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茨城県国保連合会はマッサージ療養費の特養施設での施術は機能訓練士しか認めないなどという

茨城県国民健康保険団体連合会から「特別養護老人ホームに入所中の方の施術に係るマッサージの支給は認められておりません。」との理由により当方会員のマッサージ療養費支給申請書が返戻された。このことについて強く抗議すると共に、茨城県国保連合会の誤った事務処理の考えを改めるよう求めることを目途に、正しい事務処理を申し述べさせていただく。
 あん摩マッサージ師が患者を見た場合に、関節に拘縮がある麻痺が存在するなどのために、医療上必要があって行われたと認められるマッサージが療養費の対象となるのは、療養費の支給基準で明らかとなっているではないか。
 今回の申請についても、茨城県国保連合会は医師の同意書において医療上マッサージを必要とする症例について、医師が同意書という形で認定しているにも関わらず同意医師の医学的判断を無視し、意味不明の返戻理由を拵え返戻されたことに憤りを覚える。
 特養に入所中の患者をあん摩マッサージ師が施術した場合には、療養費が認められないという規定は存在しない。あわせて、特養に入所中の患者に対するマッサージ施術は施設に在籍する機能訓練士が専門に、かつ専属として行うべき業務であるとの定義など、何ら存在しないのだ。何を言っているのか。バカではないのか。
 マッサージ施術は国の通知に基づき症状がどうであるか、具体的には麻痺があるか、関節拘縮があるか等によって傷病名に関わらず、患者の症状において存するのであれば支給要件になる。国の通知を無視し、茨城県国保連合会が独自の発想により勝手に特養入所者のマッサージ施術は認められないなど、何らの根拠もないことを理由に返戻するなど許されることではない。
 確かに保険医療機関に入院中の患者に施術を行う場合は、医科との併給の観点から認められないことは承知しているが、特養に入所中の者にマッサージの支給が認められないなどという馬鹿げた議論を持ち出すことは決して認められることではないのだ。
 以上のことからこのまま再申請する。なお、このことにご理解いただけず再度返戻を繰り返すということであれば、当方は当方役職員及び顧問(元厚生労働省保険局医療課官僚・弁護士・医師)を茨城県国保連合会に派遣したうえで、この問題を議論させてもらいたいのだ。どうしても支給できないというのであれば、連合会において不支給と判断し、保険者において不支給決定処分をさせれば良いだけのことだ。保険者の発出する不支給決定通知をもって、施術者は自費で患者から費用を徴収する。そのことに患者が納得しないのであれば、世帯主が茨城県国民健康保険審査会宛てに審査請求するだけのことである。返戻理由にはならないことから、これ以上の返戻は止めてほしい。責任のある事務処理を行うことを強く求める。
by ueda-takayuki | 2016-11-30 10:52

民進党あてに来月8日開催予定の政策・制度意見交換会要望を登録

民進党政策・制度意見交換会にあたり要望書面をまとめた》
民進党大阪府総支部連合会・企業団体委員会が行う「政策・制度意見交換会」における政策要望について、全柔協理事会で承認された事項について上田が要望書にまとめ、民進党に登録した。
参考までに掲載する。

全柔専発 1208 第 1号


民進党 大阪府総支部連合会 企業団体委員会 御中 

                           全国柔整鍼灸協同組合
                             理事長   岸 野 雅 方
                             専務理事 上 田 孝 之
 

民進党「政策・制度意見交換会」における政策要望について


柔道整復師及び鍼灸師並びにこれ等の業界の行う取り組みに関しましては、常日頃よりご支援・ご協力を賜り有難うございます。
私どもは、柔道整復師及び鍼灸師の業界のトップリーダーとして積極的スタンスをもって諸問題解決のための知恵だしを引き続き行って参る所存であります。
さて、ご案内いただきました標記の政策・制度意見交換会におきましては、別紙のとおり3事項を要望いたします。
対応方どうぞよろしくお願いいたします。


