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私には不服申し立てに係る膨大な相談事案が発生している

全柔協をはじめ、私が関与している団体に限定して、その柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ師の施術を受けた患者さんが、被保険者名(国保では世帯主)で療養費支給申請を行った場合に、不支給処分となれば、施術者に自費で患者は支払わねばならない。このことに保険者が十分なる説明をしてくれていれば良いのだが、往々にして何もやっていないことから、施術者と患者間で無用なトラブルになったり、患者さんが施術費用の残額を会員の施術者である柔道整復師・はり師・きゅう師・あん摩マッサージ指圧師に対して支払わないということで、患者さんが納得できないとの申し出がある。これらは、法令上、不服申立制度があり、被用者保険は「社会保険審査官及び社会保険審査会法」により、国保等については「行政不服審査法」により審査請求ができる。
特に、被用者保険である健保組合の不支給処分については審査請求の相談が多く、また、社会保険審査官が審査請求を棄却した場合には、さらに厚労省に置かれる社会保険審査会あてに再審査請求ができることから、私を代理人に選任する要望が今でも多数あるようだ。
以前もブログで書いた記憶があるが、審査請求代理人になるには、これを業として行うために弁護士や社会保険労務士の資格が必要だ。私はこの資格がないので、業として行うことはできない。そんなことは解っている。私は審査請求や再審査請求を業として行ってはいない。あくまで、無報酬のボランティアであって、かつ不特定多数の者を相手にしておらず、「私の職場の会員の施術を受けた患者さんの事案のみ」という特定できる者の相談に限局しているのだから、何の問題もない。また、私は多忙であり、今後も継続してやっていく意思はないので、代理人として何らの問題もないことは、明らかである。
しかし、私が審査請求代理人になることをよく思わない者たちは、「上田は法律を無視して無資格で金を貰っている」などというありもしない陰口を言われている。会員さんの治療を受けた患者さんに納得していただけるために一生懸命仕事をしているだけであり、会員が結果として「タダ働き」にならないように決められたルールに従っているだけなのに、なぜ私が攻撃され非難されるのか。まあ、世の中そんなものなのかも知れません。ただ、私を頼って相談に来る患者さんや治療家の会員さんに少しでもお役に立てるのであれば、今後も断ることはできないかも知れませんね。いずれにしても、私のスタンスは、
①無報酬であること
②反復継続して行う意思が全くないこと
③不特定多数を相手にしていないこと
④これは私の業務ではないこと
から、そもそも「業」を構成していないので、何らの問題もないのです。
by ueda-takayuki | 2016-09-28 15:42

奈良県国保審査会では上腕部挫傷上部と三角筋部は関係性がないと言いたいのか

奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会から、同一施術者に対する大量なる不備返戻がされた。このことについて強く抗議すると共に当方の医科学的見解を述べたうえ、これに対する本件審査を行った審査員に弁明を求めた。
 この度の返戻は主に上腕部挫傷(上部)の負傷名の負傷原因に「上腕部三角筋部に痛みが出た」と記載した申請書が負傷名と負傷原因が相違しているとして返戻されたことについて、当方としては会員指導を含めて本人宛に回付し再申請を行わせた。よってここに再申請扱いとして申請を行うこととしているが、そもそも今回の返戻は妥当な返戻であるとは思えないのだ。その理由は次に述べるとおりだ。
 返戻理由は負傷名である上腕部挫傷(上部)と負傷原因である三角筋部では部位が相違しているというもので、返戻付箋には例えば「負傷名と負傷原因で部位が相違しています。肩?」とあり、意味がよくわからない怠慢(「肩?」)な記載となっていた。当方が推察するに、恐らくは三角筋部といえば肩であるという審査委員の認識のもと、「肩?」と表示されたものとお見受けしているのだが、不親切極まりない対応だ。この返戻を行った者が事務職である保険者代表なのか、それとも施術者代表である柔道整復師なのか、又は整形外科医なのかを明らかにしてほしい。必要に応じては、上田と議論をして欲しいのだ。
 当方において、今回の返戻に対して解剖学的所見に基づき説明しておく。すなわち、上腕部挫傷(上部)と三角筋の関係についてだ。三角筋の起始部は鎖骨の外端、肩峰および肩甲棘である。停止部は上腕骨三角筋粗面である。起始部は肩関節より中枢部にあるので、上腕部とは言えない。しかし、停止部の三角筋粗面は解剖学的にも上腕骨の中央部に存在しているのだ。三角筋は肩関節の運動に関与する大きな筋肉だが、その筋腹(筋の中央部)は肩関節や大結節部を越えている。停止部はほとんど腱となっていることから、解剖学的な筋組織は上腕骨中央部の三角筋粗面より近位で終わっている。よって、三角筋の筋腹から停止部付近は上腕上部に位置しているのである。
 以上のことから、本件申請は部位相違にならないものと判断しているのだが、この判断が誤っているというのであれば、解剖学的所見により反論してほしいのだ。安易にも「肩?」などという幼稚なメモ書き程度の返戻は柔道整復師に対して失礼極まりない。柔整審査委員は解剖学を理解していないのであれば、審査委員など辞めるべきではないのか。無能な審査委員が大量に跋扈し、そもそも審査基準さえ定めていない審査会が過半数以上あるなかで、私と議論できる柔整審査員が何人いるのか。
 
