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東京都国保柔整審査会は往療理由を記載しても何ら説明もなく返戻してくることに抗議する

東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会の審査で、往療料を算定して請求したところ、大量に返戻された。今般、「往療料は、下肢の骨折又は不全骨折、股関節脱臼、腰部捻挫等による歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない理由により患家の求めに応じて患家に赴き施術を行った場合に算定できるものであり、単に患者の希望のみにより又は定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合は算定できないこと。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が大量に返戻されたことになっとくできないことから、すべてにおいて再請求したところである。これら返戻された申請書には、それぞれの患者の症状等を交え、歩行が困難であり真に安静を必要とするやむを得ない理由を柔道整復師がきちんと説明しているにもかかわらず返戻されているものが散見される。また定期的、計画的というのは、あらかじめ曜日や時間帯を施術者において指定したうえで往療を行う場合を指すものであり、審査会が何をもって定期的、計画的と判断されるのか、当方としては理解できないことから、審査会における判断基準を個別具体的にお示しいただけないと、回答のしようがないではないか。このような漠然とした返戻理由では、何を回答して再請求すれば良いのか皆目検討が付かない。再度返戻される場合は請求事案ごとにそれぞれ個別具体的に疑義内容を記載のうえ、何に着目して回答すれば良いのか回答方策を指し示してくれないとまったく分からない。単に往療料加算をあきらめろと言っているようなものだ。すべからく再請求する。
 
by ueda-takayuki | 2016-05-31 12:15

大阪府後期高齢者医療の受診照会の不当性に抗議する

大阪府後期高齢者医療広域連合が被保険者に対し行っている、「あんま・マッサージ院等での施術内容等についての照会」と題された書面の内容について一部疑義があることから抗議の意図をもって照会文書を交付した。この照会書面の5.「病院等へ行かれるときは、どのようにされていますか?」との照会事項について、回答する被保険者が、この照会書面が病院の受診に対するものであると勘違いされていると当方組合員より情報提供があったのである。この照会事項5における「病院等」とは、あんま・マッサージ院を指すのか、それともあんま・マッサージ院ではなく、病院を指すのかが不明である。あんま・マッサージ施術についての照会であることから、あんま・マッサージ院への通院方法についての確認であるとの認識で良いのかどうか。それとも医科との併給併用の件で、あくまで病院の通院方法についての確認なのかがまったく分からないのである。これが病院の通院方法についての確認なのであれば、あんま・マッサージ施術についての照会の中で、急に病院の通院方法についての質問があれば、被保険者は混乱してしまう。また、あんま・マッサージの往療については鍼灸とは異なり、医師の往療に関する同意のもとに行われるものであることから、この照会事項には強い違和感を覚えるのである。さらには、回答項目に「往診」の選択肢がないことも疑問だ。
by ueda-takayuki | 2016-05-26 17:01

柔整業界関係団体の集まりに参加させていただき上田の意見を述べた

平成28年5月12日から5月14日まで3日間にわたり、計4つの柔整業界関係団体の会議や打ち合わせ会に業務として出席したところである。12日は民進党の現職参議院議員が事務局を務める議連に出席させていただいた。13日の日中は社会保障審議会医療保険部会第5回柔道整復療養費検討専門委員会と、その後、あはき療養費検討専門委員会、その夜に全整連主催の連絡協議会、そして14日には名古屋の貸しビルに於おいて、全整連会員が主宰する別の連絡協議会に出席した。私は業務ということで出席させていただいた。3つの打合せ会も社保審の検討専門委員会もすべて、上田としては特に何も得るものがなかったが、当方の中谷理事が現在全力で行っている政治活動にご理解を賜わることができたことは大変意味のあることであり、喜ばしいことだ。
業務的には、私が知り得ない新たな情報など何一つなく、逆に上田から情報を提供しておいた。本来は私がこのような柔整の関係団体に教える立場にはないのだが、、そもそも検討専門委員会が適正化の名のもとに療養費の抑制のために設置されたのだから、回を増すごとに療養費は厳しいものに貶められていくことを説明し、だからこそ、新たな仕切りが必要であることを解説しておいた。何名かは理解していただけたものと期待している。これが中谷支部長の政治活動に大きく発展でき得る契機になれば有難いことである。中谷支部長の政治活動に関してはみなさん興味をもっていただき、中谷支部長の政治の案件に限局して考えてみると、これらの関係団体の集会に参加できたことは大いに意味があったものと評価できる。
by ueda-takayuki | 2016-05-26 14:43

