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鉄道弘済会健保組合は医師の野球肘の記載をもって柔整を不備返戻する愚かさだ

鉄道弘済会健康保険組合に対し、柔道整復の施術が右上腕骨不全骨折(下部)で申請したところ、医科の療養の給付がなされていることを確認されたうえで、診療報酬明細書に「野球肘」との記載があったことから負傷名の確認の返戻となっていることについて、強く抗議すると共に再申請した。
 医師が野球肘と診断し、一方、柔道整復師が上腕骨の不全骨折と判断したことに何らの不備もなければ疑問もない。ましてや不全骨折の施術について、医師の同意を得たうえで行ったところだ。そもそも、返戻処分と判断されたのは医科学的な判断ができていたのであろうか。医学的な知識のない外部委託点検業者の考えで返戻処分としたこと自体が愚かである。医師が野球肘と診断したのは、一般的に肘関節が屈曲位で過度の外反を強制されることにより、内側には引っ張りストレス、外側には圧迫ストレス、後方には衝突や引っ張りストレスが繰り返し加わることによって発生する肘関節障害を疑ったところから医科レセプトに野球肘との記載があったものと考えるが、同じ症状を患者が訴えても、柔道整復師は不全骨折と判断したうえで、医師の同意を得て申請を行ったことから不備返戻すべきものではない。
 医師が野球肘と診断したことを施術者が否定する立場にはなく、施術者は不全骨折に係る施術を行ったところであり、それを療養費として取扱ったことに何らの落ち度もない。返戻は、鉄道弘済会健保組合が外部委託点検業者に委託をし、勉強不足の点検業者が行ったものと私は推察しているが、全く返戻理由になっていないのだ。再度不備返戻するのならば、医科学的に明解な説明を求めたい。必要に応じて医師・元厚労省職員などの当方役員を鉄道弘済会健保組合に派遣する用意もある。このようなくだらない返戻には強く疑義を申し述べると共に、再申請した。   
by ueda-takayuki | 2016-10-27 17:04

健保連愛知連合会から明快な反論回答があったことは評価できます

広告規制及び広告のあり方に関して、健康保険組合連合会愛知連合会が患者宛てに発出した広告に関する問題点を当方から指摘しておいた件について、平成28年10月17日付けできちんと書面(カガミ1枚、本文3枚、添付資料14ページ)にわたる書面回答をいただいた。私が発出する疑義照会や質問、意見書に対し、多くの保険者や行政の対応は、概ね無視し放置するものであり、当方発出事案の1割程度が「御免なさい。今後改めますのでお許しを」という程度である。そんな中、健康保険組合連合会愛知連合会からは、きわめて明快に、そして論理的に広報活動の正当性を主張して「取扱いを改める考えはない」との回答をいただいた。これは私どもにとっては思いもかけないほどの大事件である。行政や保険者は皆、勉強不足であって、ただ単に柔整療養費を削りや(外部委託点検業者)を使って抑制するだけのことしかできないとたかをくくっていたが、健保連愛知連合会は資料を18ページにも渡って正確に作成して、保険者サイドの考えを明快に述べている。愛知連合会はきちんと療養費について勉強して努力していることが窺える回答である。これは当然評価できる。私ども、公益社団法人全柔協は、ただやみくもに「療養費を支払え」とゴネテイルわけではない。保険者側からのきちんとした反論はありがたく、健保連の愛知連合会が療養費の取扱いについて真摯にかつ真面目に取り組んでいることが解る。これは立派な姿勢である。私どもの疑義照会に対し、正式に答える義務は無いにもかかわらず、決して逃げずに健保連愛知連合会の姿勢と広報に関する基本的考えを書面をもって、当方施術者団体側へ回答されたことは、立派であるということだ。この書面をもって我々施術者団体も成長し、新たな「気づき」があり、今後の業務展開に参考になることが大いにあるのだ。さすがにN常務がおられた健保連愛知連合会である。私も、東海北陸厚生局上席社会保険監査指導官在任中は、何度か愛知連合会に赴き、当時は指導者の立場でお話しさせていただいた。今は立場が異なるものの、問題提起に対して放置したり無視したりせずに、きちんと文書回答をされることを、私は評価している。
私、上田の本音を言えば、「ぐわー、まいったー!健保連愛知連合会にやり返されたー。裏で療養費適正化研究会が入れ知恵したに違いないー!」なんて地団駄を踏んでいるのが実態だが、保険者側も支給基準を正しく知れば、私に一方的にやられずに済むのです。各保険者(もちろん行政側・柔道整復審査会審査委員も含む)は健保連愛知連合会を見習って、業界団体からの照会を無視せず、きちんと正式に書面をもって対応することが求められているものと考える。
by ueda-takayuki | 2016-10-24 14:23

