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東京都食品健保の発出する施術状況回答書に疑義があるので抗議する

東京都食品健康保険組合が行っている「整骨院(接骨院)施術状況回答書」の記載内容について一部疑義がある。この書面中、負傷名の記載はあるものの施術年月日の記載がないことから、いつの施術に対する照会なのかが不明である。単に負傷名のみ記載をされても、患者さんは回答に困るのだ。次に、質問事項の3において「療養費支給申請書の押印はご自身でされましたか?」とあるが、柔道整復療養費の申請にあたり、受領代理人欄は患者の自筆署名が原則であり、押印は不要である。利き手を負傷しているなど患者が記入することができないやむを得ない理由がある場合は柔道整復師が代理記入し患者から押印を受ける取扱いとなっているため、申請の大半は押印の必要がない。
 このことから、質問事項3に対する回答は大半が「②いいえ」になるものと思われ、「②いいえの場合は理由をお書きください。」という質問は愚問である。
 また、質問事項の6「各傷病について慢性化している、癖になってしまっている。」との質問だが、柔道整復療養費の支給対象は急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であることから、この質問の意図するところが不明であるし、ましてや「②いいえ」の理由を問われても、それを患者さんが回答できるのか。平成24年3月12日付厚生労働省保険局4課長連名で出された適正化対策の通知(参考資料2)によれば、患者調査の事例として取り組まれている患者照会の参考様式例が示されているのである。その様式例では基本情報として、対象としている支給申請書の施術期間や施術部位は保険者が記載するようになっている。様式例1を確認され、患者にとってわかりやすい様式に変更されては如何か?
by ueda-takayuki | 2016-01-29 14:43

広島県後期高齢者医療の広報紙面に抗議した

広島県後期高齢者医療広域連合が作成した広報紙面で、柔道整復施術を受けた患者宛てに療養費の適正化対策として発出している「柔道整復師の施術を受けられる方へ」と題された患者照会に係る書面構成について、3点の疑義があることから照会文書を出して抗議したところである。
 「柔道整復師の施術を受けられる方へ」と題した内容にもかかわらず、あえて「医師の診断」という表現を3ヶ所に使用していることについて疑義が生じているのだ。書面中、対象となる負傷、健康保険等を使えるのはどんなとき、及び枠で囲まれた健康保険外の説明例の箇所において、それぞれ「医師や柔道整復師の診断又は判断」と繰り返し表現されている。
 これは柔道整復師の判断により外傷性の負傷について治療が認められているにもかかわらず、「医師の診断」と何度も書き加えることにより、あたかも医師の診断がなければ柔道整復師の施術を受けられないのだという誤解を患者に生じさせることを目的とした、陋劣な文書構成になっている。
 確かに骨折と脱臼においては、継続して施術を行う場合は医師の同意を要するが、応急手当においては医師の同意は必要ない。ましてやここに書かれてある打撲、捻挫、肉離れについては、柔道整復師の見立てによって施術をすることが認められており、医師の診断を受ける必要はまったく無い。医師の診断がどうしても必要だと患者に誤解を与えるような記載内容となっていることから、「医師の診断」という表現の削除を求めるたい。
 次に、同広報誌中、照会事項としての書面「整骨院・接骨院での施術内容等についての照会」の問11について疑義が生じているのだ。
 設問のお問合せ自体は国の通知どおりの表現ではあるが、肩こりや筋肉疲労が保険対象にならないことを知っているか知っていないかを問いただすことは、患者調査の本来のあり方にそぐわない。
 ここは単に、これらが保険適用にならないことを周知すれば良いのであって、患者さんに問いただすことはない。患者照会の書面構成としては極めて奇異な質問に思われる。
 同じく問12の設問にも疑義が生じている。保険者が施術所に対して疑義照会を行うことは、適正な療養費の支給を確保する観点から問題ないが、保険者以外の第三者が行うのであれば認められないことから問題がある。この設問において、患者に同意を求める場合に実際に施術所への照会確認は誰が行うのかを明らかにする必要がある。末尾に問い合わせ先として、外部委託点検業者名が記載されているのだが、平成24年3月12日付厚生労働省保険局担当4課長連盟通知の別添4「民間業者への事務の外部委託における留意事項」のとおり、被保険者等からの聞き取りは外部委託することができないと明記されているではないか。
 よって厚生労働省からの通知により、外部委託点検業者が施術所への照会確認をするのであれば、それに本件情報を活用することに同意を求めることは認められないのは当然だ。
by ueda-takayuki | 2016-01-29 14:35