第5回療養費検討専門委員会の配布資料と議論内容の解説

平成28年5月13日に開催された、社会保障審議会医療保険部会に置かれた第5回療養費検討専門委員会を傍聴した。今日現在、未だに厚労省のホームページには当日の議事録がアップされていないので、私がブログで皆さんにお伝えする。当日、上田がメモを取って会議の詳細を聞き取ると、やはり事前に配布資料に基づき十分な打ち合わせとしての非公式協議を行っていることがよく分かる。当日の配布資料と議論の内容の解説を文書に整理したので、グループセッションで皆さんにも添付ファイルで送付した。参考にしてほしい。
「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会第5回配布資料及び議論の解説」
公益社団法人 全国柔整鍼灸協会 理事 上 田 孝 之

●当日配布された資料はこの委員会で前回第4回での議論の論点と、これを受けて事務局(厚生労働省保険局医療課)が今後の進め方の案を提示するための位置付けである。
総じて柔整業界側に不利益な内容が盛りだくさんである根本的な理由は、この検討専門委員会は柔整療養費の正当なあり方を議論する場ではなく、療養費の適正化を実現するためのものであるからだ。療養費の適正化とは、分かりやすく言えば、療養費の減額・嫌がらせ・目減り策・抑制策の検討ということであり、適正化の究極的な形として目指すものは、健保法通りの運用である「償還払い」にすることである。事実、このことについては、保険者側委員のT委員が繰り返し意見を述べていることからも明らかである。
この委員会は確かに三者構成の形をとっていることから公平性を主張するも、実際問題としては、有識者に整形外科医が入り込み、医師会長も参入しているうえ、大学教授も「柔整療養費はぼったくり保険請求」などとどうしても考えがちであることから、結果としては、有識者+保険者⇔施術者という2対1の構図になっており、回を重ねれば重ねるほど、柔整業界は不利益な状況に追い込まれること必至である。そういう意味ではそもそも不公平な体制にある委員会なのだ。
配布資料は整理すべき論点毎に構成されており、それぞれにおいて、
①前回の論点
②前回の主な意見
③今回の議論のポイント
④今後の進め方
に分けて作成されている。
 この配布資料を基に第5回の検討専門委員会が開催されたことから、資料のエッセンスは発言の中に凝縮しているといっていい。ここまでにも恐らくは非 
公式の内部検討会なるものが開催された結果であるからだ。
各委員の発言の詳細は、近々にも厚労省のホームページに議事録がアップされることになるが、ここでは事項ごとにこの資料を使用して行われた当日の議論内容と、併せて資料に係る若干の解説を盛り込んでおいたので参考にしていただきたい。
1 柔道整復療養費関係
(1)支給対象の明確化に向けた個別事例の収集の方策
厚労省事務局が、各県柔整審査会において支給決定の判断に迷った事例を収集・整理した問と答を取り纏め、保険者に周知し厚労省ホームページに掲載することを提案した。これに対し、保険者側からは、
①各県柔整審査会で事例を収集するのは困難であり、健保組合も参加したほうが良いこと。
②現在は3部位目から具体的な負傷原因を記入することになっているが、1部位目から書くようにすべきであること。
施術者側からは、施術所の傾向を見て審査をしているのだから、すべてに負傷原因を書く必要はない旨の発言があった。
【解説】
○「亜急性」については国会の質問主意書に対する答弁書での政府見解を示したうえで、すでに解決していると取りあわないのが得策だが、有識者の整形外科医の委員は納得していないだろう。ここでは「亜急性」という国語の意味を論じていても仕方があるまい。亜急性期として整理されたなら、2~3週間程度以上の時間が経過したものは、亜急性期を過ぎた負傷としてすべて支給されないことになる。時間軸を議論することは避けなければならないのは当然である。
○柔整審査会で収集した事例を専門家に相談して整理するとあるが、専門家とはどういう立場にある者を指すのか不明でよくわからない。
○解釈が曖昧だと指摘されるものを整理するにはそのための基準が必要であるが、誰がいつまでに基準を策定するのか。
○事例の収集にあたる者は具体的には誰なのか。また、その事務処理の負荷を協会けんぽや国保連の事務方が対応できるのか。