別 紙
柔道整復及び鍼灸施術療養費の取扱いに
係る政策・制度意見としての要望書

                 記

1.実効ある審査のために領収書の発行義務を強化すること
 現行では、柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いにおいて領収書の交付は、患者が希望すれば1ヶ月単位等まとめて発行することも認められますが、これを改め、原則どおり、窓口で一部負担金を受け取るごとに必ず領収書を発行するよう取扱いを改める必要があります。これが徹底されるとどの部位を施術したかが不明であっても、領収書の記載料金から部位数の特定が可能となり、結果として明細書の省略化にも資することとなります。
 このことから、施術を行い窓口で一部負担金を施術者が徴収する日ごとに、必ず患者さんに対しての領収書の発行を完全義務化することを求めます。
【 参 考 】
①本年9月1日以降の施術分から、柔道整復師の施術に係る療養費の一部負担金等の費用の支払を受けるときは、領収書を無償で交付しなければならないこととしたこと(平成22年5月24日付保険局医療課長通知0524第3号通知)。
②患者本人から、発行不要の申し出があった等の正当な理由がある場合は、領収書の発行義務は免除される(平成22年6月30日付厚生労働省保険局医療課の事務連絡で示された疑義解釈資料問21の回答より)。
③患者の求めに応じて、領収書を1ヶ月単位等まとめて発行することも差し支えない(上記②と同じ疑義解釈資料問24の回答より)。

2.柔道整復療養費審査委員会に最近よく見受けられる「療養費申請に枠を嵌める」取組みを廃すること
大阪府国民健康保険団体連合会の柔整審査会においては、審査請求書の上位5%に予め枠を嵌め込み指導対象としています。このことから、半年前には申請額2万円以上が指導対象となっていたものが、本年8月には1万5千円以上となり、9月には1万3千円以上と5%枠の拡大強化が進捗してきた結果、ついに先月は1万2千円まで対象が引き下げられ、結果としては療養費支給申請を大幅にかつ不当に抑え込む動機付けになっています。
実際には上位200人に係る請求額を抑制する取組みとのことでありましたが、実際に施術を行っていても、療養費支給申請にあたっては請求額を抑え込むために“過少申請”という新たな不正行為に繋がる事例が見受けられるため、このような請求額に予め5%基準値での枠を設ける国保審査会の審査体制を改める必要があります。
また、同様な抑制策が全国健康保険協会大阪支部(協会けんぽ大阪)の柔整審査会でも取り組まれ、月額平均で4,800円以上、月10日以上、3部位以上の施術に係る療養費支給申請を返戻対象に拡大している実態にあります。
患者さんに必要な施術を行っているにもかかわらず、一定の数値目標を審査会側に於いて一方的に設定したうえで、「不備返戻扱い」されることに納得できません。
このことから、柔道整復審査会に対する不当な返戻を行わないよう、具体的な申し入れを実施していただきたい。

3.はり・きゅう及びあん摩マッサージ施術療養費の申請に「診断書」でも問題なく支給されるよう取組みをお願いしたいこと
 はり・きゅう及びあん摩マッサージ施術に係る療養費の支給申請にあたっては、初回時には必ず医師の同意書の添付が求められていますが、症状の記載がきちんと為されたうえでの「診断書」でも、同意書に代えて認められる事務取扱いとなっています。
 しかし、保険者の判断によって、「同意書でなければ認められない」とか、「これでは判断ができない」などの、保険者による一方的な嫌がらせによって、療養費支給申請書に診断書を添付して請求しても、認められない事例が後を絶ちません。
 このことから、国の通知にあるとおり、医師の同意書に代えて診断書の添付でも療養費の支給を認めていただけるよう御尽力賜りますようお願いいたします。
【 参 考 】
①老人医療におけるはり、きゅう、マッサージの取扱いについては、その需要にこたえられるよう特段の配慮をすること(昭和57年8月3日付参議院社会労働委員会における国会附帯決議)。
②はり・きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る診断書の交付を患者から医師が求められた場合には、適切な対処がなされるよう配慮されたいこと(平成5年10月29日付保険局医療課長 保険発116号通知)。
③病名・症状(主訴を含む)及び発病年月日が明記され、保険者において療養費の施術対象の適否の判断が出来る診断書は、同意書に代えて差し支えないとされていること(平成16年10月1日付 保医発1001002号 厚生労働省保険局医療課長通知で示された留意事項通知の第3章の1)。
④同意書に代える診断書は、療養費払の施術の対象の適否に関する直接的な記述がなくても、保険者において当該適否の判断が出来る診断書であれば足りること(上記③と同じ留意事項通知の第3章の2)。
                                以 上
※民進党が当方の要望に耳を傾けてくれることは有難く、民進党のお力をも得て、適正なる療養費の取組みに尽力したい。この地道な積み重ねが、柔道整復師の会員の皆様をお守りすることに直結することになる重要な仕事であることを信じている。
by ueda-takayuki | 2016-11-28 14:53

