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協会けんぽ島根は3歳児小児肘内障の亜脱臼にも応急措置確認や本人署名を求めるという愚かな返戻をしているのだ

 全国健康保険協会島根支部からのこの度の返戻は、3歳児が肘内障になったことから、あくまで当然のことながら外傷性であり、通常12回程度の施術で対応できる、まさに応急手当を要する施術である。保険者は肘内障を知らないのか?保険者の医学的判断として常識であり、こんなことを知らない者は保険者の資格が無いのではないか。ちなみに、

 肘内障は、学齢前の24歳の幼小児特有の障害であり、非常に発生頻度が高いものの一つである。親が手を引っ張った際に発生することから、pulled elbow syndrome(肘引っ張り症候群)と別称されることからも、明らかに応急手当をするものだ。

 概ね、一度の整復で完治するものだが、場合によっては23回の様子をみる必要がある場合もある。私でも簡単に肘内障亜脱臼の整復はできる。それに対して、応急処置の理由を書けとか、3歳児に署名できない理由を書けとか、この不備返戻を行った者は謝罪すべきである。

 本件は、実日数が1日であり、発生した日に整復し完了したものであることから、一度の施術で応急措置が完結しているのだ。

 このことについては、申請書面の内容を見れば、患者が平成252月生まれであり、受診時に3歳であって肘内障であることが明らかにも関わらず、応急手当が必要であったか、また、緊急で同意を求めることができなかったかどうかをなぜ記入しなければならないのか説明を求める。

 肘内障を医科学的素因で考えた場合、輪状靭帯の下を橈骨頭がくぐり抜けるという、近位橈尺関節の亜脱臼であることから、療養費支給申請書に記載する負傷名としては、肘関節脱臼となるのである。一般常識の「いろは」の常識である。

 例えば、実日数が56回程度であれば、はたしてそれが応急措置かどうかの疑問が生ずる場合があっても、本件は一度の整復で治療を終了し、肘内障であることが、生年月日から明らかだ。くだらな過ぎてアホらしくて、議論に値しない返戻だ。

 地方の取組みとして、例えば大阪府では、1日の施術のみの骨折・脱臼は応急措置が明らかであるから、すべて認めるとの運用がされているのを知らないのか。協会けんぽ島根は返戻する前に、当然行うべき同組織の協会けんぽ大阪に対する、事前の確認作業を怠ったということだ。

 


by ueda-takayuki | 2017-01-31 14:17

トランス・コスモス健保組合に対し警告文を発出

 私がトランス・コスモス健康保険組合の被保険者が不支給処分を受けたことに対して、審査請求代理人に選任された事件で、またもや原処分の不支給処分が関東信越厚生局の社会保険審査官から取消されたことを、健保組合はどのように考えるか。健保組合の責任の所在を明らかにするために、トランス・コスモス健保組合理事長に警告書面として通知書を発出した。個人情報に係る部分をここではすべて削除して、ここに掲載する。

通  知  書

平成29年1月30日

被通知人

東京都渋谷区渋谷3-25-18

 トランス・コスモス健康保険組合理事長 殿

通 知 人

 大阪府大阪市北区曽根崎二丁目2番1号

          全 国 柔 整 師 協 会

専務理事  上 田 孝 之

冠 省

本状の通知人である私ども全国柔整師協会(以下、「当方」という。)は全国に4,000人を超える柔道整復師の会員で組織されている厚生労働大臣認可の協同組合を構成しており、療養費の請求にあたっては過去からの沿革により「全国柔整師協会」として、また、公益部門事業にあたっては「公益社団法人全国柔整鍼灸協会」として、柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の施術に係る後方支援と会員が施術を行う患者さんのお力になれるよう、日々活動しているところです。

 さて、柔道整復師が行った患者さんに対する施術につきましては、健康保険法の給付では「療養費」ということで、健康保険法第87条に基づき、そして、支給申請書の提出にあたっては、健康保険法施行規則第66条、厚生労働省保険局長通知による受領委任の取扱規程、また、実施上の運用にあたっては同局医療課長通知による留意事項等の運用通知に基づき、全国一律の事務取扱により支給決定されております。

 しかしながら、貴トランス・コスモス健康保険組合(以下、「貴健保組合」という。)の被保険者及び被扶養者が柔道整復師の施術を受けた場合には、貴健保組合独自の保険者判断により、療養費支給申請書の多くが返戻又は不支給となっている実態にあります。

当方といたしましては、従来から貴健保組合の返戻のご指摘が妥当なものについては、貴健保組合の保険者としてのご主張や保険者判断を尊重したうえで、速やかに当方会員あてに連絡し、申請書を柔道整復師宛てに差し戻しています。

当方はご指摘の不備返戻理由に明確に答える必要性等について会員指導のうえ、再申請等の所要の対応を致しております。

また、貴健保組合が被保険者宛てに不支給決定処分を通知された場合は、当方にも併せて情報を頂き、当方会員に連絡をして、施術費用の精算を行い、残額を自費扱いとして患者から徴求する旨を連絡のうえ指導しているところです。

 貴健保組合の柔道整復療養費の支給決定にあたっての事務処理の対応は、当方施術者団体からすれば異様に偏った事務処理、分かり易く言えば、柔道整復師はまともな治療などしていないのだから、そもそも療養費として支給決定するだけの価値がないものとの偏見的判断に基づき、返戻作業を繰り返している実態にあると思われます。

