上田たかゆき活動報告

本日仕事納め

今年もいろいろあった。今和歌山から戻ったが大量に仕事が残留している。今日中に全部片付けます。卒後３年間施術管理者になれないバカな取組みには徹底的に反対していきます。あと、検討専門委員会終了後に業界団体を集めている集会には、私は参加しません。業界団体の意見を聞きたいのであれば、検討専門委員会の開催前に意見集約して委員会に反映させるべき。検討専門委員会終了後に報告するだけなら、そんなものは議事録を読めばこと足りるのだ。また、施術者側の者は単に意見を言っててどうする。確認事項や保険者側への質問をしてもらいたい。
あと、あはきの受領委任払い導入はけっして導入しないとの結論に至った場合、業界の今までの取組みをすべて反故にし抹殺させられる責任を誰が取るのかを、検討専門委員の者たちに問いたい。

保険者や行政は私の本やブログで勉強しているという

保険者回りをして療養費のご相談をしているときに、大手の保険者さんから「上田さんのブログやご本（勝ち残れ！施術者）で療養費取扱いを勉強しています。上田さんの書いたものは私の教科書です。」といわれた。他にも、行政（地方厚生局や県庁職員・市役所職員）、後期高齢者医療広域連合の職員からも読んでいると言われた。一方、施術者側からは何も言われない。ひょっとして治療家の柔整師や鍼灸マッサージ師は私の書いたもので勉強していないのか？私の著作を裏読みすれば保険者には圧倒的な理論構成の武器になるだろう。私の立場では「敵に情報を渡している」ということにもなり、もう文書を書かない方が良いのか？とも悩む。私のブログをチェックしている者の８割は健保組合等の保険者だというレポートがある。

トランス・コスモス健保の不支給処分を取消させた

トランス・コスモス健保組合の不支給処分の取消しを求める審査請求で、平成28年12月21日付けで関東信越厚生局社会保険審査官から決定書を受け取った。当方の主張が認められ、不支給処分が取り消され支給されることになった。不支給理由は、柔整と整形で同時期に治療を受けている患者が柔整での施術部位を整形外科に相談していないことを理由に「矛盾がある」とし、やむを得ないものという療養費の支給要件を満たしていないとし保険者判断で不支給にしたもの。社会保険審査官はこのような不支給理由では医療課長通知でいう療養費の支給対象外とする項目は見当たらないとしたうえで、療養費を支給しないとしたことは、適法かつ妥当でないと判断し、不支給処分が妥当ではないから、取り消さなければならないと決定した。私が代理人としてトランス・コスモス健保の原処分の取消しを求めて審査請求した事件は、これで８件目であるが、勝敗は上田の６勝２敗。今回の審査請求により、支払いをしないことを目的に事務処理を行うトランス・コスモス健保の実態を広くトランス・コスモス健保の被保険者に知らしめなければならないと考えている。

民進党「政策・制度意見交換会」にて公益社団全柔協の政策について打合せを実施

民進党大阪府総支部に赴き、意見交換を行った。冒頭、岸野理事長より団体を代表して挨拶があり、上田からは資料に基づき説明し、その後意見交換を行ったところである。参考までに別紙として議員に配布した資料の一部を掲載する。
別　紙
柔道整復及び鍼灸施術療養費の取扱いに
係る政策・制度意見としての要望書

　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．実効ある審査のために領収書の発行義務を強化すること
　現行では、柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いにおいて領収書の交付は、患者が希望すれば1ヶ月単位等まとめて発行することも認められますが、これを改め、原則どおり、窓口で一部負担金を受け取るごとに必ず領収書を発行するよう取扱いを改める必要があります。これが徹底されるとどの部位を施術したかが不明であっても、領収書の記載料金から部位数の特定が可能となり、結果として明細書の省略化にも資することとなります。
　このことから、施術を行い窓口で一部負担金を施術者が徴収する日ごとに、必ず患者さんに対しての領収書の発行を完全義務化することを求めます。
【 参 考 】
①本年9月1日以降の施術分から、柔道整復師の施術に係る療養費の一部負担金等の費用の支払を受けるときは、領収書を無償で交付しなければならないこととしたこと（平成22年5月24日付保険局医療課長通知0524第3号通知）。
②患者本人から、発行不要の申し出があった等の正当な理由がある場合は、領収書の発行義務は免除される（平成22年6月30日付厚生労働省保険局医療課の事務連絡で示された疑義解釈資料問２１の回答より）。
③患者の求めに応じて、領収書を1ヶ月単位等まとめて発行することも差し支えない（上記②と同じ疑義解釈資料問２４の回答より）。