(2)不正の疑いのある請求に対する審査の重点化
 厚労省事務局が、これまでの長期・多頻回・多部位の施術内容に重点を置いた審査に加え、部位転がしなどの不正の疑いが強い請求を抽出したうえで、請求してきた施術所に重点的な審査を実施することを提案した。具体的方策としては、
①各県柔整審査会で不正と思われる事例を収集・整理し、統一的な判断基準を策定すること。
②各県柔整審査会に権限を付与し、不正請求の疑いが強い施術所への調査を実施し、不正請求が判明した場合には地方厚生局に情報提供を行うこと。
③地方厚生局はその施術所に優先的に個別指導や監査を実施し、不正請求が確認できたならば受領委任の取扱いを中止すること。
としている。
 加えて、さらに厚労省事務局は、
①全国の各県柔整審査会で統一的に運用できるように、調査の実施手順を策定すること。
②審査の重点化の対象となる著しい長期・多頻回事例には算定回数制限を設けること。
を提案した。
 保険者側からは、
①現在の地方厚生局の体制では対応ができないこと。
②保険者が独自に調査して不正請求が判明したなら、受領委任の取扱いを中止できるようにすべきであること。
また、施術者側からは、
①各県柔整審査会に権限が付与されれば不正請求が抑止されること。
②長期や多頻回にならざるを得ない事例も存在すること。
の意見が出された。
【解説】
○審査の重点化を図り、不適正な請求を選別して厳しく対処するというのは精神論であって意味がよく分からない。具体的にはどのような基準で選別するのかの基準を誰がいつまでに策定するのかも不明である。
○先ずは、「部位転がし」を含め、これまでの審査手法がどうダメだったかを反省し、見直し策を検討するべきである。
○受領委任の取扱い上において、柔整審査会に保険給付決定権限を付すことは法令上認められないことを理解しなければならない。
○昭和40年(1965年)に柔整業界はそれまでの標準回数・延べ日数制度を撤廃させ、期間回数制限を外した実績があるではないか。また鍼灸療養費も平成14年(2002年)に期間回数制限を撤廃させた。今さら時代を逆行して回数制限を設けることは愚かなことであり議論に値しない。

(3)適正な保険請求を促すための施術管理者の要件強化
 厚労省事務局は、
①新規の施術管理者に研修の受講や3年間の実務経験を要件とする仕組みの導入に向けて検討を進めること。
②既存の施術管理者に「更新制」を導入し、更新にあたっては研修の受講を義務的要件とすること。
を提案した。
このことについては、施術者側からの意見として、保険取扱いの知識がないまま開業することがないように3年程度の実務経験は必要である旨の意見が述べられた。
【解説】
○研修の受講を療養費取扱いの条件とすることは、療養費の抑制策であるのが明らかである。
○研修の認定にあたり、地方厚生局を活用することは非現実的である。そもそも地方厚生局にその人的・時間的能力はない。
○3年間の実務研修を経なければ施術管理者になれないとなれば、その間保険取扱いが不可となる。柔道整復施術療養費は法律での定めがなく、単に行政通達で運用されているに過ぎないことから、3年未経過の柔道整復師が訴訟を提訴すれば、確実に国は敗訴する。そのような規定を設けることはできないだろう。

(4)療養費詐取事件への対応
 厚労省事務局が、架空請求を防止するため、受領委任の協定・契約で保険者や各県柔整審査会の権限を定義し、必要に応じ、施術所に領収書の発行履歴の提示を求めることができる仕組みを導入することを提案した。
【解説】
○今回の暴力団による詐欺事件は、テレビでも著名な女医や、歯科医師による犯行が主体であり、柔道整復療養費として詐取された金額は正確に報道されていない。すべてが柔整療養費に係る犯罪行為と報道されたうえ、だから不正の温床である受領委任の取扱いを廃止すべきであるとの方向に誘導したいとの目論見が見え隠れしている。受領委任払いが不正の温床であるとするならば、療養の給付としての医科・歯科の保険取扱いも同罪であるにもかかわらず、医科・歯科の保険取扱いを廃止せよとはならないのが不思議である。単に柔整療養費を廃止したいだけであろう。