柔整は生活保護・労災・公費負担も縮小しているのが分かる

厚生労働省保険局調査課で取りまとめた「療養費の推移」として平成25年度が公表されたが、相変わらず推計値であり信ぴょう性が低い。いつになっても実績値を調査する気がないようである。柔整3,855億円、鍼灸365億円、マッサージ637億円。大臣官房統計情報部の数字がそれぞれ3,893億円、367億円、640億円であるから、その差額、柔整38億円、鍼灸2億円、マッサージ3億円が生活保護、労災、公費負担である。柔道整復の平成24年度と平成25年度の生活保護等が40億円から38億円に縮小しているのは、療養費の落ち込みと同様、生活保護・労災・公費負担分も落ち込んでいるのだから、業界が大きく縮小傾向を辿っているのが分かる。療養費が2年連続でマイナスになり、▲3.2%の落ち込みは尋常ではない。今後ともマイナス傾向が止まらない。
by ueda-takayuki | 2016-01-28 11:00

長野県国保連は3部位目に係る逓減率をそもそも理解していない。近畿厚生局から回答を得ているのだ

長野県国民健康保険団体連合会から「逓減率が変更になるのは他の負傷が治癒した場合のみとなっております。ご確認ください。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。しかしながらこの返戻理由は誤りであることを指摘させていただいたうえで、再申請したところだ。
 具体的には、施術部位が3部位以上の場合の算定方法については、厚生労働省保険局医療課長通知で示された算定基準の実施上の留意事項 第5その他の施術料の4その他の事項(3)施術部位が3部位以上の場合の算定方法のウにより通知されているところである。
 この中で、「ウ 逓減率が変更されるのは他の部位が治癒したことによる場合のみであり、3部位以上の施術期間中、その日に2部位のみについて施術するような場合については逓減率は変更されないこと。」とあるが、この内容は3部位以上の施術を行っている場合に、ある特定の日において実際のところ2部位のみについて施術をしたのであれば、施術を行わない1部位が治癒である場合に限ってそれぞれ100%支給と逓減がかからないことを意味し、施術を行わない他の部位が治癒ではなく、例えば中止、転医の場合はその日に行った施術には逓減率が適用され、40%の逓減が導入されることを意味しているのである。
 このことから今回の支給申請においては何らの不備もなく、妥当適切な申請行為である。私のこの考えについては、指導監督庁である近畿厚生局医療課宛に公文書による疑義照会をしたところ、平成27年9月2日に近畿厚生局ご担当者様より電話連絡による回答があり、当方の取扱いが正しいことの了解をいただいているのだ。
 近畿厚生局の回答として具体的には、「転帰が中止や転医であっても、逓減率の変更は治癒と同様に取り扱って良い。あわせて、逓減率の変更は行っても良い。」というものであった。当協会会員の請求の妥当性が既に立証されていることから、長野県国保連が行った不備返戻の理由は不当であると判断し、このまま再申請することとした。ちなみに、近畿厚生局医療課の当時回答をしてくれた担当職員の名前を知りたいのであれば、別途申し出があればお答えする用意がある。
by ueda-takayuki | 2016-01-22 14:50