by ueda-takayuki | 2016-09-28 13:35

水戸市役所は保険者異動に係る保険証の記号番号変更ならば1枚に申請をまとめろという

水戸市役所内国保年金課から、柔整療養費の支給申請に対して月の途中で保険者が変更したことを理由とした返戻が再度なされたのだ。これについて強く抗議すると共に当方の主張を重ねて明らかにしたい。
 柔道整復施術療養費支給申請書を分けずに同一月内で1枚の申請書作成を求めるのは多部位逓減の関係があるためであり、保険者の異動に伴う被保険者証の記号番号の変更に係る申請については、新旧それぞれにおいて受領委任の取扱規程に基づき、本来被保険者が請求すべきところを被保険者から療養費の受け取りを委任されたものである、当方全柔協会長が個別に委任を受けているのである。
 このことから、新旧それぞれの記号番号に分けてそれぞれの被保険者名で受取代理人欄の署名を求めることが正当な事務処理であり、1枚にまとめるというのは受領委任の取扱規程上定めがない。だからこそ、厚生労働省保険局医療課長通知で定められた「柔道整復施術療養費支給申請書の記載要領」にも、「被保険者が月の途中において記号番号を変更した時は変更後の記号番号に基づき請求すること」などという定めは設けることができないのだ。
 水戸市が記号番号変更前後の申請を変更後の記号番号にして1枚にまとめる旨の主張の論拠は、医科における「診療報酬請求書等の記載要領等について」に基づくものと主張されているのだが、これは医科の診療報酬債権のことであり、保険医療機関及び保険医に帰属する診療報酬債権であればこの通りであるのは理解している。
 しかしながら本件申請は医師に帰属する診療報酬債権ではなく、被保険者が帰属主体となる療養費である。このことから、柔道整復師の債権でないことが明らかであり、医科の取扱いとは異なるのである。本来療養費というものは費用が発生し、その費用を支払った度ごとに受給権が発生するものだ。このことから本当の意味での正しい請求は施術を受け、一部負担金を窓口で支払う日ごとに申請書を作成するのが法令上の本来あるべき姿である。
 しかしそれでは事務処理が煩雑になることから、受領委任の取扱規程において月ごとの申請と定めたところ。この規程の中で、同一月内に保険者が異動したことにより申請する場合は、変更後の申請にまとめる旨の規程はない。規程において規定されなかった理由は先に述べた通り、受領委任の取扱いであるからである。ここまで説明しても理解頂けない場合は、厚生労働省保険局医療課に事前に確認を取り、仮に1枚にまとめる旨の回答があったならば、その者の氏名及び所属部局の名称をお知らせ願いたい。当協会よりその真偽について確認する用意がある。
 
by ueda-takayuki | 2016-09-28 13:04

当局は建築基準法を持ち出して療養費の往療料加算を根絶やしにしたいようだ

療養費の往療料の加算算定にあたっては、同一家屋であれば一人分しか算定が認められていないが、ここの居宅であれば問題ない。それを、療養費の適正化の観点から、同一敷地内の同一家屋を「建築基準法」を持ち出して、用は「同じ屋根なら複数算定は認めない」とすることが議論されているとの情報を複数人の業界関係者から聞いた。そうだとすれば、反論してほしい。特に社会保障審議会医療保険部会に置かれている、柔道整復療養費検討専門委員の施術者委員5名と、同じくあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員の施術者委員4名におかれては、今すぐ対応してもらいたいものだ。私も下記のとおりの書面を作成し、行政当局の事務局の担当あてに発出したところである。こんな文章作成するのにも1時間近く費やした。

全柔協専発0927第1号
平成28年9月27日
厚生労働省保険局医療課
保険医療企画調査室長 
矢 田 貝 泰 之 様
公益社団法人 全国柔整鍼灸協会
理 事 上 田 孝 之

柔道整復、あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術療養費
に係る往療料算定の取扱い変更に関する疑義について(照会)