(5)その他
 厚労省事務局は、
①初検料への加算である初検時相談支援料に施術管理者の実務経験や研修受講の要件を設定すること。
②柔整往療料の単価をあはき往療料と同額の1,800円に引下げること。
③受領委任の取扱いを健全化すること。
④骨折や脱臼の施術に係る医師の同意要件はけっして緩和しないこと。
⑤通知に示されている支給申請書の統一様式の使用を徹底し、使用しない場合の対応を検討するとともに、電子申請のモデル事業を実施すること。
⑥柔整療養費とあはき療養費の併給について実態を把握すること。
を提案した。
初検時相談支援料については保険者側から廃止を求める発言があったが、施術者側は現行どおりとすることを求めた。
【解説】
○あはきの往療料を1,860円に引き上げれば良いではないか。
○柔整療養費とあはき療養費の実態を誰がいつまでに把握できるのか。できないではないか。机上の空論に過ぎない。
○電子申請の実施に当たっては、法令上被保険者・世帯主に帰属する請求権である療養費を施術管理者に帰属する権限にしなければならない。そうすると、柔道整復施術療養費に関する法令が必要となる。


2 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費関係
(1)支給対象の明確化に向けた個別事例の収集の方策
厚労省事務局が、国民健康保険団体連合会が支給決定の判断に迷った事例を収集・整理した問と答を取り纏め、保険者に周知することを提案した。
【解説】
○早急にQ&Aを作成して配布すればいいではないか。それができないから現状の混乱があるのである。誰がいつまでに収集し公表するのか。国保連合会にそれができるというのか。

(2)施術所の登録管理・指導監督、受領委任制度の検討
あはき療養費は、柔整療養費とは異なり、受領委任の取扱いがないことから、制度上は「償還払い」である。しかし、保険者によっては代理受領を認めている。
厚労省事務局は、不正事例が判明した場合には、保険者がその事例と施術者情報を厚労省に連絡し、厚労省が他の保険者に情報提供する仕組みを検討することを提案したところ。
また、法的根拠がないため、受領委任契約を締結せずに国や都道府県が施術所に対して指導監督を行うことは困難であるとの見解を示した。
施術者側からは、あはき療養費についても受領委任の取扱いの対象にすることを求めたのに対して、保険者側からはこれに強く反対するとともに、支払いの方式とは別に切り離して、国や県が指導監督できるようにすべきである旨の意見が出された。
さらに施術者側からは、施術者の指定や更新を制度化し、研修受講者のみが療養費を取扱える「指定施術者」の仕組みに改めることを提案したところ。

【解説】
○受領委任の取扱いと代理受領は異なることを関係者は理解すべきである。受領委任の取扱いを認めず、指導監督を行うことはできないのは当たり前である。素人(しろうと)が集まっても何も決められないのだ。

(3)往療料の在り方に関する検討
あん摩マッサージ療養費に占める往療料の割合が高いことと、あはき療養費の往療1回当たりの距離が伸びていることを踏まえて、厚労省事務局が往療料よりも施術料のほうが低額となっている現状を段階的に是正することと、併せて、国保連が不支給と判断した往療料の事例を出して、これを分析・検討する必要性について提案した。
これに対しては、施術者側から、
①往療料を減額すると患者が見捨てられること。
②技術料があまりにも低額であることから適正ではないこと。
を主張した。
その後、さらに厚労省事務局が、
①通知で示す支給申請書の様式を使用することを徹底すること。
②医師の再同意にあたっては、現行どおり添付を省略可能とすること。
を提案したところ、保険者側からは医師の再同意にあたっても同意書の取得と添付を義務付けるように求めた。当然ながら、施術者側からは患者の負担になると反対の意見があった。
次に、厚労省事務局から、あん摩マッサージに係る算定単位について、慢性的な疾患や症例を支給対象としているのだから施術期間に上限は設けないとする考えを示すとともに、長期かつ著しく頻回施術している事例への対応を検討課題に挙げた。一定の局所数以上のマッサージ施術の包括化については、すでに局所単位で包括化されていることを説明した。
このことを受け、保険者側からは、長期患者には月内の施術回数を制限する仕組みが必要であるとする意見や、逆に施術者側からは患者が施術を受ける機会を減らしてはならないと反論意見が出された。
【解説】
○ここでも期間回数に制限を設けるという愚かなことが出されている。
 ここでは当該配布資料に基づく検討専門委員会での議論の主だったものを整理して解説したが、結局は料金に係る議論がまったくなされなかったことから、少なくとも本年6月の料金改定は行われず、引き続き検討専門委員会で検討されることとなっている。このことから、料金改定時期は大幅に遅れることとなる。
業界としては、一刻も早くこの検討専門委員会を廃止に追い込むことが求められるが、前政権の民主党政権において、きちんと正規なルールに基づいて設置された療養費検討専門委員会をいまさら廃止することは困難であろう。よって、これに代わる、より有益で大きな器での新たな検討会の立ち上げが求められる。
by ueda-takayuki | 2016-05-26 14:22