このことについて、貴健保組合の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたいと考えます。そして、何らかの解決方策を検証して参りたいところです。

当方が貴健保組合に抱いている多くの疑念・疑義に何らも対応せず、放置したうえで不作為を決め込むのであれば、当方は法的手段を取らせていただくとともに、貴健保組合が行っている、柔道整復施術療養費に対する被保険者の受診妨害とも思える事務の取扱いについて、当方会員の受診者でもある貴健保組合の被保険者に向けて広く公開連絡して参りますことを宣言し、ここに警告文として本書面を発出します。

当方と貴健保組合との療養費に纏わる議論の応酬や意見の相違につきましては、今さら改めて説明をするまでもなく、貴健保組合の独自の保険者判断として、きわめて偏った柔道整復師に対するバッシングの考えに対し、当方は辟易していたところでした。厚生労働省保険局が定める柔道整復施術療養費の算定基準に記載のある取扱いをしているにもかかわらず、貴健保組合は返戻を繰り返すだけでありました。そのあまりの執拗さから、当方といたしましては、「返戻は卑怯な手法、すなわち支給決定をせずに、2年の消滅時効の援用を目途とする時間稼ぎであり不当である」と断じたところ、貴健保組合は療養費の不支給決定を行い始めました。

 保険者として不支給決定処分がなされますと、当方会員である柔道整復師は療養費として支給される相当額を施術費用の残額分として、当然ながら貴健保組合の被保険者宛てに請求致しますが、その際被保険者又は患者が施術費用の残額の支払いに納得できないとの疑義が生じた場合には、社会保険審査官及び社会保険審査会法に基づく不服申し立てとしての審査請求を貴健保組合の被保険者が要望するのであれば、法的な助言をさせていただき、必要に応じて当方が審査請求の代理人として実務処理の支援をさせていただいたところです。

 その審査請求の結果といたしまして、直近の審査請求決定の審査請求事件について、関東信越厚生局社会保険審査官は、その決定書のなかで「当該疾病に係る本件申請期間については、健保法第87条第1項に規定される「・・・保険者がやむを得ないものと認めるとき・・・」に該当していないとまでは言えず、請求人に対し原処分の不支給とした理由により療養費を支給しないとしたことは、適法かつ妥当でないと判断する。そうすると、理事長が、請求人に対して行った原処分は妥当ではなく、取り消さなければならない。」と不支給という貴健保組合の行った原処分の取消しを命じたところです。同様なことは、近年多発しており、当方が審査請求代理人として対応させていただいた事案に限定しても、関東信越厚生局社会保険審査官が審査請求を受付け、それぞれ別々の社会保険審査官が審理した結果として、

「トランス・コスモス健康保険組合理事長が、審査請求人に対し行った療養費不支給処分は、これを取消す。」と貴健保組合の原処分の誤りを指摘した事件は他にも5事件連続して存在しています。

 そうすると、不支給決定処分に限局しても、8事件の審査請求のうち6事件(75%)について、貴健保組合の原処分の不当性を当方が立証し、その結果、関東信越厚生局に置かれる社会保険審査官が6事件の不支給の不当性を明らかにした上で、不支給という原処分の取消しを決定したことを、貴健保組合はどのように考えているのかの疎明を求めます。

これは、単に厚生労働省保険局の定めた事務処理の運用解釈の誤りということではなく、恣意的にかつ執拗に柔道整復療養費を支給したくないとする貴健保組合の愚かで身勝手な事務処理を、行政が厳しく指摘したということに他なりません。これら貴健保組合の柔道整復施術療養費に対する事務処理に係る姿勢は、本来国が行うべき医療保険の給付を、国に代わって公法人として保険事業を行う健康保険組合の姿勢に反する愚挙であり、厳しく非難されるべきものと考えております。

医学は時代と共に進展しており、柔道整復療養費の支給基準も時代と共に少しずつ変更や修正が加えられています。しかしながら、貴健保組合の行う柔整療養費の審査支払事務は、きわめて異常な様相を呈しており、当方といたしましては、今後、これを広く公に付して公共のご判断を求めて参ります。

先ずは、貴健保組合の柔道整復施術療養費に対する取扱いとしての、返戻の不当性や不支給が審査請求で覆されて支給を命じられた実績、また、社会保険審査官が具体的に貴健保組合の事務判断を誤りと認定した事実を明らかにして参ります。

当方は、これらの事実を書面で明らかに解説したものを、貴健保組合の被保険者及び被扶養者に対し周知徹底して参りますことを、事前に宣言いたします。

本書が到達したにもかかわらず、何らのご回答もいただけない場合には、遺憾ながら、正当な理由のない柔道整復施術療養費にかかる支払拒否の実行と判断させていただき、貴健保組合で返戻並びに不支給の結果として発生している療養費に係る遅延損害金の支払請求事案の立件をも趣旨に含めたうえで、既出の法的措置を執らざるを得ません。

このことから、必ず書面にてのご回答を求めるものです。

以上、警告文として通知いたしますので、誠意のある回答を強く求めます。

 なお、不適正や不正の疑いのある療養費支給申請は、当方までお申し出ください。公正・公平な判断のもと、保険者・被保険者・施術者の三者が相互に納得する結果が得られるように致しますことを申し添えます。

                               早 々

 トランス・コスモス健保組合の柔整療養費不払い運動に対して、多くの施術者団体や柔道整復師個人が請求を諦めたり、自費に移行したり、はたまたトランス・コスモス健保組合の被保険者だけを「償還払い」で対応しているらしいが、私は正々堂々と議論して、結果を出しているのである。


by ueda-takayuki | 2017-01-31 11:41

交通事故での鍼灸治療は認められないとのポスターはバカではないのか?