柔道整復、あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術療養費(以下、「各施術療養費」という。)の取扱いにあたりましては、常日頃からご指導を賜わり御礼申し上げます。
さて、標記の件ですが、各施術療養費支給申請におきまして、往療料算定の要件として保険局医療課長通知で周知されている「同一家屋内の2人目以降の患者を施術した場合の往療料は、別々に算定できないこと」につきまして、社会保障審議会医療保険部会に置かれている柔道整復療養費検討専門委員会並びにあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の席上、適正化の観点から、同一建物の複数患者への往療についてのあり方を含めた検討がされていることは了知しております。
同一家屋内で複数の患者に対して往療を行った場合には、1人分の往療料のみが算定できることとされていますが、現状におかれましてはその「同一家屋」の定義が示されておりません。このことから、施設等に赴いて施術を行った場合の往療料については、保険者においてその施設全体を同一家屋と見做すことが適当であるか否かを個別に判断して支給決定が行われている実態にあります。
近年は施設の形態自体が複雑かつ多様化しており、これらの施設の増加と共に保険者に於いて支給の適否の判断に苦慮していることも多いのです。
このことを解決する方策として、既出の検討専門委員会の事務局を務める厚生労働省保険局医療課(以下、「事務局」という。)では、課長通知の改正により、「同一の建物に居住する複数の患者(以下、「同一建物居住者」という。)を同一日に施術した場合の往療料を別々に算定できないことの規定を、建築基準法第2条第1号に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいう」旨の運用変更を予定されていると推察しております。
しかしながら、当方が考えるには建築基準法第2条第1号に掲げる建築物とは、簡単に言えば「屋根が同じ物件に居住する複数の者」と解釈できることから、現行の運用と大きく異なり、往療料の算定が壊滅するほどの大打撃を被る事態となりかねない危機感を持っております。
このことから、下記の点について明快なご回答を求めますので、書面による回答をお願いしたく、ここに疑義照会いたします。



1 同一建物居住者と同一家屋内居住者とは同義なのか
介護老人福祉施設を含む、同一建物居住者が施術を受けた場合の往療料は、別々に支給できないことから、誰か一人分のみの算定となる。だから、一部の施術所においては多くの施術者を赴かせ、同一敷地内であっても施術者が一軒一軒の家屋が独立した居宅であれば、同一家屋ではないので「居宅ごとに算定が可能」と運用されてきた。しかし、このことについて、過去に厚生労働省に問い合わせても明快な回答はなかったところである。そんな中で、たとえ個々に独立した居宅であっても「すべからく介護老人福祉施設と同様視する」として、複数人分の算定を認めない保険者が近年増加し続けてきたところであった。用語の定義として、「同一建物居住者」と「同一家屋内居住者」とはイコールなのか別なのかさえ不明である。これは国が明確な運用基準を定めないと、今後もトラブルは続くものと思われる。少なくとも同一家屋内の介護老人福祉施設で複数の患者が施術を受けた場合の往療料は一人分のみしか認められないのは容易に理解できるものの、施設の位置付けや形態による相違、また、一人分のみの算定を具体的にどのように行うのかが不明です。

2 各施術療養費の往療料「各々支給」にあたり施設入居と居宅は同義と捉えるのか
厚生労働省保険局医療課長通知で示された療養費の取扱いに関する留意事項により定めのある取扱い上、同一人の施術者が当該施設に赴いて施術を行うにあたり、往療料はどのような施設では一人一人別々に算定でき(以下、「各々支給」という。)、どのような施設では一人分のみしか算定できないのかについて、現況の取扱いを紹介するとともに、今後事務局におかれては「建築基準法第2条第1号に掲げる建築物」との通知発出において、何らかの差異が生じる可能性が想定されることから、その差異を事前に把握しておくことが必要となる。
現状においては同一敷地内にあっても、「同一家屋」なのか「別家屋」なのかで各々支給に係る判断は分かれる。すなわち、同一家屋であれば各加算は認められず一人分だけとなるし、別家屋ならば各々支給が認められ患者の人数分の算定が可能となる。同一家屋か別家屋かの判断基準は療養費の算定基準上明らかではないが、相部屋などのイメージが強い共同生活型は「施設入居」であり、それぞれが各々自宅であるイメージの強い場合は「居宅」であるということができる。
施設入居の扱いとは、介護保険法上の施設介護計画(施設ケアプラン)や特定施設入所者介護を受けているものである。一方、居宅の扱いとは、介護保険法上において、居宅介護計画書(居宅ケアプラン)を作成されているものである。
この考え方を採用したうえで、各ホームの名称ごとに考えてみると、次の通りに要約できる。
①軽費老人ホームは特別養護老人ホームとの併設で「居宅(きょたく)」と言われるところ。居宅は玄関がそれぞれ別になっている。
②居宅であれば複数それぞれ往療料の加算算定ができるが、施設入居であれば同一敷地内で複数の「各々支給」算定はできない。
③しかし、「居宅」であっても、実質上施設入居と同様な場合は、ホーム名称で判断するのではなく、「実態」により判断することとなる。
④特別養護老人ホームにおいてショートステイやデイサービス実施により、介護保険法からの給付がされるのであれば、それぞれの往療料「各々支給」はできない。しかしながら、医療を受けていないのであれば、療養費の施術料自体は請求できる。
⑤自治体に電話にて確認するも、本件について明解な回答は得られないことから、事務局が明快な取扱いを示すべきである。
⑥ホーム内の入居者を「大広間」に集めて、一堂に会し施術を行った場合は、当然、往療料の「各々支給」は認められないと運用されている。
⑦保険医療機関が経営している中間法人の特別養護の施設内(老健施設)については、急性期型病棟と療養型病棟との中間施設としての病院と同じであることから、保険医療機関に入院中と同様と判断され、往療料を含め療養費の申請自体が認められない。
というところが基本的な考え方として挙げられると思われる。
 当方は介護老人福祉施設等の施設と療養費の往療料「各々支給」について調べたが、明確に往療料「各々支給」の可否について書かれた解釈や解説書がないことから、多くの保険者におかれては曖昧な運用がなされ、結果としては同じ施設であっても保険者によって同一家屋とみなす場合とみなさない場合とがあり、患者の費用負担において不公平が生じている。今までにも何度も関係部局に問い合わせても明確な回答が得られず、最終的には「保険者の判断になります」といわれたり、それでは保険者に問い合わせると「国に聞いてくれ。厚労省に聞いてくれ。」と各保険者も明言を避けてきたのが実態である。