福岡県国保連合会の過誤調整による返戻処理の違法性に抗議し疑義照会する

福岡県国民健康保険団体連合会が行う法令を無視した過誤調整による返戻処理に断固抗議する。平成28年11月18日付で当協会受付事案として、福岡県国保連合会から大量なる柔道整復施術療養費支給申請書が返戻扱いとして送付されたのだ。このことについて疑義があることから疑義内容を申し述べたい。
 今回の返戻は当方会員47名分で、総件数123件が一括して返戻されているのだが、施術月については同一月ではないことから、複数月分が存在するが、かなりまとまった件数での返戻に当協会では驚いている。
 福岡県国保連合会またはそれぞれの保険者である各市において、どのような調査手法を用いたか(保険者独自での調査か、外部委託点検業者かなど)当方においては預り知らないところだが、それでも何らかの方策を用い、保険者の責任において申請内容に疑義が認められたことから、それを確認した結果として過誤調整の名の下に相殺処理を行った案件とお見受けする。
 そもそも、一度支給決定したものを何らの事象、例えば不正・不当による請求の判明ということであれば、それぞれの請求ごとに請求権者である世帯主又は被保険者に対し支給済の療養費に係る支給決定の取消し通知、そして不支給決定通知書、あわせて支給済の療養費に係る返納通知書の交付がなければならないのは当たり前であって、こんなことも勉強していない低レベルの国保審査会ということなのか。一度支給決定された療養費支給申請書の原本をそのまま差し戻し、“請求がなかったもの”としたうえで、支給済の療養費の返還分を同一の施術者である柔道整復師に対する他の世帯主または被保険者に帰属する保険給付金で相殺し、結果的に請求がなかったものと位置付けるための今回の療養費支給申請書の原本の返戻は認められない。
 資格喪失後の受診や記号番号の相違、負担割合の相違などの資格に係る軽微な誤りによる返戻であれば、過誤調整は迅速な給付決定事務を行うための有益な事務処理であると思われる。しかしながら、今般の患者照会の結果による相違に関する疑義においては、平成28年1月施術分など既に施術から1年近く経過しているものもあり、事務処理に要する時間を勘案したとしても、患者に対し照会されたのは施術から半年は経過した頃であろうと思われ、患者の記憶がどれほど正しいものなのか疑問がある。そのような曖昧な理由で、相殺処理により大量に返戻されることは認められない。柔整師をバカにしてもらっては困る。上田は徹底的に闘うぞ。
 このことについては大阪府国民健康保険団体連合会が大阪市から委託業務として、福岡県国保連合会とまさしく同様な、違法行為としての事務処理を行っていたことから、当方側において提訴し、一審である大阪地方裁判所の判決により当方主張が全面的に認められ、完全勝訴したところだ。相殺処理が法令上認められないことを大阪地方裁判所が判決したにもかかわらず、大阪市がこれを不服として、現在二審として大阪高等裁判所に控訴審が係属しているのだ。控訴審においても当然のことながら、当方主張が認められることになるのは明らかであり、来年2月28日に判決言い渡しとなるだろう。
 福岡県国保連合会並びに管下の保険者に対し、連合会等の違法なる事務処理に強く抗議するものである。当方の資料をよくお読みいただき、適正なる事務処理を行われますよう強く求めたい。このような不当な事務処理を改めないのであれば、連合会をも訴訟対象として認識することになる。福岡県国保連合会におかれては、大阪府国民健康保険団体連合会並びに厚生労働省保険局国民健康保険課の責任者ともよく協議されたうえで、正しい事務処理をお願いしたいのだ。柔道整復療養費は世帯主及び被保険者に帰属する債権であって、柔道整復師は単なる受取代理人にすぎないということから、医科の診療報酬債権と性質を異にしていることをもって、あくまで法に基づく受給権の保護の対象となるのである。相殺処理は法令上認められないことがなぜ分からないのか。
by ueda-takayuki | 2016-11-28 14:30