大阪鍼灸マッサージ協同組合・東京鍼灸マッサージ協同組合・福島鍼灸マッサージ協同組合の会員様への広報誌に、次のコラムを載せてもらいました。私のブログにも転載させていただきます。

交通事故での鍼灸治療は認められないとのポスターを見て!

整形外科医院にて「交通事故での鍼灸治療は認められません」というポスターが貼ってありましたと患者さんから情報提供がありました。まったくもってけしからんことです。是非ともその詳細を教えていただきたいです。その整形外科医院とポスターの作成元に対し厳重なる抗議を行いますので詳細な情報をお寄せください。

そもそも、整形外科医院の療養費取扱いを否定する取組みは、柔道整復施術療養費から始まりました。一番過激に取組んでいるのは、京都整形外科医会並びに京都臨床整形外科医会の取組みでしょう。京都整形外科医会と京都臨床整形外科医会が広報している「交通事故で通院の患者様へ」と題して、整形外科医院では鍼灸施術を受けてはならないとする活動を行っているのです。交通事故は鍼灸師が治療してはならないのか。そんなバカなことはありません。この様な姑息な手段でしかもの申せない整形外科医は愚かな者です。

私ども鍼灸師の立場から見て、看過できない不当・失当な記述内容となっていることから、ポスターの記載内容の撤回又は掲示を認めないとする活動をしてまいりましょう。

 交通事故で鍼灸院に通院されている患者さんが整形外科をはじめとする医科の療養の給付を併せて求めるにあたり、特に「鍼灸院で施術を受けている場合」と断りを入れたうえで、はり・きゅうの治療を受けるために通院するのであれば、

  1. 医療機関で治療を受け、さらに鍼灸院でも施術を受けられたならば、保険医療機関での治療を中止させていただくことがあること

  2. 医療機関受診後、途中では鍼灸院で施術を受け、最後にまた医療機関での診断書などの書面の発行を希望されても作成できないことがあること

  3. 交通事故当初より、鍼灸院にて施術を受けて、また別途、整形外科医院に診断を希望し初診しても、診断書の作成を断る場合があること

    を嫌がらせのように患者さんに宣伝するポスターとお見受けいたします。

     しかしながら、これらはいずれも、健康保険法等の公的医療保険各法に基づくものではないうえ、医療法や医師法、保険医療機関及び保険医療養担当規則等の関係法令にも何らの根拠がない「問題提起」であると強く懸念するものです。

     ポスターには「治療を中止させていただくことがあります」、「後遺症診断書は作成できないことがあります」また、「後遺症診断書の作成をお断りする場合があります」との記述により、けっして療養の給付や書面交付を完全拒否しているものではなく、ケースによっては拒否する場合もあるという文面になっていることでしょうが、患者さんが受ける印象は、まさに「交通事故での鍼灸治療は認められない」ということになってしまいます。このポスターを見た患者さんの実際の理解としては、

  1. 医療機関に行くか、鍼灸院に行くかは二者択一の選択であり両方での受診は認められず。医療機関の治療と鍼灸院の施術では考え方や方法が違うので、鍼灸院で施術を受けているのであれば、整形外科の医療機関での治療は受けられないのでは?

  2. 治療途中で、鍼灸院で施術を受けていると、裁判になったなら整形外科の医療機関では症状経過が分からないから後遺症診断書が作成できないとの不利益が生じるのでは?

  3. 事故当初より鍼灸院に通っているとその後、整形外科の医療機関に来られても整形外科では医学的に症状の説明ができないことから、後遺症診断書の作成ができないとの不利益が生じるのでは?

    との、すべてにおいてマイナス面のみを強調されたポスターでしょう。

     大鍼協といたしましては、組合員である施術者たる鍼灸師の立場と治療方策を守るため、また、患者さんの保護の見地からは、患者さんが安心してはり・きゅうの施術を受療できるようにするため、抗議活動を行いますので、情報提供願います。

     このポスターにより「鍼灸は支払われない」みたいな整形外科医院の取組みは、患者さんが治療を自由に選択できる「医療を受ける権利」を著しく阻害するものであることからけっして許してはなりません。