２．柔道整復療養費審査委員会に最近よく見受けられる「療養費申請に枠を嵌める」取組みを廃すること
大阪府国民健康保険団体連合会の柔整審査会においては、審査請求書の上位５％に予め枠を嵌め込み指導対象としています。このことから、半年前には申請額２万円以上が指導対象となっていたものが、本年８月には１万５千円以上となり、９月には１万３千円以上と５％枠の拡大強化が進捗してきた結果、ついに先月は１万２千円まで対象が引き下げられ、結果としては療養費支給申請を大幅にかつ不当に抑え込む動機付けになっています。
実際には上位２００人に係る請求額を抑制する取組みとのことでありましたが、実際に施術を行っていても、療養費支給申請にあたっては請求額を抑え込むために“過少申請”という新たな不正行為に繋がる事例が見受けられるため、このような請求額に予め５％基準値での枠を設ける国保審査会の審査体制を改める必要があります。
また、同様な抑制策が全国健康保険協会大阪支部（協会けんぽ大阪）の柔整審査会でも取り組まれ、月額平均で4,800円以上、月10日以上、3部位以上の施術に係る療養費支給申請を返戻対象に拡大している実態にあります。
患者さんに必要な施術を行っているにもかかわらず、一定の数値目標を審査会側に於いて一方的に設定したうえで、「不備返戻扱い」されることに納得できません。
このことから、柔道整復審査会に対する不当な返戻を行わないよう、具体的な申し入れを実施していただきたい。

３．はり・きゅう及びあん摩マッサージ施術療養費の申請に「診断書」でも問題なく支給されるよう取組みをお願いしたいこと
　はり・きゅう及びあん摩マッサージ施術に係る療養費の支給申請にあたっては、初回時には必ず医師の同意書の添付が求められていますが、症状の記載がきちんと為されたうえでの「診断書」でも、同意書に代えて認められる事務取扱いとなっています。
　しかし、保険者の判断によって、「同意書でなければ認められない」とか、「これでは判断ができない」などの、保険者による一方的な嫌がらせによって、療養費支給申請書に診断書を添付して請求しても、認められない事例が後を絶ちません。
　このことから、国の通知にあるとおり、医師の同意書に代えて診断書の添付でも療養費の支給を認めていただけるよう御尽力賜りますようお願いいたします。
【 参 考 】
①老人医療におけるはり、きゅう、マッサージの取扱いについては、その需要にこたえられるよう特段の配慮をすること（昭和57年8月3日付参議院社会労働委員会における国会附帯決議）。
②はり・きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る診断書の交付を患者から医師が求められた場合には、適切な対処がなされるよう配慮されたいこと（平成5年10月29日付保険局医療課長 保険発116号通知）。
③病名・症状（主訴を含む）及び発病年月日が明記され、保険者において療養費の施術対象の適否の判断が出来る診断書は、同意書に代えて差し支えないとされていること（平成16年10月1日付 保医発1001002号 厚生労働省保険局医療課長通知で示された留意事項通知の第３章の１）。
④同意書に代える診断書は、療養費払の施術の対象の適否に関する直接的な記述がなくても、保険者において当該適否の判断が出来る診断書であれば足りること（上記③と同じ留意事項通知の第３章の２）。
公益社団全柔協並びに全国柔整鍼灸協同組合は、今後共柔道整復師及び鍼灸師の業界のトップリーダーとして積極的スタンスをもって諸問題解決のための知恵だしを引き続き行って参る所存である。