3 施設の名称ごとに往療料の「各々支給」が認められるかの判断を求める
事務局が建築基準法第2条第1号に掲げる建築物を同一家屋とするのであれば、以下に掲げる施設は各々支給が認められるのか否かを明らかにすべきである。
①特別養護老人ホーム
②有料老人ホーム
③軽費老人ホーム
④ケアハウス
⑤グループホーム
⑥老人マンション
⑦高齢者専用賃貸住宅(いわゆる高専賃)
※単に高専賃といっても「ケア付きであるもの」と「ケア付きではないもの」で異なるのかどうかという疑問も生じる。
また、健康保険等の医療保険各法における療養費と介護保険との調整規定がない中で、そもそも往療料を含めた療養費の施術料金自体が算定できるのかどうかとの疑問の声も一部の保険者の中にはあるのである。
 このことについても、この際、事務局は明確な考えを示すべきである。

4 「屋根が同じ物件に居住する複数の者」が建築基準法第2条第1号の規定とするならば集合住宅はどうか
 医療課長通知の同一建物居住者を、改正通知発出のなかで「建築基準法第2条第1号に掲げる建築物に居住する複数の者のことをいうこと」とするのであれば、3で述べた施設名による差異に疑義を申し述べることに併せて、そもそも集合住宅(アパート、マンション等で所在地の住所地番は同一であるが各々完全に独立した居宅)は、ここでいう「往療料は別々に算定できない」ことから除外され、すべからく別々に算定できるとする現行運用でよろしいのかどうかについても明らかにされたい。

5.「1人分の往療料のみが算定できる」とした場合の費用の徴求について
同一家屋内での複数の患者に対して往療を行った場合の定義について建築基準法を持ち出して新たな通知発出で運用するため、上記1乃至4の観点をすべて明快に回答できたとして、「1人分の往療料のみが算定できる」ということの費用の徴求に係る疑義が生じることになる。すなわち、同一建物居住者のうちの、誰の分を療養費として算定するのか、また、療養費として申請する者以外の残余の患者については、どのような形で往療料に係る費用を徴求するのか。例えば残余の患者に係る往療料徴求にあたっては「按分」でよろしいか。
あるいは「自費」ということになるのか、自費とした場合は、公的医療保険制度として「平等性」が担保されないことから、患者間の公平な取扱いの観点からきわめて問題があるのではないか、等々、様々な疑問が生じている。
 事務局は、課長通知で同一建物居住者の運用を、ただ単に「建築基準法」を持ち出して終了とするのではなく、1人分を療養費の往療料として算定した残余の患者分に係る費用の具体的取扱いを指示する義務があると考える。繰り返して述べるが、
①療養費に往療料として加算算定する者の順位の規定はあるのか。(例えば同一日に係る最初の施術分、等)
②残余の患者に係る被保険者宛ての費用の請求に按分は認められるか。
③上記②において費用の請求に按分が認められるのであれば「往療した患者の人数で按分」となろうが、按分した結果、1円未満の端数が生じた場合の端数処理についてはどのように対応すればよいのか。
④残余の患者に係る往療の費用の自費徴求は認められるか。
⑤上記④において費用の自費徴求が認められるのであれば公的医療保険である健康保険の平等・公平な運用にはならないがそれでよろしいか。
等々についての運用上の取扱いの解説を提示すべきであるということである。
 そうでなければ、単に「同一建物居住者とは、建築基準法第2条第1号に掲げる建築物に居住する複数の者」と通知されても施術者の現場は混乱するだけである。