和歌山県後期高齢者医療では変徒とマッサージの施術実施部位が分からないと返戻してきた

和歌山県後期高齢者医療広域連合が行っているマッサージと変形徒手矯正術の療養費請求の返戻を繰り返していることに抗議する。同意書に施術部位の指定欄を設ける必要性が全くないことについては、反論書面を作成して明確にその趣旨を申し述べ再申請したところだった。
 しかしながら、今般、新たな返戻理由の書き込みにより再度返戻されたのである。このことについて、強く抗議すると共に再々申請するので早急に支給決定をしてもらいたい。
 先の返戻理由については、回答済みのためこれを省略し、新たな返戻理由である「マッサージと変形徒手矯正術を併用しているが、各部位にどの種類の施術が必要なのか不明のため。」とのことについて、現行の取扱いをご説明させていただきたいのだ。
 昭和33年に、マッサージの施術局所が5局所に規定されたところである。これが現在の医療課長通知で示されている留意事項の考えにそのまま引き継がれている。すなわち、「第4章 施術料 2 療養費は、頭から尾頭までの躯幹,右上肢,左上肢,右下肢,左下肢をそれぞれ一単位として支給すること。」の規定から、現在も5局所までの請求が可能となっている。
 今回は、医師の同意書の症状から、四肢・体幹が対象になっていることが記載されていることから、四肢とは「左右上下肢」ということが明らかであり、変形徒手矯正術を行ったのはこの四肢であることが明らかだ。なぜならば、変形徒手矯正術は、6大関節に施術を行うことが明らかなので、残る体幹についてのみ、マッサージ施術を行ったのは当たり前である。また、体幹は、変形徒手矯正術施術の適用外なので、当然のことながら一局所とは体幹を指すのは明確となる。各部位にどの施術が必要かと問われたならば、四肢に対しては変形徒手矯正施術、体幹は医療マッサージと読み取れる医師の同意書なのである。これではまったくもって返戻理由になっていないことから、このまま再々申請する。
by ueda-takayuki | 2016-10-21 12:50

日本アイ・ビー・エムは医科との対比で柔整を返戻するのは医師に対して柔整師が劣っていると言いたいのか

日本アイ・ビー・エム健康保険組合のこの度の返戻理由は、患者が整形外科を受診しレントゲン検査を受けており、その時に医科の診療報酬明細書に右足関節については捻挫と診断されていないことと、右大腿部挫傷の請求がないことから、医科の受診後の請求分については請求ができないとし、申請書に修正を求める返戻となっているのだが、このことについてはまったく理解できない。右足関節については、そもそも柔道整復師は治療をしていないので、何を指摘しているのかさっぱり意味不明である。それでも単に右足関節捻挫ではなく右股関節捻挫の記載誤りなのかどうか。それらも踏まえ、意味不明な返戻ということで強く抗議しておいた。
 柔道整復師の見立てと医師の診断がかならずしも一致しないのはよくあることであり、検査の手法や施術の判断、医師の医学的力量・能力、さらには患者の主訴により、柔道整復療養費の負傷名と医科の療養の給付としての傷病名が異なってもなんらの問題はなく、このことが療養費支給申請書の不備理由にはあたらない。
 特に、患者が医療機関に赴いた時に訴えた症状と、柔道整復師に対して訴えた負傷にかかる症状とが相違したと考えるのが合理的である。この返戻の意味するところは、医師の診断を尊重し、実際に行われた柔道整復施術を医師の診断に比べて低劣なものだとした上で、だからこそ柔道整復師の方を信用せず施術実日数を一部削除しろということを命じている書面になっている。失礼なことである。そのような失礼なことを受けるわけがない。修正には応じられないのは当然である。それでも支給ができないというのであれば、支給できない理由を明らかにした上で、一部不支給というのであれば、それは保険者の権限だと思う。
 いずれにしても、施術者において、申請日数を一部削除して申請することは、正しい事務処理ではないのでこのまま再申請することにしたものである。
by ueda-takayuki | 2016-10-18 16:54