社会保険審査会での再審査請求口頭審理に臨むにあたって

岸野理事長が再審査請求を申し出ている「鍼灸療養費請求事件」で、厚生労働省保険局に置かれる社会保険審査会より、再審査請求に係る口頭審理の案内が来た。12月1日に開催されるので、代理人の私と理事長本人の2名で審理に臨むこととしている。鍼灸療養費で自費扱いされた同意診断書料のみを一部不支給にした処分に対する不服申立てである。同意書撤廃に向け何らかの道筋を立てたい。今般、この争いとなった診断書は有料で交付されたが、これが療養費の請求の要件にされていることや、保険給付を受けるにあたっての書面は無料で作成されなければならない健保法との矛盾について攻撃どころ満載である。
by ueda-takayuki | 2016-11-24 15:39

大阪市を相手取った裁判 控訴審が結審し来年2月に判決言渡しだ

大阪市を相手取った控訴審が11月11日に大阪高等裁判所別館82号法廷で行われた。私の控訴審における陳述書(5枚モノ)が丙第23号証として提出された。裁判長から上田の意見陳述について控訴人側(大阪市代理人の弁護士)に対応を求めたところ口頭による意見陳述を実施することが了解された。しかし、3人の裁判官の協議により上田の意見陳述は実施しないことになった。これは、裁判官が私の陳述書面を読んだところ理解できたということであり、陳述自体は不要であると合議されたものと私は考えている。私の陳述書を参考までに掲載する。なお、控訴審判決言渡しは平成29年2月28日である。このことから控訴審が棄却され、当方の主張が認められるものと確信している。一審では私が意見書(13枚モノの力作)を提出し、結果としては裁判官の判決決定に大きく寄与したことから、この裁判において、常に私は十分仕事をしてきたとの自負がある。
by ueda-takayuki | 2016-11-24 15:30

淀川区窓口サービス課保険年金担当の医療助成費の事務取扱があまりにもふざけているので区長に面談を求める

淀川区窓口サービス課(保険年金)から、この度、かなりまとまった多件数の医療助成費に係る申請が返戻された。このことに強く抗議すると共に、区役所の事務処理のあり方を非難する。
 今回の大量なる返戻の理由は、返戻付箋によれば全てが資格に係るもの、すなわち ①生年月日の誤り ②無資格者受診 ③受給者番号の誤りに係るものである。施術者から申請のあった本件全てにつき、当方は速やかに大阪府国民健康保険団体連合会(以下、「大阪府国保連」という。)に提出しているのだ。
 このことから、当方会員及び当方の事務作業には何らの落度もないことは明白である。これらは全て医療助成費の支払を行うべき淀川区役所において、2年以上にわたり事務処理を放置した結果であることは明らかなのだ。医療助成費を含め、国民健康保険法に係る消滅時効は2年であることから、全ての案件に消滅時効が関係しているではないか。消滅時効である2年を経過する全ての原因を淀川区において成立させ、いたずらに2年以上放置し続けた責任はすべて淀川区役所にあることが明白である。
 淀川区役所としては2年の消滅時効を援用するのかしないのかを明らかにしていただきたいのだ。時効を援用するのであれば全く話にならず、当協会として返戻を受理することはできないことから、このまま再申請することに決めた。
 次に、消滅時効を援用しないということであれば、援用しないことを明らかにした書面の交付を求める。その書面の中に ①時効の援用はしないこと ②なぜ2年以上も保留し放置してしまったのかの具体的な理由を明らかにすること ③今後このような不始末を再発しないような具体的方策を明らかにすること、以上の3点を主体とした顛末書の交付を求めることとした。その顛末書をもって当方は会員に対し資格確認等の作業を依頼することになる。
 淀川区役所の顛末書がなければ、当方会員は「今頃になって返戻されても対応できるわけがない。患者は現在通院しておらず、どのように確認作業をすれば良いのかわからない。今頃になって資格確認を求められても確認できるわけがないだろう。」と、当協会と会員との間での無用なトラブルになることが明らかだからだ。淀川区役所がそれでも施術者に返戻をして確認をせよということであれば、その担保として区役所で交付された顛末書がなければ対応は困難である。
 そもそも、これらの件は最近になって返戻されたものであり、消滅時効が完成しているものが見受けられたことから当協会での受領ができないことを、その当時に淀川区役所ご担当部局T様あてに確認したところ、再請求を容認されたところであった。あわせてTご担当者様からは
 ①区役所から施術者あてには何も連絡せずに返戻したこと
 ②区役所において資格喪失者の受給者証の回収はできていないこと
 ③全件をそのまま大阪府国保連を経由して返送して欲しいこと
以上3点の申し出があったのである。当方としてはその区役所の指導どおり、そのまま返送したところであった。なお、このことは大阪府国保連のO様にも当方からお伝えしてある。
 以上の経緯をもって、一度返送した案件が今回そのまま返戻されていることから、取り急ぎ全件をそのまま再申請することにした(平成28年11月24日付)。
〔上田の一言〕この度の区役所の事務処理の怠慢について問題があるものと考え、必要に応じて訴訟事案とすべきかどうかを検討することとした。淀川区役所もご承知のとおり、当方が補助参加人となり大阪市を相手取った療養費請求事件(大阪地方裁判所に係属)では当方が完全勝訴し、過誤調整の名に基づき実施される相殺処理が違法である判決が出ている。現在、大阪市が私共などを相手に控訴し、控訴審が行われているが、過誤調整による相殺処理の違法性が2審でも明らかになる予定である。違法である過誤調整による相殺処理によって既にこれらの医療助成費を相殺したのであれば、誤った事務処理を行っているものと強く非難しておきたい。過誤調整が認められないとの一審の判決文をよくお読みいただき、消滅時効の援用をどう考えるのかを明らかにしてほしいのだ。上田は是非とも淀川区長と本件に係る議論を強く求めたいので、事務方には日程調整を求めるものである。
by ueda-takayuki | 2016-11-24 15:09