6.近年の保険者動向に見る問題点の報告について
 上記5に係る残余の患者に係る往療料費用の具体的な請求方策に関し、数年前に当方から行政担当部局に問い合わせたところ、「按分しての徴求は認められない」との口頭連絡を受けたところである。その後、按分の取扱いを否定する通知等の発出を確認していないが、例えば京都府後期高齢者医療広域連合では往療料按分について、業務課長名により、平成23年2月25日付けで、「往療料については取扱要領を定め、往療料の算定方法を統一することとした」旨の事務連絡が発出されている。この事務連絡では、居宅あるいは施設入居の区別なく、一律に「介護老人福祉施設等」と判断して往療料を按分するとしていたが、このことについて事務局はどのような見解を有しているか。
 併せて、現在、後期高齢者医療広域連合を主体に取り組まれている「マッサージ療養費に係る往療料算定の適正化」の取扱いとの整合性についても考慮されているのか甚だ疑問である。一部の後期高齢者医療広域連合では、同一家屋内における複数患者や複数の施術者による施術の取扱いについて、独自な運用を定めて実施している実態がある。そこでは「同一家屋」とは、患者の居宅だけでなく、介護老人福祉施設等の施設や、サービス付き高齢者向け住宅など患者が共同生活を営む賃貸住宅を含むとしたうえで、厳しい運用を実施されている。ここでは軽費老人ホームやケアハウス、あるいは老人マンション等の施設入居ではない「居宅」が含まれるか否かも明らかになっていない。
施術者にとって、また、療養費の帰属主体である被保険者にとっても建築基準法の建築物と通知発出されたとしてもよく分からないのであるから、より明快な運用解説が求められていると思料する。
 
以 上
by ueda-takayuki | 2016-09-27 13:51

腰部挫傷がなぜ認められないのかを疑義確認するための照会をした

全柔協の局長会において柔整療養費担当のT保険局長から「腰部挫傷も療養費支給申請の負傷名に認めてもらいたいという会員からの要望がある」との報告があった。この報告を受け、当方から公益社団法人の名前で確認作業を行った。算定基準上では「挫傷」での請求は認められているものの、料金は打撲の料金で算定して差し支えないが、打撲及び捻挫と区別する必要性から、現在「胸部挫傷・背部挫傷・上腕部挫傷・前腕部挫傷・大腿部挫傷・下腿部挫傷」の6か所の挫傷に限定していることに納得ができないとの意見があったということだ。腰部打撲や腰部捻挫で請求すればよいとの意見もあろうが、腰部挫傷を打撲及び捻挫に「置き換え請求」することは不正ではないのかとのご指摘であった。上田がこの件については確認を行うことにし下記の書面により、行政(厚労省本省保険局・関東信越厚生局・近畿厚生局)、保険者の柔道整復審査会(協会けんぽと国保連の審査会に分けて、東京と大阪)あて、計7部局あてに照会し、ご指導を賜わることとした。
参考までに厚労省保険局医療課あての書面を載せる。なお、別添①~別添⑤については省略する。



全柔協専発0921第7号
平成28年9月21日
厚生労働省保険局医療課
 保険医療企画調査室長 様
公益社団法人 全国柔整鍼灸協会

柔道整復施術療養費支給申請における負傷名「腰部挫傷」
の表記申請について(照会)

柔道整復施術療養費の取扱いにあたりましては、常日頃からご指導を賜わり御礼申し上げます。
さて、標記にあるとおり、柔道整復施術療養費支給申請におきまして、負傷名として「腰部挫傷」の表記が認められるか否かにつきまして明確なご指導を賜りたく、下記のとおり書面をもって照会いたしますので、回答方、よろしくお願いいたします。

 記

かねてから、都道府県に置かれる柔道整復療養費審査会や個別の保険者からの疑義や不備返戻の具体的事案として、「国が定めた算定基準に記載のない負傷名は認められない」との趣旨により、返戻を繰り返す者が後を絶ちません。問題が発生するたびに、当方としては公益社団法人の立場から所要の対応を行っております。
今までにも、例えば別添①~別添⑤にあるとおり、一部の柔整審査委員会や保険者から返戻が繰り返された事案が数多くありました。これらは、例えば、算定基準に記載のない「手根中手関節捻挫」や「足根中足関節捻挫」で申請すればこれを算定基準上に記載がないことを理由に返戻され、その後は近接部位の判断ができないことを理由に返戻され続けました。しかしこれらも最終的にはすべて当方の考え方の正当性が立証され、現在は問題なく支給されております。
ここで改めて繰り返して申し述べますが、負傷名が受領委任契約の算定基準上に存在しないことをもって不備返戻とされる事務処理は不当行為であります。  
なぜならば、厚生労働省保険局医療課発出の平成22年6月30日付事務連絡のなかで、柔道整復施術療養費に係る疑義解釈として“その他【算定基準関係】として、「殿部挫傷」、「足底部挫傷」等、算定基準上に明記されていない負傷について、療養費の算定は可能か、との疑義について、「挫傷の部位として算定基準上に明記されていない負傷であっても、算定の対象として差し支えない”と回答されたことからも、算定基準に掲載のある負傷名はあくまで、“負傷名の例示”である旨の事務連絡も発出されていることからも当方の主張が認められてきた経緯があります。すなわち、支給基準外負傷名であることは不備ではなく、返戻すること自体が不当であったことが明らかとなったものでした。既出の事務連絡がまさにその証拠でありました。人体構造上の関節には頻発の度合いに相違はあるものの、捻挫や脱臼は関節に限局してその症状が現出するものであることから、保険の申請上のひとつの整理として算定基準に示した関節名表記となったものと考えるべきです。即ち、支給基準に記載のある負傷名は、負傷名の実例の列記に過ぎず、「支給基準に載っていないから返戻」という判断は明らかに誤りであることの証左であります。
以上の当方の主張に鑑み、貴職におかれましては、算定基準には何らの記載のない「腰部挫傷」は療養費の支給申請にあたっての負傷名として本当に認められないのかどうか。柔道整復施術療養費支給申請における負傷名を「腰部挫傷」と申請した場合、これが認められるか否かについてご指示願います。
現行の算定基準上では急性又は亜急性の外傷性の骨折・脱臼・打撲・捻挫の他、「挫傷」も柔道整復師の療養費の対象施術として認められています。挫傷の料金の算定に当たっては、保険局医療課長通知で示された「算定基準の実施上の留意事項」により打撲の部の所定料金により算定して差し支えないこととされていることは了知しているところです。
打撲及び捻挫と区別する必要性から、現在「胸部挫傷・背部挫傷・上腕部挫傷・前腕部挫傷・大腿部挫傷・下腿部挫傷」の6か所の挫傷に限定しているということが理由であるならば、なぜ腰部挫傷が打撲及び捻挫と区別できない挫傷なのかについても言及していただきたいです。
この件について、実際に返戻されて申請が認められなかった事例があることから、当方会員から具体的な疑義照会が当方あてに寄せられています。
仮に、「腰部挫傷」が認められないとご指導されるのであれば、なぜ腰部挫傷が認められないのか、その具体的理由も併せてお聞かせください。
by ueda-takayuki | 2016-09-20 17:11