by ueda-takayuki | 2017-01-31 11:24

他団体組織の役員をする気は全くない

いまだに、柔道整復やはり・きゅう、あん摩マッサージ指圧の関係団体や組織体から、役員への就任依頼や代表者の着任を求められます。これらはだいたいは「無給」「無報酬」「ボランティア」ということです。もちろん、実費弁償として、交通費等の必要経費の手配はあるとのことですが、しかし、私はこれらのすべてをお断りしています。新たな役員就任のご依頼すべてを絶対にお受けしないと決めています。
その理由は、私は自分の取扱う業務においては責任をもって全力を尽くして結果を出す自信がありますし、そのための能力も持ち合わせていると思うのですが、自分の能力を無駄打ちしたり、安売りするつもりはありません。従いまして、私の行う業務はすべて有償であります。「組織の代表になってほしい」と頼まれることが何度もありますが、代表としての業務ということであれば、それには当然、その責任に見合う役員報酬が必要であるということをお伝えしてご辞退させていただいております。
私は一切選挙には出ませんので、他団体にお願いすることなど何もありません。全柔協と大鍼協と東鍼協の会員の皆様からは、私は給料をいただいているので、それに見合う以上の仕事を全力で行い、これらの会員さんのお役に立てるよう頑張っています。
ただ、業界のお役になるのであれば、陰から裏方から「知恵出し」を行っていくことは吝かではありません。

by ueda-takayuki | 2017-01-25 12:32

活字中毒の私である

活字中毒かもしれない。毎日文庫本程度であれば、2冊くらいは読んでしまう。また、膨大な仕事の資料を紐解く時にも私の活字中毒は功を奏するのである。ただ、時間が足りない。それだけだ。
by ueda-takayuki | 2017-01-20 15:39

日本精工健保組合は負傷の治療に要する時間を予め明言しなければダメだと返戻してきたことに反論する

 日本精工健康保険組合からの今回の返戻理由は、「どれほどの負傷で、治療に必要な期間はどれほどか明確でないので返戻とします。」というものだ。この返戻理由はあまりに抽象的すぎてまったく意味不明であることから、疑義を申し述べた上で本件請求が正当なものであることを申し述べ再申請する。

 負傷が3ヶ月を超えた場合に、長期施術継続理由を摘要欄に明記することと、さらに施術期間が5ヶ月を超えるに至った場合は、施術費用の20%の逓減措置まで決められているところだ。

 すなわち、3ヶ月を超えても5ヶ月を超えても施術を中止する決まりはない。本件は長期理由を明解に記載しているにもかかわらず、施術者が明記したこれらの理由でなぜ判断できないのかの疎明を求める。

 仮に、健保組合が「部位転がし」と本件を認定しているのであれば、その理由をご説明いただければ、その説明に対し施術者の見解を問い質すことはできるのだ。ここに書かれてある健保組合の返戻理由を受け入れると、今後患者の予後を施術者側で特定し、施術に要する治療期間をあらかじめ設定しなければ療養費の支給対象として認めないと宣言しているようなものであることから、これを受け入れることはできない。

 なお、療養費として支払いができないと保険者は判断したのであれば、その理由を明らかにした上で被保険者宛に不支給決定通知書を発出するのが保険者の決定というものである。

 そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が関東信越厚生局社会保険審査官に対し審査請求をすればよいだけのことである。
 不備返戻などという嫌がらせではなく、きちんと保険給付決定処分(不支給も含む)をすることが、保険者の義務であることを念のため申し添えておきたい。被保険者が審査請求をすれば原処分の不支給が取消されると保険者は心配して夜も眠れないらしいが、「返戻」とはだらしのない業務処理であることを申し述べておきたい。支払うことができないというのであれば、正々堂々と不支給にすべきだ。


by ueda-takayuki | 2017-01-20 15:34

療養費検討専門委員会でのT委員の発言について

 平成29118日に開催された社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会での議論。施術者側委員として発言したT委員が「メルクマニュアル家庭版」に記述のあることを発言して、亜急性議論に意見を申し述べていた。酷使(Overuse)は間違いなく(Overuse injuries)であって、インジュリー、すなわち外傷のケガ、損傷であることが明らかである。以下に、参考までに文献を転記する。

スポーツ外傷の基礎知識

執筆者: Paul L. Liebert,MD, Tomah Memorial Hospital, Tomah, WI

スポーツ外傷は、運動選手やスポーツに参加する人によくみられます。従来からスポーツ外傷として捉えられがちな外傷の中には、スポーツをしていない人にも起こるものがあります。たとえば、主婦や工場労働者はテニスをしていなくても、しばしば「テニス肘」になります。

スポーツへの参加には外傷のリスクがつきものです。適切なウオーミングアップ(激しい運動をする前にゆっくりしたペースで筋肉を動かすこと)をしていなければ、スポーツ外傷を起こしやすくなります。

筋肉と靭帯は、それらが持つ強度よりも大きな力がかかると損傷します。たとえば、筋肉や靭帯が弱すぎたり硬すぎたりするのに運動しようとすると、けがをします。ねんざした後のように、筋肉と靭帯による関節の支持が弱いときには、関節はさらに損傷が起こりやすくなります。

体の構造には個人差がありますが、その差異が原因で体の各部にかかる負荷が不均衡になり、スポーツ外傷が起きやすくなることがあります。たとえば両脚の長さに違いがあれば、腰や膝に不均等な力がかかり、体の片側に多くの負荷が加わります。

過度の回内(着地後に足が内向きに傾くこと)は足と膝の痛みの原因になります。ある程度の回内運動は正常で、着地の衝撃を足全体に分散してけがを防止します。過度の回内が起きる人は足が非常に曲がりやすく長いアーチの部分が平らであるため、歩行中やランニング中に土踏まずが地面と接触し、扁平足のような状態になります。また過度の回内がみられるランナーは、長距離を走ると膝が痛くなることがあり、これは足が内側に傾くと膝蓋骨は外側に寄る傾向があるからです。膝蓋骨がこうした位置をとると、膝の前面に強い圧力がかかります。