福岡県歯科医師国保の患者宛て広報紙面に不適切な箇所があったので抗議する

福岡県歯科医師国民健康保険組合から、被保険者宛に送付されている、「整骨院・接骨院の適正利用にご協力をお願いします。」と題された書面の記載内容について、一部疑義があることから抗議したい。
 当該書面中、健康保険が使えない場合の説明として、「日常生活からくる疲れ・肩こり・腰痛など」「加齢による関節痛・腰痛など」と記載されている。
 しかしながら、厚生労働省保険局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(以下、「課長通知」という。)の 第1通則 6 によれば、『単なる肩こり、筋肉疲労に対する施術は、療養費の支給対象外であること。』と明記されている。
すなわち課長通知では、あえて『腰痛』の記載を入れていないことが明らかである。これは腰痛を引き起こす発生機序が必ずしも急性であるとは限らず、亜急性が原因となる場合が多く認められることから、意図的に表記しなかったのだ。腰痛の症状を呈すものの中にも、当然ながら柔道整復師の業務範囲内のものが数多く存在する。
 厚生労働省のホームページにおいても、以前は腰痛が療養費の保険対象外である記載をしていたものを、当協会がその誤りを問い質した結果、現在はホームページ上から腰痛の部分が削除された経緯がある。
 また、署名についての説明の中で、「負傷原因・傷病名・日数・金額をご確認のうえ、受任欄に受療者本人が署名・捺印してください。白紙の用紙に署名するのは間違った請求につながりますので、決して行わないでください。」と記載されているが、反論したい。平成24年3月12日付厚生労働省保険局担当4課長連名による『柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について』と題された通知中『自筆署名をするタイミング』について、現実問題として当該通知で示された“療養費支給申請書の内容(負傷原因、負傷名、日数、金額)をよく確認して、署名または捺印する”とあることから、このような注意喚起をされることは理解できる。しかしながら実際の運用として、月の最終来院日に署名を求めることは困難だ。月の最終来院日がいつになるのかは不明であり、中には初検で来院したその日以降通院しない患者も存在するのである。このことは、内閣参質168第15号の質問主意書に対する政府答弁書の中で「柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している」とあるように、厚生労働省としても認識されているところ。ちなみに当方においては、施術部位が記載された領収証を発行するなどし、患者に療養費支給申請書の内容を確認させることで、厚労省通知の主旨にも従うこととなるよう運用しているのだ。
 福岡県歯科医師国保組合が被保険者及び患者に対し啓蒙している署名の方法は現実的には対応が困難であり、被保険者及び患者の混乱を招く恐れがあるものと憂慮する。
 このことから、腰痛が保険対象外であるという記載を訂正すると共に、国保組合の見解を書面にて求めるものである。
by ueda-takayuki | 2016-05-26 14:11