これ以上愚かな議論を傍聴してはいられない

今まで厚労省の審議官や室長クラスに面談を求め療養費について申し入れを行ってきたが、なかなかうまくいかない。今は正式に社会保障審議会医療保険部会にて専門委員による検討専門委員会が立ち上がっているので、メンバーでない私が騒いでも所詮「外野」と見做されまともに対応しては頂けない。何としても当方から検討専門委員を委嘱いただけるよういろいろな方策を取らねばならない。

イズミヤグループ健保組合は患者に対し何を届出するよう通知したのか意味不明な事務を行っている

イズミヤグループ健康保険組合からの、この度の返戻がまったく意味不明であることから、詳細なる説明を求めるので、以下に掲げる事項について、書面をもって明らかにしてほしいのだ。
　なお、返戻理由になっていないこと、また、当方は受領委任の取扱規程に基づき受領委任の取扱いを実施していることから、協定による取扱いではなく、契約に基づくものであることを言明し、社団日整の協定と混在しているという表現での「協定外の施術」というものではないことを再度確認していただきたいのである。
　当方からの疑義事項は下記の点であるので、ここでは参考までに掲載しておく。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1.「平成28年7月通知以降」とありますが、この通知は誰に対し、どのような内容の通知をされたのかの説明を求めます。
　併せて、「届出するよう通知済」とありますが、これも誰に対し、どのような届出をするよう通知をしたのでしょうか。
　また、医科受診及びその届出の確認ができないからといって、その責任が柔整師にあるとなぜ言えるのでしょうか。

2.仮に、施術対象となった負傷である、右肩関節捻挫及び腰椎捻挫と同一な症状を呈する傷病が、保険医療機関において、療養の給付として患者が受けられていたのであれば、それは「医科との併給・併用の禁止」ということで、療養費は不支給処分にすることが保険者権限として与えられています。
　医科との併給・併用を理由に不支給決定されたのであれば、施術者は患者から費用の残額を徴収することとなります。このことに患者が不服である場合は、近畿厚生局社会保険審査官宛に審査請求することになります。
　いずれにしましても、返戻理由ではありません。きちんとした事務処理を行うことを強く求めます。
　再度返戻されるのであれば、これらの点について明らかにしていただかないと、施術者はなにをどうすればいいのか、皆目検討がつきません。これでは単に、「請求を諦めろ。」との嫌がらせ以外のなにものでもないことから、強く抗議し、このまま再申請いたします。
　早急なる給付決定をお願いいたします。柔道整復施術療養費を支給しないための方策づくりを躍起になって行う保険者のバカさ加減に呆れるばかりだ。反論があるのであれば上田が堂々と受けるので、姑息な手段としての“返戻”は止めていただきたいのである。

パレット健保組合は他院で受療したことをもって負傷確認が必要と意味不明の返戻を行う

　パレット健康保険組合の返戻附箋によれば、患者が平成28年6月の同時期に、右下腿部他を他院で受療したことをもって、負傷の確認が必要となることが返戻理由になっているのだが、まったくもって意味不明であることから、返戻理由についての明解な説明を文書で回答されるよう求めたい。
　他院とは、他の整骨院という意味なのかどうか。他院が他の整骨院であった場合、今回の負傷名とまったく同一であるということなのかどうかさえ不明である。もし、同一であるとするならば、それは患者が先の施術所において、その治療に納得できないことから転医して、今回の当方の会員である柔整師の施術を新規として受療したということではないのか。この流れに、なぜ負傷の確認が必要になるのかの説明をする義務が返戻を行ったパレット健保組合に説明義務が生じているのである。
　仮に、他院が他の保険医療機関を指しているのであれば、医科との併給・併用の禁止の議論をしたいということか。なにを求めているのかの理由が意味不明である。負傷の確認は、柔整師に対して確認を求めるのではなく、保険者が行うべき業務として、患者照会により明らかにすべきものである。