介護保険分野での柔整師の使用に関しての行政通知の発出はないので地道な取り組みが求められている

平成28年10月7日に厚生労働省に赴き、介護保険における地域支援事業等に柔道整復師や鍼灸師・あん摩マッサージ指圧師の活躍のための配慮を要請した。老健局振興課のM課長と同課地域包括ケア推進係・生活支援サービス係のS係長が対応。当方は岸野理事長とM先生、上田、柔道連盟のK先生であった。K先生から約30分にわたり資料を用いて説明の後、討議した。
地域支援事業や地域包括ケアシステム全般における柔整師・鍼灸師・あん摩マッサージの活躍の舞台を広げるにあたり、「3時間未満のサービスの必要性。具体的には①引きこもり防止、②見守り確認、③加齢に伴う水分補給の必要性」という事項について何らかの行政からの通知や支援が必要であることを訴えた。また、認知症対策の点については、認知症患者の激増により、今後対応にあたる従事者が大幅に不足する事態に陥ることになること、そのためにも接骨院や鍼灸院での短時間の対応策が重要である。 
この問題について老健局振興課長からは、おおむね当方の活動には理解するも、「行政が直接言っても何も進まない。通知通達で行政が言ってもダメだ。まずは皆さん施術者が地域に溶け込んで具体的に何かを実際に展開していて、それをどのように利用者や他職種に評価されるのかが先決である」と、何度も繰り返していた。このことから、業界が全体として一致した方向性を打ち出し、必要に応じて行政の講習会をお願いするなどして行かねばならない。
しかし、公益社団の日整は相も変わらず仲間うちの足の引っ張り合いに、身内同士での足の引っ張り合いが続くような状態で、日整におかれましては、若い先生方の革命的闘争を期待している。厚生労働省担当部局とは、今後とも継続して打ち合わせを行うこととした。
by ueda-takayuki | 2016-10-18 16:29

台東区役所国保課の旧漢字の外字登録の強制は妥当なのかどうか 漢字の相違で返戻する取組みが妥当なのか

台東区国民健康保険課からのこの度の返戻は患者氏名が旧漢字ではないので旧漢字に訂正せよとの返戻だ。氏名の漢字が旧字体であって、療養費支給申請書に記載された漢字の字体が新漢字として通常患者が使っている漢字を認めないというのだ。漢字の字体である旧漢字か新漢字かを返戻理由として採用し、「氏名が相違している」ということが返戻理由となっている。保険者はバカではないのか。そもそも字体が旧字体であるかないかが返戻理由になるのか。このことについては今後徹底的に台東区役所とは議論することになろう。
患者である世帯主は自らが署名を行ったもの。それは新字体としての漢字での署名である。すなわち、申請書にサインをした新字体を患者は日常的に使用していることが明らかだ。本人が書いたサインなのである。保険者の返戻意図が、被保険者証の字体に合致しないことから、あくまで被保険者証の登録漢字である旧字体に申請書の氏名の欄の字体を変更したうえで、本人のサインをも署名し直せというご主張か。あまりにも馬鹿げている。愚かなことである。被保険者証に記載された旧字体の漢字を保険者において、戸籍謄本を確認したということなのか。戸籍謄本が旧字体の漢字になっていることから、被保険者証の旧字体の漢字が正当であることを理由に療養費支給申請書の訂正を求めるのであれば、その前に被保険者証の氏名を実際に患者が使用してサインしている新字体である漢字に訂正するのが先ではないのか。なぜならば本人自身が療養費支給申請書にサインし、日常的には保険者が誤りとしている新字体の漢字を使用していることが明らかであるからだ。そもそも、旧字体で健康保険の資格取得届が登録されていようが、それを本人が旧字体を用いずにサインしていようが、それをもって療養費が支払われないという事務処理の方が極めて問題があると考える。市役所の返戻付箋には旧字体が正しいと表記されているが、そもそもこのこと自体を新字体の漢字にすべきではないのか。もちろん読みは同じだからカタカナ表記すればまったく同じなのである。これが返戻理由になるのか。柔整療養費を支払わない理由になるのか。バカバカしくて、コメントもできない。
氏名字体の漢字が旧漢字か新漢字かで相違しているレベルに旧字体の問題がそんなに重要なのか。尊重しなければならないのか。保険者としての見解を明らかにしてほしい。
by ueda-takayuki | 2016-10-18 15:36

三重県国保療養費審査委員会は「指」と「趾」の表示のことを不備返戻理由として返戻する愚かさ

三重県後期高齢者医療広域連合三重県国民健康保険療養費審査委員会からの今回の返戻は(4)左第3趾節関節捻挫が、その負傷原因と不一致という返戻になっているが、これについて強く抗議すると共に、なぜこのような事務処理を行うのか説明を求める。
 (4)左第3趾節関節捻挫に係る負傷原因は「自宅にてベットの脚に指が引っかかり伸ばされ負傷。」とある。この「指」は当然のことながら足の指に決まっている。「指」は一般的な日常的常識として、手の指も足の指も共通して使っているのが常識であり、ことさら足の指は「趾」と明記しなければ処理ができないということを審査員は言っているのであろうか。愚かな返戻である。これではすなわち、「指」→「趾」と書き直すことを要求されているということだろう。
 本件は足の指が引っかかったものであることから、その旨負傷原因欄を作成したまでであり、常識的に考えて足の「指」と表記したことが誤りなのか。それとも、施術者であるプロに対しては漢字においても正確に「趾」を用いることを強要するということなのか。引っかかった指は足の指であることが明らかなのに、「指」という漢字を「趾」に変更を求めるということは、単なる嫌がらせ返戻である。この不備返戻処理を判断された審査員は日常生活において足の指と表現する時に、「足の趾」と記載されているということか。常識的に考えて、審査員はなぜ理解できないのか書面での回答を求めた。いずれにしても、返戻理由になっていないことからこのまま再申請することとした。
by ueda-takayuki | 2016-10-12 14:59