大和郡山市の広報書面では保険医療機関を選ぶことが難しい場合に限られていますと広報

大和郡山市役所の患者あて照会書面はダメだ 柔整施術に意図的に限定運用の枠を嵌めている愚かさ》
大和郡山市保険年金課が柔道整復施術を受けた患者宛に照会文書を出している書面の中に、極めて不適切・不当な記載が認められることから、これに強く抗議すると共に照会書面の訂正を求めるものである。
 「柔道整復師(接骨院・整骨院・ほねつぎ)のかかり方」と題された書面の中で、「○国民健康保険を使用できる範囲は限られています」としたうえで、「柔道整復施術が受けられるのは、保険医療機関に行って診療または手当を受ける時間的余裕がない場合など、保険医療機関を選ぶことが難しい場合に限られています。」と記載されていることが誤りであることを指摘しておきたい。
 国民健康保険法第54条に規定のある療養費の考えは、確かに ①療養の給付を受けることが困難な場合 ②保険者がその手当を受けることをやむを得ないと判断した場合、となっている。しかしこの具体的運用を認めるにあたり、柔道整復施術、はり灸施術、あん摩マッサージ施術、治療用装具、生血については、保険局長通知によりこれを認めるとしたものだ。
 療養費の法律を構成するにあたっては、償還払いとしての2つの論点、すなわち ①保険証を持っていなかったので提示できず、やむなく自費で治療を受けた場合 ②保険証を提示したにもかかわらず、非保険医であることから自費扱いとなった場合、この2点における保険給付の適用方策として、後日被保険者からの請求に基づき償還払いによる対応をするために作られた方策である。
 原則論はこの2点だが、具体的な運用メニューとして柔道整復施術が認められたことから、時間的余裕がないとか保険医療機関を選定できないとかいう要件は適応されず、あくまで保険局長通知及び課長通知に基づく運用をするべきであると行政指導されているのである。時間的余裕がないとか保険医療機関を選ぶことが難しい場合に限られる、などという条件が柔道整復施術に係る算定基準及び実施上の留意事項から除外されていることに鑑み、大和郡山市の文章は誤った記載であると抗議する。反論があるのであれば、文書での回答を求めると共に、速やかに書面の是正を求めるものである。             
by ueda-takayuki | 2016-11-18 16:44