千葉県医業健保の患者あて文書は不適切であるので抗議し回答を求めた

千葉県医業健康保険組合が被保険者及び患者宛に書面で連絡されている書面内容について一部疑義がありますので抗議の意味を含めて文書で申し入れをした。この書面中、1 重要事項の(1)健康保険(証)が使えない場合の、③負傷原因のわからない腰痛との記載があるのだ。しかしながら、厚生労働省保険局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(以下、「課長通知」という。)の 第1通則 6 によれば、『単なる肩こり、筋肉疲労に対する施術は、療養費の支給対象外であること。』と明記されている。すなわち課長通知では、あえて『腰痛』の記載を入れていないことが明らかである。これは腰痛を引き起こす発生機序が必ずしも急性であるとは限らず、亜急性が原因となる場合が多く認められることから、意図的に表記しなかったものだ。腰痛の症状を呈すものの中にも、当然ながら柔道整復師の業務範囲内のものが数多く存在する。
 厚生労働省のホームページにおいても、以前は腰痛が療養費の保険対象外である記載をしていたものを、私ども、当協会がその誤りを問い質した結果、現在はホームページ上から腰痛の部分が削除された経緯がある。
 同じく1 重要事項の(2)長期間にわたり受療している場合として、「①治療方法(方針)自体が合っていないと考えられます。」との記載の箇所だが、何を根拠に治療方法(方針)が合っていないと判断されたのか。この記載は国家資格を有する柔道整復師に対し、あまりにも失礼ではないのか。柔道整復施術を患者が希望していることをないがしろにし、医科の療養の給付に強制的に移行させることを目的とした表現に違いないので抗議する。
 また、「※専門的な保険医療機関(病院)で受診されることをお薦めいたします。」との記載のところだが、柔道整復師は捻挫等の急性又は亜急性の外傷性の負傷を施術することが許された国家資格であり、治療行為としては広い意味で医療行為と認められているのである。打撲・捻挫・挫傷などの治療に対し、十分に専門的な知識を有しているのだ。
 柔道整復施術療養費の請求が3ヶ月を超える施術となった場合には、長期施術継続理由を明らかにする決まりはあるものの、医師の診察を受けることは義務付けられていない。何を根拠に医者への受診を強要するのであろうか。そもそも患者は自身の判断として医師の診察の必要性がないから受診せず、柔道整復施術によって治療効果を得ているからこそ、整骨院・接骨院へ通院するのではないのか。
 次に、2 3ヶ月を超えて継続して受療する場合として、「健康保険が適用される打撲・捻挫・挫傷であっても3ヶ月を超えて受療する場合、厚労省の指導により、健康保険組合から整骨院・接骨院へ『長期理由書』の提出を求めることもあります。」との記載も問題だ。
 厚生労働省保険局医療課長通知で示された実施上の留意事項、第5の3の(1)において、打撲・捻挫の施術が初検の日から3月を超えて継続する場合は、長期施術継続理由書を添付することが定められている。
 このことから、当該書面の「『長期理由書』の提出を求めることもあります。」との記載は誤りであり、ここであえて記載する必要はない。これは患者に対し、3ヶ月を超える施術が特別な取扱いになるという印象を抱かせ、受診抑制を意図したものである。
 以上のことから、この3点につきそれぞれ千葉県医業健保組合の見解を求める。毎月大量な疑義が生じているが、私が納得できる「なるほどご指摘通りだ」と思えるような事例など殆どない。つまらない屁理屈を並べた嫌がらせ照会や返戻のみである。こんな事務処理をしていて、保険者の事務方は仕事に遣り甲斐を見いだせるのか甚だ疑問である。  
by ueda-takayuki | 2016-05-26 14:03

和歌山県国保の柔整審査会は何を確認したいのかまったく意味不明の返戻を繰り返し嫌がらせする愚かさ

和歌山県後期高齢者医療広域連合和歌山県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会のこの度の広域連合からの返戻付箋によれば、1部位目の負傷原因について確認を求めるものだ。しかし、何に対する何の確認をお願いしているのかが全く不明であることから、このまま再申請するしかない。次回、再度返戻されるのであれば、次に掲げる当方の質問に明快に反論していただきたく、書面をもって依頼した。愚かな審査会には本当に困ってしまう。問題艇は次の2点である。
1.返戻の意味が全く不明であることについて
 返戻付箋によれば、「負傷名と部位が異なるように思われますので、」の記載を赤線で抹消していることから、このことを議論していないのは理解した。そうすると、確認をお願いしますと言われても何に対してどのような疑義が生じているのかの説明を求めたいのだ。
2.施術管理者は妥当な記載をしていることについて
 (1)の負傷名は頚椎捻挫である。その頚椎捻挫の負傷原因として療養費支給申請書の記載によれば、「バイクを運転中に見通しの悪い交点で、身を乗り出して覗き込むように左右を確認しようと首を回した時に筋を違える。」と明快に記載したのにも関わらず、これを認めない理由をお知らせください。
 例えば、「筋を違える」ということに疑義があるのであれば、解剖学的所見により、その筋名を求めるということであろうか。それとも、例えば「見通しの悪い交点で」ということが、意味がわからないということであれば、この交点とは当然のことながら交差点と書くべきところの記載もれであり、そのようなことを確認せよということなのかどうか。明快な審査員の解説を求める。和歌山県の国保の柔整審査会では、常識的に考えて判断できる負傷原因も、例えば日本語としての「てにをは」レベルの相違であるとか、常識的に考えて判断できるものでも、まるで、「日本語になっていない」などとの意味合いを持って返戻されている事例が散見されるのだ。いかがなものか。
by ueda-takayuki | 2016-05-26 12:43