逆の問題、つまり回内が少なすぎるケースは、足首の硬い人に起こります。このような人は、土踏まずのアーチが非常に高く、着地の衝撃を十分に吸収することができないため、足や脚の骨に小さな亀裂が生じるリスクが高くなります(疲労骨折—足の疲労骨折を参照)。

脚を揃えていることによって、特に骨盤の幅の広い女性は脚に痛みが生じることがあります。このような女性では、膝蓋骨が脚の中心線より外側へ押し出される傾向があります。この膝蓋骨にかかる力によって痛みが生じます。

一般的に、スポーツ外傷は次の4つのカテゴリーに分類されます:

  • 酷使
  • 鈍的外傷(転倒やタックルなどによる外傷)
  • 骨折と脱臼
  • ねんざ(靭帯の損傷)と挫傷(筋肉の損傷)

酷使

スポーツ外傷の主な原因の1つは酷使(過剰な損耗)です。酷使による障害は通常、誤った方法で運動することによります。たとえば、同じ方向への傾斜が続く道でランニングする場合などです。片方の足が他方よりもわずかに高い地面に繰り返し着地することで、左右の殿部と膝に異なる力が加わり続けます。この力の違いが地面の高い側を走る脚のけがが起こるリスクを高くし、もう一方の脚も受ける力が変化してけがをしやすくなります。

運動選手が運動の速度や強度を急激に上げ過ぎて、筋肉に負担がかかることがあります。たとえば、ランナーが脚や足、殿部に負荷をかけるトレーニングで速度や距離を急に増やした場合などです。こうした過剰な負荷は、しばしばねんざや疲労骨折につながります。

運動選手は特定の筋肉群だけを過度に鍛えて、拮抗する筋肉群を同程度に強化できていないことがありますが、この不均衡はけがの原因になります。

運動後の回復が不十分であることも、酷使によるスポーツ外傷の一因になります。さらに、痛みがあるのにトレーニングをやめない(痛みを感じながら運動を続ける)人もいます。痛みが生じても運動を続けていると、より多くの筋肉や結合組織が傷つき、損傷が広範囲に及んで回復も遅くなります。一方、安静は回復を促します。

知っていますか?

  • 負傷した部位を休めずに痛みを感じながら運動を続けると、回復にかかる時間が長引きます。

鈍的外傷

運動による鈍的外傷は挫傷、脳しんとう、骨折を引き起こします。この種のけがは通常、他の運動選手や物体との激しい衝突(フットボールでタックルを受ける、アイスホッケーで体当たりされてサイドボードにぶつかるなど)、転倒、直接の殴打(ボクシングや格闘技)などに伴って起こります。

骨折と脱臼

骨折や関節の脱臼は重大なけがで、すぐに治療する必要があります( 骨折を参照)。これらの外傷が生じると、多くの場合、腕や脚が変形して激しい痛みが生じ、四肢や関節の機能障害を起こし、X線などの診断検査で詳しく評価する必要があります。骨折や脱臼の疑いがある場合は、その障害が起きた腕や脚にスプリントをあて「そのままの状態」を保ち、動かさないようにして救急外来を受診します。

ねんざと挫傷

通常、ねんざや挫傷は突然の強い運動によって生じ、ランニング中に多くみられ、特に、フットボールで相手をかわしたりよけたりする場合など、急な方向転換に伴って起こります。また、筋力トレーニング中にもこれらの損傷は一般的に発生し、一定の力でウェイトをゆっくり滑らかに動かすのではなく、急に落としたり引き上げたりした場合によく起こります。

症状

負傷すると常に痛みを起こしますが、軽度から重度まで範囲はさまざまです。損傷した組織では以下のような症状がみられます:

  • 腫れ
  • 熱感
  • 圧痛
  • あざ
  • 可動範囲が狭くなる

小児とスポーツ外傷

米国では、毎年約350万人の14歳未満の小児がスポーツ関連外傷を起こしています。組織的なスポーツ活動に参加している小児が増加し、参加年齢が若くなるに伴って、酷使などのスポーツ外傷のリスクも高くなっています。このリスクが特に高いのは、通年で行われるスポーツ、つまり1シーズン後に休みなく次のシーズンが始まるスポーツに参加している小児や、エリートレベルのチームに属している小児です。一部の小児は、けがをしても、チームから脱落することをおそれて運動を続けようとします。

一般的に小児のスポーツ外傷に対する予防策は、適切なウオーミングアップとストレッチを実施するなど、大人の場合と同様です。一部の専門家は、10歳以下の小児は1つのスポーツだけに取り組むよりも、多様な活動に参加することが望ましいと考えています。1つのスポーツに特化すると、特定の筋肉群だけが鍛えられ、負傷するリスクが高くなる場合があります。適切な器具を正しく装着することは重要です。参加するスポーツに応じたヘルメット、眼の保護具、マウスピース、ひじや膝のパッドなどの保護用品は、けがの防止に役立ちます。一部のスポーツでは、小児の運動選手が練習や競技を行ってもよい時間などについて、具体的な基準が定められています。たとえば、野球の場合、ピッチャーの年齢に応じて投球数の基準が確立しています。