福山市の広報誌にもの申すのは整骨院への施術妨害に繋がる不適切な表現を是正してもらいたいからだ

福山市市民局市民部国保年金課が発行されている「広報ふくやま」2016年9月号(No.1042)の10ページに、福山市国保年金課からのお知らせとして「柔道整復師の施術を受けるとき」の説明が掲載されているが、この内容について3点疑問があることから疑義を申し述べ、回答を求める。
「同じ箇所のけがについて、同時期に柔道整復師と医師にかかることはできません」について
 転院や経過を確認するためのレントゲン撮影など、医師の指示で柔道整復師と医師に同時期にかかるケースは存在するのである。平成11年10月20日付 厚生省保険局保険課課長補佐が発出した内かんにおいて、保険診療と並行的に柔道整復が行われる場合について明示されており、貴市のこの記載は誤解を招くものと憂慮するところだ。
「施術が長引く場合は内科的な要因も考えられるので、一度医師の診断を受けましょう。」について
 施術が長引く場合の原因が内科的であると断定している根拠が不明である。他疾患が疑われる場合は、柔道整復師の判断により医科への受診を勧めているところであるのを知らないのか。なぜあえて広報誌で医科への受診誘導を行われるのか。その必要性があるのか説明を求める。
「保険証を提示して施術を受けたときは、「療養費支給申請書」に署名が必要で
す。負傷原因や施術回数などの内容に間違いがないか確認して署名しましょう。」について
 平成24年3月12日付厚生労働省保険局担当4課長連名による『柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について』と題された通知中『自筆署名をするタイミング』について、現実問題として当該通知で示された“療養費支給申請書の内容(負傷原因、負傷名、日数、金額)をよく確認して、署名または捺印する”とあることから、このような注意喚起をされることは理解できる。
 しかしながら実際の運用として、月の最終来院日に署名を求めることは困難である。月の最終来院日がいつになるのかは不明であり、中には初検で来院したその日以降通院しない患者も存在するのである。臨床の現場を全く理解していない者が行う論理構成である。
 このことは内閣参質168第15号の質問主意書に対する政府答弁書の中で「柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している」とあるように、厚生労働省としても認識されているところだ。
 社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会は、前回開催であった平成28年8月30日付の議論で第7回を数えたところ。この中で柔道整復施術療養費のあり方について料金改定も含め、十分な議論がされてきたところである。
 しかしながら署名を行うタイミングについての議論は保険者側と施術者側の意見が噛み合わず、当検討専門委員会での結論が未だに出てはいないのである。保険者からは「施術をする度ごとに毎回署名を受けるべき」との意見もあったがこれは採用されず、署名のタイミングについては未だに国も決められない状態であるのは嘆かわしく愚かである。そんな中、福山市の広報誌に記載のある表現であれば物理的にできないことを要求しているにすぎず、施術者団体としては既に行政においても解決済のことであり、問題にはなっていないという認識であるのだ。当方においては、施術部位が記載された領収証を発行するなどし、患者に療養費支給申請書の内容を確認させることで、厚労省通知の主旨にも従うこととなるよう運用しているし、それに努めているところ。会員を指導してもいるのである。福山市が被保険者及び患者に対し啓蒙している署名の方法は現実的には対応が困難であり、被保険者及び患者の混乱を招く恐れがあるものと憂慮するものである。
by ueda-takayuki | 2016-09-12 14:29