大阪府国保連柔道整復審査委員は脛の負傷が分からないらしい

大阪府国民健康保険団体連合会大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からのこの度の審査会の返戻付箋によれば、(2)右下腿部打撲(上部)の負傷原因が、記載内容から見て負傷名との不一致があるという意味での返戻になっている。しかし、施術者が(2)右下腿部打撲(上部)の負傷原因として「脛を強打し」と明記しているではないか。脛とは、下腿を成す部位であり、脛骨、腓骨から成り立っている。脛を打っての下腿部打撲は何らの問題もなく、整合性が取れているにもかかわらず、なぜ不一致と返戻するのか。(2)右下腿部打撲(上部)の負傷原因説明の末尾に「右手関節を捻り負傷」とあるのは、3部位目の負傷である右手関節捻挫の説明の補足でもあり、1部位目から3部位目までの負傷原因をよく読めば整合性が取れていることが理解できるはずである。どこが何と比してどう不一致なのか明解な説明を求める。脛を痛めたのであるから下腿部挫傷(上部)で請求したことのどこに問題があるのかを説明してほしい。このようなまったく意味のない返戻はもう止めてほしいのだ。
by ueda-takayuki | 2016-01-22 14:48

大阪府国保連柔整審査会の意味不明な不備返戻はどうにかならないのか

大阪府国民健康保険団体連合会大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの、この度の審査会の返戻付箋によれば、「具体的な負傷の原因は①何処で②どうして③どうなったか等負傷等に至った状況がわかるように詳しく記載してください。(第1~3負傷について)」というものだ。これについて疑義があるので疑義内容を申し述べ、このまま再申請したところだ。①どこでについては自宅にて、②どうしてについては床に置いていた荷物を中腰の姿勢より持ち上げたから、③どうなったかについては腰部と背部に痛みが走ったうえで、このことからよろめいてしまい下肢に負担がかかった関係で股関節を痛めたと、返戻付箋で要求されていることを全て明記しているところである。
 柔道整復師が記載した、負傷に至ったこれらの状況がなぜ理解できないのか逆に説明を求めたい。審査委員は、本件3負傷に係る負傷原因が同時に発生したことについて疑義があるということなのか。同日負傷に係る原因が同じであるからこそ、(1)~(3)の原因もまた全く同じ記載にならざるを得ず、この記載でなぜ理解できないのかの説明を求める。返戻するのであれば、それだけ療養費支給申請が遅延することは明らかである。柔道整復師にとって収入が先延ばしにされることを、もう少し真剣に考えていただきたい。
 再度返戻されるのであれば、なぜこの負傷原因では不備なのかを詳細に論じていただかなければ対応のしようがないではないか。
by ueda-takayuki | 2016-01-22 14:47

埼玉県国保連審査会が足根中足関節捻挫と下腿部挫傷が近接部位であるなどと誤った返戻をしてきた

埼玉県国民健康保険団体連合会埼玉国保療養費審査委員会が足根中足関節捻挫と下腿部挫傷についての申請書を返戻してきた。もうウンザリだ。保険者間で情報を共有していないことが明白である。内容としては、今般「負傷名について図示して下さい。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。これらはいずれも、足根中足関節捻挫と下腿部挫傷に対する指摘であることから、審査委員会では近接部位を議論するための返戻である。
 しかしながらこれらの負傷名については図示するまでもなく、足根中足関節捻挫と下腿部挫傷の取扱いについては、平成23年9月15日付で厚生労働省保険局医療課より全国健康保険協会本部宛に『「手根中手部(関節)捻挫」と「前腕部打撲(挫傷)(上部または下部)」および「足根中足部(関節)捻挫」と「下腿部打撲(挫傷)(上部または下部)」の近接部位の判定については、「当該捻挫の部位から上下2関節までの範囲に「前腕部」及び「下腿部」は含まれず、いずれも近接部位には当たらないもの』との回答が出されている。
 過去にも、全国健康保険協会三重支部及び広島支部や、三重県国保の柔整審査委員会においても同様の疑義により返戻された事例があったが、いずれも解決に至り支給されているのである。足根中足関節捻挫と下腿部挫傷は近接部位にはあたらず、図示する必要性がないことが明白だ。
by ueda-takayuki | 2016-01-22 14:46