群馬県国保審査会では下腿部挫傷と足底部挫傷が近接部位だという

群馬県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの、この度の返戻は「右下腿部挫傷(下部)と右足底部挫傷が近接部位と思われる」との内容になっている。このことについて反論する。
 右足底部挫傷と右足関節捻挫であればたしかに近接部位だろう。近接部位に該当するのは当然だ。しかし、今回の申請は右下腿部挫傷(下部)である。右下腿部挫傷(下部)と右足底部挫傷の間には、少なくとも足関節が存在し、挫傷を生じている各負傷の間に1関節以上存在することから、近接部位にはあたらないことが明らかだ。このことから近接部位ではないのだから群馬県国保審査会の判断・指摘は明らかに誤りである。また、「近接部位と思われます」などという自信のないような指摘により返戻するのはやめてほしい。審査員が近接部位と判断したのならば、正々堂々とあくまで保険者に対し(施術者にではない)、「右下腿部挫傷(下部)と右足底部挫傷は近接部位であるため、一部不支給が妥当である」とコメントしたうえで保険者に回付するのが審査員の業務であるのだ。
 
by ueda-takayuki | 2016-10-12 14:50

審査請求や再審査請求の代理人としてやり過ぎなのだと反省すべきなのだろうか?

平成28年10月6日厚生労働省保険局に置かれる社会保険審査会事務局に赴き、再審査請求を行った。その前の週も、再審査請求の口頭意見陳述に赴いたばかりであり、また、地方厚生局社会保険審査官からも「上田が代理人となっている審査請求事件が異常に多い」との意見が出されていることを私も了知している。私は「業」として代理人に選任されているのではない。具体的には、①審査請求代理人としての報酬を得ていないこと。②反復継続してこれを行う意思がないこと、③当方会員が施術を行ったという「特定の」多数事件のみに限定して代理人となっているので、不特定多数の者のために代理人となっているのではないこと、等について説明しておいた。審理における意見陳述は被保険者の弁明や主張を正確に反映させる必要があり、そのための資料作りなどのために大量な時間を要する。誰かに代わっていただきたいので、審査請求・再審査請求の代理人が務まる後任の者を育てることを、今からでも行わねばならない。
by ueda-takayuki | 2016-10-11 17:28

カルテなどの提出義務化の通知発出に思う

不正請求対策の強化のために、柔整審査会に対し施術録の提出を義務付ける通知が近日中にも発出されることになるという。柔道整復審査会は施術録を自由に確認できることになるが、施術録のみならず、問診票もこの中に含まれる。架空請求をはじめとした不正請求対策として当然との声の元、通知されるのだ。柔整師に対して施術録等の提出が審査会の権限として義務付けられるのはもはや止められないかもしれないが、安易なコピーでの提出がまかり通れば、健保組合等の多くの保険者もこれを要求してくる。結果として、療養費支給申請書に施術録や問診票のコピーが必要であるとする運用が蔓延ることは認められない。そもそも、全柔協は施術録の提出には慎重論として反対の取り組みを過去から行ってきた。今までにも何度も行政や保険者と対峙し、2年前の平成26年9月18日には参議院議員会館内で行われた厚生労働省担当者との勉強会の席上、厚生労働大臣あてに要望書を提出して、上田からも説明もした。しかし、不正請求で捕まった者(大阪府池田市議会議員で整骨院経営者)が決まって口にする言い訳「俺だけじゃない。不正請求など当たり前だ。みんなやっていることじゃあないか!」ということなので、キチンとした正論を保険者にいうと私もバカ者扱いされるのだ。私も厚労省の現職中、山梨と千葉の不正請求事案の事情聴取書を確認したが、「整骨院ではみんな不正請求をやっている。私だけではない」と不正をはたらいた者がいうので、「みんなとは具体的に誰だ」と社会保険事務局が問えば「柔整師全員だ」とその柔整師が回答していた事情聴取書を思い出してしまった。これでは保険者の信頼を勝ち得ることは到底できないではないか。このフザケタ市議会議員を許すことはできない。
by ueda-takayuki | 2016-10-11 17:18

上田たかゆきオフィシャルブログ


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