運動中の痛みや運動後の強い痛みは、酷使による外傷の手がかりになります。また、運動後に冷却や鎮痛剤が必要な場合にも、同様に手がかりになります。痛みや苦痛によって歩行や筋肉協調、スポーツの技量に異変がみられる場合は、酷使が疑われます。小児によっては、痛みの訴えはなくても、スポーツをうまくこなせなくなったり参加するのが楽しくなくなったりするほか、気分や学業成績に変化がみられることがあります。

青年期の少女の場合、疲労骨折の病歴は、女性運動選手の三主徴(骨粗しょう症、月経不順、不適切な食事)の徴候であることがあります。不適切な栄養による悪影響を免れる選手はいませんが、持久系の運動やフィギュアスケート、体操、ダンスなど「美的」観点を含むスポーツの若い女子選手は、特にリスクが高くなります。

診断

スポーツ外傷を診断するために、医師はいつ、どのようにしてけがが起こったか、どんな娯楽活動や職業的作業をしていたか、それは最近始めたことか、それとも日常的にやっていたことか、その活動強度に変化があったかどうか、といった問診を行います。さらに外傷部位を診察します。詳しい検査をするため、専門医に紹介されることもあります。診断検査には、X線検査、CT(コンピュータ断層撮影)検査、MRI(磁気共鳴画像)検査、超音波検査、骨スキャン検査、二重エネルギーX線吸収法(DEXAスキャン— 筋骨格系の障害の検査 : 二重エネルギーX線吸収法 (DEXAを参照)、筋電図検査(EMG脳、脊髄、神経の病気の検査: 筋電図検査と神経伝導検査を参照)などがあります。

予防

運動中の安全性を向上させる一般的な方法については、他の項目で取り上げます( 安全に運動をするを参照)。運動すると組織がより弾力的になり、激しい活動の負荷に耐えられるようになるため、運動自体はけがの予防に有用です。

適切な器具の使用は、けがの防止に役立ちます。たとえば、ヘルメットやマウスピースの着用はフットボールの試合中の負傷を防ぎます。また、ランナーの場合は、良いランニングシューズが欠かせません。良いランニングシューズとは、ヒールカウンター(靴の後部のかかとを包む部分)がしっかりしていて、かかとの動きをコントロールでき、過度の回内を防ぐために足の甲を支えるサポートと、足首を固定するパッドがついているものです。

靴の中敷き(矯正用具)を利用することで、過度の回内などの足の問題を矯正できることがあります。中敷きには柔らかいものや、少し硬いもの、硬いものがあり、長さもさまざまで、ランニングシューズに合わせて適切に調整すべきです。シューズには中敷きを入れる十分なスペースが必要になるので、購入時に元の中敷きと取り替えてみるようにします。

酷使による障害はほとんどの場合、最初の徴候として痛みが起こるため、その時点で運動を中止すれば筋肉や腱の損傷は少なくてすみます。

スポーツ外傷の状態が続くと、運動選手はどのくらいの期間で元通りに運動できるかを知りたがります。回復に要する時間はけがの重症度によって異なります。当初は、低い強度で以前に負傷した部分の運動を行って弱くなった筋肉や腱、靭帯を鍛え、けがの再発を防止するべきです。また、再発を防ぐために技術的な調整が必要になることも少なくありません。たとえば、ラケットを使うスポーツの選手がテニスひじを起こした後、ラケットの使用法を変えなければならなくなることがあります。

治療

スポーツ外傷の治療では、非スポーツ外傷と同様の治療を行います。

初期治療

ほとんどの外傷の応急処置は、安静(Rest)、冷却(Ice)、圧迫(Compression)、挙上(Elevation)の4つから成ります(頭文字から、RICEと呼ばれる)。けがをした部位の内出血や腫れを最小限にして悪化を防ぐために、ただちに安静にします。

患部の腫れは、血管から体液が漏れ出るために起こります。冷却すると血管が収縮するため、体液の漏れる傾向を減らし、腫れを抑えます。また、冷却には痛みや筋けいれんを軽減し、組織の損傷が広がるのを防ぐ効果もあります

氷のうや冷却パックは直接皮膚にあてると刺激や損傷を与えるおそれがあります。プラスチック製などのケースに入れるかタオルや手ぬぐいで覆って使用するべきです。弾性包帯を氷のうの周りにゆるめに巻いて患部に固定し、その部位の位置を高くしておきます。20分したら氷のうを外し、そこから20分以上経過した後、再び患部に20分間あてます。けがをしたときから24時間はこの処置を繰り返します。

氷のうを患部にあてているか否かにかかわらず、患部に弾性包帯を巻いて損傷した組織を圧迫し、内出血と腫れを抑えます。この包帯はけがが治るまで巻いておきます。

患部は心臓より高い位置に保ち、貯留した体液(腫れや痛みの原因)が重力によって排出されるようにするべきです。可能であれば、患部から心臓までずっと下り坂で体液が流れていくようにします。たとえば手のけがであれば、手だけでなくひじも高くするとよいでしょう。

知っていますか?

