専門委員会の委員に委嘱されたなら、この議論をすべからく改めさせて見せよう。
by ueda-takayuki | 2017-03-16 17:22

医療専門学校の業団説明会に赴き是非とも入会してほしい旨を積極的にピーアールした                


大阪の平成医療専門学校や横浜、福島の各医療専門学校に赴き業団説明会を行ってきた。全柔協(全国柔整鍼灸協同組合)や東鍼協(東京鍼灸マッサージ協同組合)に必ず入会するようにガツンと言ってきた。反応がかなり良かったので今回は期待している。以前は「もし皆さんがよろしければ全柔協や東鍼協に入会してください」と遠慮していたが、そうすると誰も入ってこないので、今は「入会しなければ大変なことになるよ!」と脅かしながらやっているのは当然だ。その責任も私が担うつもりだ。私は38年間にわたり仕事には全力で、かつ責任をもってやっているのだ。また、札幌青葉の専門学校の卒業式にも出席し、10分程度の祝辞を述べたところである。以前に比べ、ご卒業をむかえる3年生の学生の数が極めて少なくなってきている。後継者が減少する業界には将来が無いにもかかわらず、公益社団日整は愚かにも3年の実務経験を課すことを積極的に推し進め、この業界の先行きを絶滅の方向にもっていこうと社保審医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会を利用しているように見える。このことを私は絶対に許さないし、けっして認めない。


by ueda-takayuki | 2017-03-16 17:14

三重県国保連合会三重県国保療養費審査委員会では負傷原因欄の印刷までも二重線で抹消せよと返戻してきた


三重県国民健康保険団体連合会三重県国民健康保険療養費審査委員会からの返戻が繰り返されているので反論する。三重県国保療養費審査委員会からの返戻に対し当方の見解を説明したにもかかわらず、よくわからない再返戻に対し憤りを覚え、当方はこのことに対し強く抗議する。

 そもそも負傷原因欄については、昭和497月に発出された厚生省保険局(当時)国民健康保険課長からの内かんにより、負傷の原因欄は「業務災害、通勤災害または第三者行為以外の原因による」と明記すればこと足りるとの指示により、全国的に療養費支給申請書にその旨を印刷する運用となった。

 確かに本件は交通事故ではあるが、その内容を施術者は明確に説明しているにもかかわらず、印刷されている様式の該当部分を二重線で抹消しなければならない理由を明らかにしてほしい。交通事故であることを明記したにもかかわらず、負傷の原因欄の印刷部分(印字ではない)を取り消し線で抹消させることに何の意味があるのか。あまりにも愚かな返戻理由であり、この返戻を行う審査委員の実名の公表を求めたい。その者に対し、当方役職員(元厚生労働省療養指導専門官・整形外科医・弁護士)から何をもってこのような返戻を繰り返すのかの打ち合わせに対する面談を申し込んでおく。支給できないのであれば不支給にすれば良いわけで、これは返戻理由に該当しないことから、このまま再申請する。


by ueda-takayuki | 2017-03-14 16:16

棘上筋・棘下筋は肩関節の運動筋だから上腕部の負傷名だと疑義が発生するだろう

棘上筋は、付着部は確かに上腕骨だが、大結節と関節包に停止しており、機能的には肩関節の運動筋なので肩関節が妥当かと思う。棘下筋も棘上筋と同様に付着部が上腕骨大結節と関節包なので、これも肩関節の運動筋で肩関節の負傷名が妥当である。いずれも負傷名として上腕部挫傷にするのであれば、(上部)を付けるべきかとも思うのだが、上部と表記してもやはり「肩関節の負傷であろう」との柔整審査委員の認識から、上腕部挫傷(上部)としても認められない可能性が高い。療養費請求の参考にしていただきたい。


by ueda-takayuki | 2017-03-08 14:29

全柔協の更なる発展拡大のために学校訪問し業界団体の説明と勧誘を行う

柔道整復課程の専門学校に赴き、全柔協への入会を積極的に勧めている。すでに日本で一番の組織力と会員数を誇り、何といっても企画法令担当がこの「上田たかゆき」であることから、年間4,000人以上の新規免許取得者は、必ず全柔協に入会していただきたい。
by ueda-takayuki | 2017-03-06 17:08

上田たかゆきオフィシャルブログ


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