大阪市保険年金課がケガをした日を初検日の日付けをもって誤って患者照会していることに強く抗議する

大阪市福祉局生活福祉部保険年金課給付グループが柔道整復療養費の患者照会書面について誤って「負傷日=初検日」で照会していることに強く抗議し、きちんと仕事をして欲しいことを書面にて申し入れた。
これは、大阪市が株式会社オークスおからだ相談室と称するいわゆる外部委託点検業者に対し業務委託し行っている、柔道整復施術療養費の受診内容についての照会書面「整骨院・接骨院の受診内容回答書」の記載内容について疑義があるということだ。
 この書面中の「〔2〕ケガをされた箇所、日、受診日数についてご確認の上、正誤欄に○をご記入ください。」との質問事項の中で、「ケガをされた日」が明記されているのだが、この日付が支給申請書の負傷日ではなく、初検日になっていると当方組合員より問合せがあったところ。
 これに対し当方より電話で大阪市に確認したところ、平成28年8月16日付で発送した回答書について、「ケガをされた日」に初検日が記載されていると判明したため、この欄の回答内容は支給決定に影響しないと回答を得たところだが、これに至った原因と今後の対策について文書にて回答を求める。結局は、いい加減な事務処理しかできない外部委託探検業者の行動を鵜呑みにしているのが露呈したものであって、保険者がその責を負うのは当然であろう。このままでは施術者において負傷日を変更したと患者に不信感を抱かせる可能性もあることから、至急改善策を講じて頂くよう強く要望する。   
by ueda-takayuki | 2016-09-12 14:14

福山通運健保組合は愚かにも柔整療養費と鍼灸マッサージ療養費を同じフォーマットで患者照会している

福山通運健康保険組合が鍼灸マッサージ施術を受療した患者さんへ送付された「整骨院(接骨院)受診経緯の確認について」と題された書面について、一部疑義があることから照会し、強く抗議したところである。
 当該書面中、「整骨院(接骨院)」や「柔道整復師にお問い合せすることがあります」など、鍼灸マッサージ療養費に対する患者照会であるにもかかわらず、柔道整復施術についての照会であるような記載が多く見受けられるのだ。また、書面中に鍼灸マッサージ施術に関する照会であると明記されていないことから、何についての照会書面であるのかが非常にわかりにくく、患者が混乱するものと思われるではないか。何を考えて患者照会をしているのか。
 当方において確認したところ、今般の鍼灸マッサージに対する照会書面は、健保組合が柔道整復施術について照会する際に使用されている書面と全く同じ内容である。
 しかしながら、当たり前のことを一々保険者に申し述べる立場ではないが、柔整と鍼灸マッサージは支給基準が全く異なることから、同じ内容の照会書面を使用されることに違和感を感じざるを得ない。というか、バカなことは止めてもらいたい。例えば、慢性疾患を対象とする鍼灸マッサージにおいて「どこで、何をしているときに痛めましたか。」という質問は愚問である。こんなことも保険者は理解できないのであろうか。柔道整復用の確認書面を鍼灸マッサージ確認用に使いまわしするのはやめてほしいのだ。鍼灸マッサージ施術について照会をされるのであれば、鍼灸マッサージ施術に対応した書面構成とされるべきものと考える。このことについては、福山通運健保組合の見解を書面で明らかにするよう、当方も書面を発出した。
by ueda-takayuki | 2016-09-12 14:01