  • けがをした部位は、その部分の体液が重力によって心臓にまっすぐ降りていく位置に保ち、安静にします。

鎮痛剤は痛みの緩和に使用できます。アセトアミノフェンは痛みの緩和に有効ですが、炎症を抑える作用はありません。イブプロフェンやナプロキセンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)は痛みと炎症に対して使用されますが、アセトアミノフェンに比べると副作用(ほとんどは胃の不調)のリスクがわずかに高くなります。痛みが激しいまたは3日以上続く場合は、医師の診察を受けてください。

痛みと腫れを抑えるために、RICEの処置に加えて、損傷を受けた関節やその周囲の組織にコルチコステロイド薬を注射することがあります。しかし、この注射は患部の治癒を遅らせ、腱や軟骨が損傷を受ける危険性を高め、完治する前に痛みが治まってけがをした関節を動かせるようになるため、けがを悪化させるおそれがあり、この注射は必ず医師が行うべきです。

リハビリテーション

最初の損傷が治癒した後、そのけがが起きた活動を再開する前に、患部のリハビリテーションを行うべきです。リハビリテーションには、理学療法士やスポーツトレーナーの監督下で正式なメニューに取り組む場合や、監督を受けずに非公式な強化運動や調整を行う場合があります。理学療法士は、運動選手が自分で実施できるエクササイズを指示することもあります。理学療法士は、温熱療法、冷却療法、電気療法、音波、けん引、水中訓練などを組み合わせて治療計画を立て、さらに運動療法も行います(設定を参照)。理学療法がどの程度の期間必要となるかは、その外傷の重症度と複雑さによって異なります。

けがの原因となった活動やスポーツは、そのけがが回復するまでは控えるか、軽いものにすべきです。完全に体を動かさないと、筋肉の量や強さ、持久力が衰えてしまいます。そのため完全に運動を控えるのではなく、患部に負荷を与えない程度に代わりの運動をします。脚や足の負傷の場合は、サイクリング、水泳、ボートこぎなどが代わりの運動になります。腰にけがをした場合は、水泳やサイクリングがよい運動になります。

加齢による影響

ほとんどの高齢者は安全に運動することができます。運動は高血圧や糖尿病などの疾患の改善さえします。ただし、高齢者の場合は運動プログラムを開始する前に、医師に確認するようにします。高齢者向けの運動プログラムには、柔軟性と敏捷性を向上する動作と、強化運動や有酸素運動になる動作が含まれているべきです。高齢者は若い人に比べると、同じスポーツをしてもけがをしやすい傾向があります。適切な靴と用具が重要です。

運動は徐々に開始し、ゆっくり増やしていくことが必要です。どの年齢の人にも言えることですが、入念なウオーミングアップはけがを減らすために重要です。年をとると結合組織に変化が起きて、柔軟性が低下します。また、高齢者には関節炎がみられることも多く、これも柔軟性を低下させます。柔軟性が乏しいと、運動中の負荷が近くの筋肉などの周辺組織には拡散されず、関節に大きな力がかかるようになります。この負荷が徐々に関節を損傷します。ウオーミングアップや柔軟運動をより多く行うと、けがの予防に役立ちます。

若い人に起こるランニング関連のスポーツ外傷は、高齢のランナーにも生じます。さらに、高齢のランナーは転倒しやすくなります。多くの場合、高齢者はバランスを保つ力が低下するため、トレーニングにバランス運動を取り入れることを検討してもよいでしょう。脱水は錯乱の発作につながり、高齢者の転倒を引き起こす可能性があります。


by ueda-takayuki | 2017-01-20 14:21

三岐しんきん健保組合は初検料を認めずに施術回数を減じろと意味不明の返戻をしてきた

 三岐しんきん健康保険組合からのこの度の返戻理由は、初検時には算定できないことを理由に、後療料・温罨法料・電療料を3回の算定にしてもらいたい旨の返戻となっているのだが、健保組合の判断は明らかに誤りであることからこれを解説し、施術者の申請が正当であることを説明する。

 他院からの転院については、厚生労働省保険局医療課長通知で示された算定基準の実施上の留意事項第1通則の8によれば、「既に保険医療機関での受診又は他の施術所での施術を受けた患者及び受傷後日数を経過して受療する患者に対する施術については、現に整復、固定又は施療を必要とする場合に限り初検料、整復料、固定料又は施療料を算定できること。なお、整復、固定又は施療の必要がない場合は、初検料、後療料等により算定すること。」とされており、当該申請においては他院より転院のため、施療の必要がなかったことから初検料と後療料・温罨法料及び電療料により算定したものであるのだ。この場合、初検料の算定は当然認められ、あわせて施術日数どおり、それぞれ4回申請が認められるものである。

 このようなことは、厚生労働省保険局医療課長通知で示された留意事項を確認すれば、そこに明記されていることから明らかであるにもかかわらず、なぜ返戻するのかわからないのである。


by ueda-takayuki | 2017-01-20 13:43

日本精工健保組合は明確な外傷性負傷とは言えないと返戻してきた

 日本精工健康保険組合からのこの度の返戻理由は、「運動、試合出場されており、明確な外傷性負傷とはいえないため」とあるのだが、あまりにも抽象的すぎて意味不明であることから、本件に係る当方の考えを申し述べ、このまま再申請することにした。

 柔道整復の保険適用となる急性・亜急性の外傷性の捻挫及び挫傷においては、かならずしもケガと同一ではなく、患者が覚えていないから明確な外傷性負傷とはいえないという指摘は不当であると考える。