滋賀国保審査委員会が症状を無視し傷病名だけの判断でマッサージの上肢局所分を減額したことに抗議する

滋賀県国民健康保険診療報酬審査委員会のマッサージ療養費に対する減額査定に抗議するとともに、今後このような事務処理を止めるよう要請書を発出した。具体的に解説すれば、当組合員が施術を担当した患者にかかるあん摩・マッサージ療養費の支給申請に対し、甲賀市より返戻・減額されたのだ。
 その返戻・減額理由はすべて審査委員会の判断をそのまま受け入れたものであり、このことについては当協会から文章を以って、保険者たる甲賀市役所保険年金課あてに照会をしたところであった。これらの返戻・減額には明確な理由がなく、妥当性を欠くことから、当方指摘事項に対して明確な弁明を求めることを要求したところ、口頭により連絡を受けたところだ。
 それによれば、
①保険者としては国保審査会の意見をすべて尊重し、これに従うこととしていること。
②国保審査会の判断がすべて妥当であると判断していること。
③今後も同意医師及び患者への照会等は行わず、返戻・減額を改めるつもりはないこと。
ということだが、まったく呆れる限りだ。国保保険者としての考えはないのか。当方としては国保審査会の意見を全面的に聞き入れる、このような保険者の事務処理のあり方に疑義があるが、その原因が滋賀県国保診療報酬審査委員会の審査内容にある、ということなので、下記の3点について、疑義を申し述べるとともに、今後同様の理由での返戻・減額をやめるよう要請したところである。
                 記

1. 厚生労働省保険局医療課が示す、支給対象を遵守してほしいこと
 厚生労働省保険局医療課長から示されている、あん摩・マッサージの療養費の支給の留意事項によれば、第2章 療養費の支給対象 として「療養費の支給対象となる適応症は、一律にその診断名によることなく筋麻痺・関節拘縮等であって、医療上マッサージを必要とする症例について支給対象とされるものであること。」とされている。
 即ち、社会保険研究所発行の支給基準に記載のある、マッサージの適応症は「一律に取り扱うことなく医師の同意記載内容により支給可否を決定することとし、患者と施術者との間に無用の疑義が生じることのないように判断することが望まれる。」の通り、一律に傷病名で判断するのではなく、実際に筋麻痺や関節拘縮の症状のために医療上マッサージを必要とするものが支給対象となることについて解説もされているのである。
 貴審査委員会は、傷病名にのみ着目、重視しており、この国の定めた通知を理解していないことに強く抗議するものである。
 実際に、これらの症状があるのであれば麻痺の緩解措置のために、また関節の可動域拡大と症状改善のために医療上マッサージを行っていることを傷病名により特定してはならない。
 このことについて貴審査委員会の考えを明らかにしてほしい。

2. 傷病名で判断するのをやめてほしいこと
 上記1とも関連するが、貴審査委員会は療養費の支給対象をあくまでも傷病名、疾患名で判断されていることに強く抗議し、国の通知通りの運用を求めるものだ。
 具体的に申し上げると、例えば、骨粗鬆症(四肢及び体幹)・両足趾変形、と傷病名欄に記載のある同意書に基づく療養費の支給申請書の場合「上肢に対する傷病名の記載がなく同意が得られていないことから支給できない」と減額されている実態が見受けられる。
 四肢と同意医師が明記した同意書を添付しているにも関わらず、このような減額査定が行われることはマッサージ師である施術者にとって、当然納得できないところである。
 四肢といえば左右上肢が含まれることが明らかであることから、なぜ上肢の局所分について減額査定されるのか、まったく解らないところ。
 このことについて、書面をもって、その減額査定理由を明快に述べてほしい。