東京鍼灸マッサージ協同組合理事会において償還払いに対する具体的対策が議論される

平成28年12月11日に東京鍼灸マッサージ協同組合の理事会があり、償還払い取扱いに係る対応策について議論した。この協同組合は私が理事長を務める厚生労働省認可の協同組合である。上田から理事会の理事各位に対し、かねてから会員からの要望があった点を尊重し、①協会独自の依頼による同意医師を選定すること、②会員が償還払い請求を患者に働きかけること、③同意書に代えて診断書で申請する環境を作ること、の3案を提示したところ。岸野監事より積極的なアドバイスがあり、今後、私ども東鍼協として②の会員に対する、会員が抱えている患者を取り巻く償還払いでの療養費支給申請を現実問題として請求を促す取組みを実施することで了解された。保険者によっては、各保険者専用の様式でなければ受け付けない旨の反論が想定されるが、会員のために闘うスタンスを明確にしなければ施術者団体の存在価値はないとのことで、上田としても果敢に挑戦して参りたい。

あはき療養費検討専門委員会を傍聴して思うこと

平成28年12月7日（水曜日）午前中に開催された社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会を傍聴した。施術者の意見を反映する委員4名全員が交代し、会長クラスから担当理事クラスへと変更となっていた。自民党の関係議員の口車に乗せられて安心して、受領委任払いの取扱いがはりきゅうあん摩マッサージに導入されることを平成28年度の年度内に決定することを鵜呑みにして各会長の手柄にすることで委員に就任したのであろうが、この期に及んでは保険者側委員の厳しい攻撃に会い、むしろ、あはき療養費の受領委任払いの導入は困難である結論に至る可能性が大きくなったことから、責任を取りたくない者が挙って後輩に道を譲った形だ。しかし、これでは単なる責任逃れである。上田はこのことをブログや鍼灸柔整新聞に何度も書いてきたところだ。ちなみに、委員会終了後、保険者側代表の委員として活発に発言されていた委員とも上田はお話しさせていただいたところ。私の著作を自分で購入され、読んでいただいているのは光栄である。私のブログや書籍は保険者や行政側の方々が多く読まれているのだが、なぜ肝心かなめの施術者は読まないのか。健康保険組合を中心にして保険者は私のブログを“裏読み”して逆の視点から業務の参考にしているといい、まさに「最強の勉強材料」と評価していただいていることを承知しているが、私としては何となく複雑な思いである。

尾張旭市の同意書有効期間の考えに反論する

尾張旭市役所保険医療課福祉医療係から今般、「医師の同意年月日が有効期間を超えていると思われます。ご確認下さい。」との理由により、はり及びマッサージの医療助成費療養費支給申請書が返戻されたのだ。
　しかしながら再同意の取扱いについては、厚生労働省保険局医療課長通知で定められた療養費の取扱いに関する留意事項において、はり・きゅうは第3章の4で、マッサージは第3章の6で「初療の日から3月を経過した時点（初療の日が月の15日以前の場合は当該月の翌々月の末日とし、初療の日が月の16日以降の場合は当該月の3ヶ月後の月の末日とする。）において、更に施術を受ける場合は、実際に医師から同意を得ておれば必ずしも医師の同意書の添付は要しないこととするが、この場合、支給申請書には、同意をした医師の住所、氏名、同意年月日、病名、要加療期間の指示がある場合はその期間を付記する取扱いとすること。」とされているではないか。
　本件は、はりとマッサージ共に、同意年月日は平成28年7月12日であるが、初療年月日は平成28年8月2日であることから、再同意が必要となるのは平成28年10月31日であり、有効期間内の施術であることが明らかである。同意を受けてから施術が行われるまでに期間が開いている場合の取扱いについては、平成24年2月13日付 厚生労働省保険局医療課より発出されている疑義解釈資料で、「医師の同意書作成から1ヶ月以上経過して施術を開始した場合、同意書の有効期間はどのように取り扱ったらよいか。」との問いに対し、「同意を受けてから施術が行われるまで相当の期間（1ヶ月以上）が開いている場合は、『初療の日』を同意書の起算日とするのではなく、『同意書作成日』を同意書の起算日とすることが適当である。」との回答が示されているが、本件は同意を受けてから施術を開始するまでの期間が約3週間であり、１ヶ月以上とはなっていないことから、これには該当していない。
　なお、療養費本体である愛知県後期高齢者医療分については、現在のところ返戻などされていないのである