文科省共済組合は算定基準に表記記載された以外の負傷名を認めないとする点検業者の勉強不足だ

文部科学省共済組合国立高等専門学校機構支部から共済組合が外部委託点検業者に委託した件での返戻が当方に差し戻された。その返戻の理由は、「負傷名の記入漏れ/不備」という項目にチェックされたのみの内容であった。
 これについて、意味がまったく不明であることから、当協会より共済組合の事務代行と記載されている、「患者と柔道整復師の会」と称する外部委託点検業者のところに電話で照会した。そうすると、電話に出たものが、極めて高圧的な態度をもって、当方職員に対し失礼極まりない対応をしたことについて、ここに強く抗議するものである。
 そもそも、負傷名は明確に記載されており、漏れもなければ不備もない。
また、頚椎捻挫、右第4指指節間関節捻挫は、柔整師が療養費としてその施術を認められる負傷名である。
 仮に、電話に出られた事務代行と名乗るものが、療養費の支給基準に記載されている、算定基準の実施上の留意事項上掲載されていないことを理由とするのであれば、明らかに誤りであり勉強不足である。算定基準はあくまで、負傷例として表現したものであり、これ以外であっても具体的に医科学的かつ解剖学的に部位を特定した上で、負傷名として明記したのであるからなんらの不備もないのである。
 このような基本的なことさえ理解できないものが、共済組合の保険者としての大切な業務を代行しているなどということは、許されることではない。「患者と柔道整復師の会」と名乗る、この愚かな対応をしたものの実名の公表を求めると共に、そのものと当方役員との面談の機会を設けていただけるよう文部科学省共済組合国立高等専門学校機構支部に要請した。
当方は、元厚生労働省保険局医療課療養指導専門官、弁護士、医師を派遣し、不適切な対応をされた事務代行を名乗るものに厳しく対応させる用意がある。この返戻は決して認められないことを説明させていただいた上で再申請する。このような理由のない返戻は認められないことから、二度と同様な返戻は止めてほしい。もしも、なんらかの事情において支払えないのであれば、返却などといういい加減なことをせずに、支払えない理由を明らかにした上で、不支給処分をすることが保険者業務ではないのか。
 繰り返すが、負傷名が受領委任契約の算定基準上に存在しないことをもって不備返戻とされたことは不当である。なぜならば、厚生労働省保険局医療課発出の平成22年6月30日付事務連絡のなかで、柔道整復施術療養費に係る疑義解釈として“その他【算定基準関係】として、「殿部挫傷」、「足底部挫傷」等、算定基準上に明記されていない負傷について、療養費の算定は可能か、との疑義について、「挫傷の部位として算定基準上に明記されていない負傷であっても、算定の対象として差し支えない”と回答されたことからも、算定基準に掲載のある負傷名は、“負傷名の例示”である旨が読み取れる事務連絡も発出されているのである。これも読んでいないのであれば、当該外部委託点検業者は勉強不足の誹りを免れないものと深く反省すべきである。支給基準外負傷名であることは決して不備ではなく、返戻すること自体が不当であったことが明らかとなったものだ。既出の事務連絡がまさにその証拠である。人体構造上の関節には頻発の度合いに相違はあるものの、捻挫や脱臼は関節に限局してその症状が現出するもの。保険の申請上のひとつの整理として算定基準に示した関節名表記となったものと考えるべきだ。即ち、支給基準に記載のある負傷名は、負傷名の実例の列記に過ぎず、「支給基準に載っていないから返戻」という判断は明らかに誤りである。
by ueda-takayuki | 2016-09-12 13:44

SGホールディングス健保組合は医科レセに骨折名が請求されてなければ柔整骨折治療を認めないという

SGホールディングスグループ健康保険組合が行う医科とのチェックに基づく意味不明の返戻嫌がらせに反論し、再申請したことを報告したい。
当方会員の申請につき、医科のレセプトを確認した結果、医師が骨折と判断されていないなどと暴言を記載し、骨折に係る加算が認められないことを理由とし、不備返戻する旨の取り扱いがされたのだ。これについて、上田はまったく納得できないことから、SGホールディングスグループ健保組合に対し強く抗議するとともに再申請する。
 返戻付箋には健康保険組合が確認された情報として、療養の給付としての医科のレセプトにおいて「骨折と診断されてませんので骨折に対する加算は支給致しかねます。請求をお返しさせて頂きますので、ご確認頂きます様よろしくお願い致します。」とし、再度確認を求められているのだ。しかしながら、医科のレセプトに記載がある・なしということが、療養費の支給要件ではまったくないことから、何を指摘されているのか意味不明である。
 例えば、医科レセプトが骨折での申請がないことをもって療養費が支給されないというのであれば、それはどういうことなのかの説明を求めたい。むしろ、医科で、同一負傷でレセプト請求でなされているのであれば、完全に柔道整復施術療養費は医科との併給・併用により認められないということになるのではないか。健保組合にはきちんと療養費を勉強してもらいたい。
 次に、医科のレセプトで腰椎骨折以外の傷病名で請求があったならば、その傷病名と柔道整復施術療養費として申請した負傷名とが一致していないことに疑義があるということなのであろうか。よくわからない返戻だ。そうだとすれば、健保組合の指摘は的を得たものではなく、少なくとも「不備」にはあたらないことから、次のとおり反論しておく。
 柔道整復師が実際に患者を治療するにあたり、柔道整復師の見立ての判断として、本件は腰椎骨折であると特定し必要な施術を施したところである。本件は骨折にかかる施術が応急措置ではないことから、当然医師の同意を要する取り扱いに鑑み、きちんと保険医療機関における保険医より同意を得た上での申請なのである。このことから、骨折にかかる療養費の支給要件をすべて満たしていることから、なんらの不備もないのだ。
 にも関わらず、このような意味不明の返戻を健保組合がしたことは、医科の療養の給付における、同じような部位にかかる負傷名が腰椎骨折ではなく、ほかの傷病名の記載をもって請求がなされていることを返戻理由とされているようにも推察されるのだが、そのようなことは施術を担当した柔道整復師にとってはなんら関与しないものではないのか。医科における骨折のレセプトがあろうがなかろうが、柔道整復施術療養費としての骨折の請求にはなんらの問題もないので、不備返戻には強く抗議しておきたい。そのうえで、さらに申し述べておくが、仮に、医科のレセプトにおける傷病名と柔道整復の負傷名との差において保険者として疑義があるのであれば、それを理由として然るべき保険給付決定(一部不支給・全部不支給)という処分をすればよいだけであり、その権限は保険者にあるのだ。いずれにしても、不備内容と指摘された理由は不備理由にあたらないことから、このまま再請求したので早急なる給付決定を求めたい。
                
by ueda-takayuki | 2016-09-12 13:29

上田たかゆきオフィシャルブログ


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