3. 施術局所に疑義があるのであれば、同意医師に確認すべきであること
 当方会員であるマッサージ師は、同意書に基づき、同意で許される範囲内において施術を行ったところである。このことに齟齬はない。滋賀県国保診療報酬審査委員会が同意医師の同意書記述内容と申請のあった施術局所からみて納得できないのであれば、その適否については実際に施術の同意をしている医師に対して確認を求めるべきではないのか。またその局所に対し実際に施術を受けたかどうかは患者本人に確認すべきであろう。これらのことを施術者に説明を求める返戻について、当方は納得ができないことから、これについても明快な回答を書面にて求めるものである。
by ueda-takayuki | 2016-01-18 13:12

東京建設業国民健康保険組合は契約番号変更なのに支給申請書を1枚にまとめろと返戻

東京建設業国民健康保険組合が「同一月内の施術で施術所の変更ないため一枚の申請書で作成してください。」との理由で柔道整復施術療養費を返戻してきた。
 しかしながら当該施術所は移転しており、それに伴って契約番号も変更していることから、契約番号ごとで申請書を作成しているまでのことである。
 厚生労働省局長通知で示されている受領委任の取扱規程 第4章の24(申請書の作成)の(3)によれば、「同一月内の施術については、施術を受けた施術所が変わらない限り、申請書を分けず、一の申請書において作成すること。(同一月内に治癒又は中止した後に、新たな負傷が発生した場合を含む。)」となっていることは承知している。なぜこの規程が設けられたかと言えば、多部位に係る逓減率を免れるためにあえて申請内容を複数枚に分割し、多部位に係る逓減がかからない取り組みを防止するために設けられたものである。なぜこれが不備返戻となるのか。東京建設業国民健康保険組合は事務処理を理解していないのではあるまいか。
 本件の場合はそうではなく、施術所の移転により施術を行った場所が変わり契約番号も変更していることから、新・旧それぞれの契約番号に分けて申請したものであり不備はなく返戻理由には該当しない。
 
by ueda-takayuki | 2016-01-15 17:28

北海道国保連を相手取った民事訴訟に完全勝訴した

札幌地方裁判所に係属された柔道整復施術療養費請求事件の判決が平成28年1月13日に言い渡された。本件は、私ども全柔協の組合員が第三者に債務があり、その債権者が柔道整復師を債務者とする債権差押命令によって差押えが可能な債権と、誤って北海道国保連合会が柔道整復師に対する債権差押えを理由に、被保険者の属する世帯の世帯主に療養費の支払いを拒否したことの正当性を争った裁判であった。
札幌地方裁判所の判決文によれば、原告である被保険者の世帯主が受けるべき療養費の支払いと遅延損害金、訴訟費用の全額を被告である北海道国保連に支払いを命ずる判決であったことから、原告の100%完全勝訴となった。
本件の法的論理構成を当方顧問弁護士とともに構築し、当初よりこの裁判に携わってきた私としては、当方の法的なフレームワークが裁判所に認められ嬉しい限りである。しかしながら、国民健康保険法で明快に保険給付を受ける権利は、譲り渡し担保に供し又は差し押さえてはならないという法条文規定や、そもそも療養費は厚生労働省保険局の通知通達で受領委任の取扱いが認められていても、あくまで療養費という保険給付金は被保険者(国保の場合は世帯主)のものであって、柔道整復師はその保険金の受取代理人であることを考えれば、判決は当然のことであって驚くことではないのだ。厚生労働省の局長や課長から発出される通知は単に「お手紙としての行政指針」であって、法令を上回るものではないことは当たり前である。こんな単純なことも理解できない国保連には猛省を求める。このことについては、業界新聞である「鍼灸柔整新聞」2月10日号のコラム記事において解説をする予定である。興味のある方は是非とも鍼灸柔整新聞を購入して読んでいただきたいです。
by ueda-takayuki | 2016-01-15 17:17

上田たかゆきオフィシャルブログ


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