協会けんぽ宮城はなぜ力一杯勢いよくスイングしたのか聞いてきた

全国健康保険協会宮城支部柔道整復審査委員会からの返戻付箋によれば、負傷原因が詳しくないとされる内容なのだが、施術者は十分に患者からの聞き取った内容を書いているのである。柔道整復師は「負傷の原因」を確認すればよく、その負傷原因に至った「理由」まで聞き出すことはしておらず、通知上の規定もない。負傷原因の「理由」を確認するのは、保険者が行う保険者業務であって、柔道整復師は負傷原因を確認すればそれで事足りるのだ。
 協会けんぽ宮城の柔整審査委員会は「納得ができない」即ち、負傷に至った理由を確認する必要があることを明記した上で、保険者に連絡することが業務である。それを受け、保険者が患者に対し、「柔道整復師が明らかにした負傷原因の正否と、それに至った理由」を患者照会により確認することが保険者業務であるのだ。
 協会けんぽ宮城の柔整審査委員会審査委員の指摘の特徴として、負傷の順番が逆であるとの指摘があるのだが、別段ゴルフの練習中にスイング練習の一連の動作の中で負傷していることから、(1)(2)の受傷後に(3)、もしくは逆だという指摘の意味自体も理解ができず、順番がどうのこうのではあるまい。何を言っているのかさっぱり分からない。負傷年月日が同じであるのに、なにを議論したいのかが不明である。また、施術者は負傷の原因を特定したまでであって、患者が力一杯スイングしようが、勢いよくスイングしようが、そんなことに着目して聞き取り調査は行わないのである。
 以上のことから、再申請するので早急なる支給決定を求めるのだ。
by ueda-takayuki | 2016-11-18 16:31

協会けんぽ宮城の柔整審査会は負傷原因以外にその負傷に至ったそもそもの発生理由さえも求めるという

全国健康保険協会宮城支部柔整審査委員会からの返戻付箋によれば、負傷原因が詳しくないとされる内容だが、施術者は十分に患者からの聞き取った内容を書いているではないか。
 柔道整復師は「負傷の原因」を確認すればよく、その負傷原因に至った理由まで聞き出すことはしておらず、通知上の規定もないではないか。負傷原因の発生の「理由」を確認するのは、保険者が行う保険者業務であって、柔道整復師は負傷原因自体を確認すればそれで事足りるのだ。審査委員会は納得ができない、即ち、負傷に至った理由を確認する必要があることを明記した上で、保険者に連絡することが業務ではないのか。それを受け、保険者が患者に対し、「柔道整復師が明らかにした負傷原因の正否と、それに至った理由」を患者照会により確認することが保険者業務なのである。
 このことから、原因が不自然だと言われても、トレーニングジムにて重いバーベルを持ち上げる際に負傷したことが、かならずしも不自然なのかどうか。私は何ら問題ないものと考えるのだ。負傷年月日が同一であることから、先に腰を負傷してからその後膝を負傷したということではなく、バーベルを持ち上げる際の“一連の動作”の中で負傷したものであることから、なんらの不自然さもないのである。
 以上のことから、再申請するので早急なる支給決定を求める。
by ueda-takayuki | 2016-11-18 16:18

福山市の患者向け広報紙面の誤りについて疑義を申し述べる   

福山市市民局市民部国保年金課が発刊している「広報ふくやま」における柔道整復施術のかかり方についての回答の督促と施術内容に関する質問表の内容について疑義があるので訂正を求めたい。福山市が発行している「広報ふくやま」2016年9月号(No.1042)の10ページに、国保年金課からのお知らせとして「柔道整復師の施術を受けるとき」の説明が掲載されているのだが、この内容について3点疑問があることから、平成28年9月12日付 全柔協入発0912第2号をもって照会したところ未だに回答がないのである。
 何らの回答ももらえない中で、更に福山市では「柔道整復師の施術に関する質問表」を作成のうえ柔道整復施術を受けた患者宛に照会文書を送付していることが判明したところだ。
 保険給付の適正化の観点から確認作業を行うことに疑義を申し述べているわけではないのだが、少なくとも質問表の3にある署名の件については、明解な回答を福山市から無視され続けている上田としては納得できない。今般当方で確認できた質問表の位置付けを含めて、前回照会した3点について重ねて書面による回答を強く求める。
by ueda-takayuki | 2016-11-18 16:07

上田たかゆきオフィシャルブログ


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