 なぜならば、病理学的見地からいえば、酷使(Overuse injuries)は、痛みが存在する限りにおいて亜急性炎として認められるものではないか。すなわち、炎症は主として時間的な経過や炎症の強さから急性炎と慢性炎に分けられており、疾患によっては、その中間的な炎症があり、これは亜急性炎と呼んでいるのである。(医学大辞典:医歯薬出版 1987.6.15

 そうすると、酷使(Overuse injuries)は、スポーツ外傷の原因で最も一般的なものであり、人体への反復的ストレスや過剰な負担のことをいうのが明らかである。それは、筋・腱・軟骨・靭帯・筋膜や合併される外傷を構成する。酷使に係るリスクは個人的要因や外因により複雑な様相を呈するものだ。個人的要因には、筋が弱く外力に適応していくのが一般的と学術上されているではないか。関係者はもっと医学文献を紐解いて貰いたい。私だけが勉強しているようなものだ。

関節からも傷、不完全な骨、不均整(アンバランス)な四肢、トレーニングエラー、環境要因、トレーニング器具の性質が含まれる。

 このことから、施術者は酷使による外傷性の負傷と判断し療養費として支給申請したところであり、健保組合の返戻理由は誤りである。

 また、健保組合は事務長名で、本件患者については健康保険適用の停止などという、受領委任の取扱い上、何らも規定のない勝手な事務通知を発出されているのであるが、これは極めて問題である。

 これらのことから、施術者は当然の権利として療養費支給申請書を提出したところであり、なんらの不備もないことからこれ以上の不備返戻は止めてもらいたい。

 なお、療養費として支払いができないと保険者は判断したのであれば、その理由を明らかにした上で被保険者宛に不支給決定通知書を発出するのが保険者の決定というものではないのか。

 そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が関東信越厚生局社会保険審査官に対し審査請求をすればよいだけのことである。不備返戻などという嫌がらせではなく、きちんと保険給付決定処分(不支給も含む)をすることが、保険者の義務であることを念のため申し添えておいた。


by ueda-takayuki | 2017-01-20 13:33

ショートステイ先では一切の往療料加算を認めない大阪府後期高齢者広域連合に反論する

 大阪府後期高齢者医療広域連合は何も分かってはいない。今回の返戻付箋によれば、「ショートステイ先は患家ではないため、往療料は算定できません。」とある。しかしながらそれは誤りだ。ショートステイ先も患家とみなされる場合がある。ただ、その施設が短期入所生活介護施設か、短期入所療養介護施設か、に分けて判断する必要はあろう。

 まず、ショートステイと一言で言っても、その形態は様々だ。ショートステイとは、介護保険における要介護・要支援者への居宅サービスのひとつで、大別すると①特別養護老人ホーム等で日常生活の介護などを受ける「短期入所生活介護」と、②介護老人保健施設等で、医学的管理下で介護などを受ける「短期入所療養介護」に分けられる。

 ①は、在宅の要介護者に老人短期入所施設・特別養護老人ホーム等へ短期間入所してもらい、入浴・排泄・食事などの介護、その他の日常生活上の世話や機能訓練を提供するサービスである。これらのサービスを提供するのは都道府県知事の指定を得た「指定短期入所生活介護事業者」で、具体的には老人短期入所施設、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院・診療所、介護老人保健施設、特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護の施設である。また、指定通所介護事業所または社会福祉施設に事業所を併設しているところは、市町村の判断により基準該当短期入所生活介護事業者としてサービスを提供できる。

 一方、②は、病状が安定期にある在宅の要介護者に介護老人保健施設・介護療養型医療施設等へ短期間入所してもらい、看護や医学的管理下における介護、機能訓練、その他必要な医療、日常生活上の世話を提供するサービスである。介護老人保健施設、介護療養型医療施設、療養病床をもつ病院・診療所、老人性認知症疾患療養病棟がある病院、一定の基準を満たした診療所が、都道府県知事の指定を得て「指定短期入所療養介護事業者」としてサービスを提供している。

 大まかな原則論としては、

①「短期入所生活介護」では、施術及び往療に係る療養費の給付は原則可能

②「短期入所療養介護」では、医学的管理下での介護・機能訓練などの必要な

医療の提供を前提とした施設なので、施術に係る療養費の給付を行うこと

は適当でない

と言えると思う。

 しかし、ショートステイ施設がどのような形態なのかによって、医療保険各法における現金給付としての療養費と往療料加算算定の可否は一概には言えない。①、②とも基本原則を理解したうえで、個別に判断することになろう。

 そこで、本件請求にあたっては、短期入所生活介護施設ということで施術者は往療料加算をしたところであり、当該ショートステイ先が往療料加算をして認められるものと考えたことから、往療料を算定したところ。よってこのまま再申請だ。仮に保険者において短期入所療養介護施設であって、あくまで当該ショートステイ先が医療の提供を前提とした施設であるならば、確かに施術に係る療養費の給付申請は妥当ではないことになるから、この点について再度確認されたうえで保険給付決定してほしいものだ。この場合、返戻ではなく当然のことながら保険者としては、全部不支給又は往療料のみを一部不支給決定と通知されることはあっても、何らも不備ではないことから再度の返戻は止めてほしい。保険者は私の指摘のレベルが高すぎて理解できないかも知れない。


by ueda-takayuki | 2017-01-19 17:22

上田たかゆきオフィシャルブログ


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