新しい名刺には公益社団全柔協とあるぞ

本日、私は新たな名刺を配布された。職場からいただいた名刺には、「公益社団 全柔協 理事 上田孝之」とある。日本柔道整復師会は「柔整団体で国が認めた唯一無二の公益社団 日整」と主張しているようだが、それは明らかに誤りである。全柔協は公益社団法人であることを知らないのであろうか。
また、厚労省もいつまでも公益社団 全柔協を無視していてはいけない。
by ueda-takayuki | 2016-05-24 17:24

診療報酬支払基金によれば療養費の委託業務の予定はまったく無いという

大阪府社会保険診療報酬支払基金のI副長からご連絡をいただいた。前回、上田が大阪府社会保険診療報酬支払基金まで赴いたときに、社会保険診療報酬支払基金本部に確認し、柔道整復施術療養費の審査及び支払業務の委託に関する情報をいただきたい旨お願いしておいたところであった。結果としては、社会保険診療報酬支払基金本部から得られた情報によれば、現状においてはまったく何も議論されていないという。被用者保険の保険者から個別具体的な療養費に関する委託業務依頼があれば、その時に再度情報をいただきたいとお願いしておいた。
私が気掛かりにしていた、公益社団日整や全整連幹部の一部の発言にあった「将来的には支払基金で療養費が取扱われ、日整か全整連のいずれかに所属しなければ支払基金の保険適用は受けられないから、近い将来には、いずれかに所属する必要がでてくる」というのが、まったくのデタラメであることがここでも確認できた。すでに国保連では柔整療養費の審査・支払業務は市役所等の保険者から業務委託を受けている。社会保険診療報酬支払基金においても、これと同様に協会けんぽや健康保険組合からの委託業務として対応できることは、すでに法令的には可能である。しかし、一部の団体が主張していた支払基金で療養の給付のように審査支払が行われるなど現状ではあり得ないし、ガセネタだ。このようなガセネタで会員を集める口実に利用するなど、決して許されることではない。柔整業界は卑劣な柔整団体に騙されてはいけない。
by ueda-takayuki | 2016-05-24 15:52

横浜港湾健保組合は初検料及び再検料の位置付けが理解できないようである

横浜港湾健康保険組合から「初検料・再検料算定不可。負傷部位、記載事項の追加、変更等は認められません。9月申請書に8月申請書転帰の追加記入はできません。」との理由により療養費支給申請書(以下、「申請書」という。)が再返戻された。意味が分からない。この返戻は、横浜港湾健保組合からの「初検料・再検料算定不可」との返戻に対し、施術者が摘要欄に「H27.8月 背部挫傷(上部)、腰椎捻挫共に自然治癒了承済」と記載していることに対し、あくまで初検料・再検料の算定は認めないという再返戻であると推察する。
 厚生労働省医療課長通知で示された「留意事項」第2の4によれば、患者が任意に施術を中止し、1月以上経過した後、再び同一の施術所において施術を受けた場合には、その施術が同一負傷に対するものであっても、当該施術は初検として取り扱うこととされており、その判断の際には「転帰」の記載の有無とは何らリンクしない取扱いとなっていることを健保組合は理解していないのだ。
 転帰欄の記載については、本省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領(参考例)」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことは了知している。そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできないことから、転帰欄の表示がなされないことは致し方ないことである。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということだ。今般の申請については、前月分の施術部位については経過が良好だったためその後は通院せず、結果として治癒していたことから、新たに負傷された傷病に対し初検料・再検料等を算定したものであり、その説明として摘要欄に前月の施術部位について経過を記載し再申請したところ。これについて横浜港湾健保組合として支給できないと判断されたのであれば、それを不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(一部不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して3ヶ月以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいのではないか。その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章32なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って健保組合から被保険者あてにご連絡願いたいものだ。またその場合は、受領委任の取扱いの性質上、施術者に対する連絡を求めるものである。
by ueda-takayuki | 2016-05-20 12:46

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