上田たかゆき活動報告

小田原市をはじめ神奈川県４市へ初検料算定に係る疑義返戻のやり方に問題あり

小田原市をはじめ、神奈川県の４市が行っている、柔道整復施術療養費支給申請書の初検料算定に関する疑義返戻の再請求の取扱いについて問題があることから書面で疑義を申し立て、回答を求める。
今般、「初検料は、初検日にのみ算定できるものであり、現に施術継続中の病名がある場合（申請書に治癒の転帰が無い）は、患者が任意で施術を中止して1ヶ月以上経過した場合を除き、新たな傷病が発生しても算定することができません。」との理由により療養費支給申請書が返戻された。
この返戻理由について内容は理解できるが、初検料を算定している月の申請書と併せて、その前月分の申請書が返戻されることについては疑義があることから照会するものである。
　厚生労働省医療課長通知で示された「留意事項」第２の４によれば、患者が任意に施術を中止し、1月以上経過した後、再び同一の施術所において施術を受けた場合には、その施術が同一負傷に対するものであっても、当該施術は初検として取り扱うこととされており、その判断の際には「転帰」の記載の有無とは何らリンクしない取扱いとなっている。
　転帰欄の記載については、本省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領（参考例）」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことは了知しているところ。
　そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできないことから、転帰欄の表示がなされないことは致し方ないことである。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということなのだ。転帰が無表示である申請書は不備ではないことが明らかであり、それをわざわざ申請書を返戻して転帰欄の修正を行わせる必要があるのかどうか。前月分の負傷が治癒していた場合については、当該支給申請書の摘要欄に前月分の負傷が治癒している旨を記載すれば良いのではないか。実際のところ、神奈川県以外の国保や健康保険組合等の多くの保険者においては、そのように対応されているのを勉強してもらいたい。

千葉県後期高齢は症状が変わらない患者あての照会事務を2か月執拗に実施したことに疑義を申し述べる

千葉県後期高齢者医療広域連合が行う柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査については、その実施が平成24年3月12日付の厚生労働省保険局担当４課長連名による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知しているが、この中で国の適正化対策の指示として、保険者において多部位・多頻回・長期施術に重点を置いた患者調査を適宜行い、支給の適正化を図る取組みを実施されていることは、国の通知に従っているものと推察する。
　しかしながら、新規負傷が発生しているなど前月の負傷と特段変化がないにも関わらず、2ヶ月連続で照会文書が送付されているというような患者からの相談があるとの情報が寄せられているのだ。
　患者照会を繰り返し執拗に実施することは、患者の心理として「柔道整復施術を受けることがあまり好ましいことではなく、受診しない方が良いのではないか」と患者が訝る結果となり、患者照会を嫌がる者は、その後柔道整復施術を受診しないようになる危険性をはらんでいるではないか。
　そうすると、度重なる執拗な患者照会が受診抑制に直結してしまう状況に陥ることが、安易に想像できることから疑義を申し述べた。患者照会のあり方については、単純に同一内容の照会票を毎月毎月送付するのではなく、柔道整復施術の受診抑制に繋がらないような、照会票の文面の工夫が必要になるものと考えるのだ。患者照会の必要性は理解するも、受診抑制に繋がることのないよう、適宜適切な照会の工夫がなされることを要求する。

住友重機械健保組合はフットサルによる負傷を認めず給付制限により返戻するという

住友重機械健康保険組合が返戻理由として記載してきた書面によれば、負傷原因が「フットサル」であることを殊更問題視し、まるでフットサルは健康保険の保険対象外と判断しているようであるが、フットサルといえどもこれは明らかに自家筋力に起因する外傷性による急性または亜急性疾患であることから健康保険適用となるものである。
　患者は決してトレーナー代わりに施術を受けたわけではない。なにをもってトレーナー代わりと主張されているのか分からない。意味もない表現で「感じが否めない」とは、あまりにも患者に対して失礼な表現であると抗議する。患者がトレーナー代わりに施術を受けたとでも主張しているのか。恣意的な表現は施術者に対しても失礼千万である。
　次に、住友重機械健保組合では、スポーツ等をしながらの施術は認めていないと書かれているが、これはおそらくは給付制限を意味しているものと推察するのだが、施術を認めていないというのであれば返戻ではなく不支給とすべきであろう。ここでも明確に「保険の対象外」と主張されているのであるが、支給を認めず「保険対象外」と言い張るのであればなぜあえて返戻にするのか。住友重機械健保組合の主張の意味が皆目分からない。
　また、過去に遡及して議論をされているのだが、当協会が会員である施術者に確認したところ、ランニング中の負傷もあったとのことで、かならずしもフットサルに限定しているものではないとのことである。本人への注意喚起の意味も込めて返戻したとあるが、柔道整復師は外傷性の負傷としてスポーツ等に起因した原因を特定した上で、これが保険適用になると判断したからこそ療養費支給申請をしたのであって、本人への注意喚起ということ自体意味が分からない。本人に健保組合の論理構成を知らしめることこそが大事であるのであれば、それは保険者として住友重機械健保組合において行うべき保健事業として患者への照会業務の範疇で対応されるべきであり、返戻理由にはならないのだ。

福山通運健保は当方団体名を施術所名欄に記載するミスを犯しても謝罪せず放置することに抗議

　福山通運健康保険組合は、柔道整復施術を受療された患者さんへ受療内容について照会するために「受診経緯の回答書」と題された書面を送付されているのだが、この書面の記載内容について一部疑義があることから照会しておいた。
　この書面中、基本情報として記載されている内容のうち、施術所名欄において当方団体名である「全国柔整師協会」と記載されていたのである。
　しかしながら全国柔整師協会とは患者にとって、療養費の受け取りを委任している施術者団体に過ぎず、実際に施術を受けた施術所ではない。この記載内容では患者が混乱することから、早急に訂正することを書面にて求めた。当方としては、単なる事務処理上の記載誤りではないかと考え電話にて問合せを行ったが、誤った記載内容として訂正を行う旨の回答が得られなかったことから、疑義照会する。いいかげんな事務処理は許されないのである。

何ともナサケナイ療養費検討専門委員会の下準備のための非公開での意見交換会が開催されたらしい情報を入手

社会保障審議会医療保険部会の下に設置されている議論のための下準備は、本年度に入ってから3回実施され、3回目は平成27年10月20日付で行われたらしい。情報を入手するよう努めるが、席上で議論されていることのすべてを、愚かにも柔整業界は受け入れることになるだろう。議論のテーマ6つのうち、5つは適正化の名のもとに行われる抑制策だ。けっして受け入れてはダメだ。①支給基準の明確化　②審査の強化　③長期・頻回・多部位対策　④施術管理者の要件　⑤指導監査体制の強化　⑥電子請求の検討　
そうすると⑥以外は全て療養費目減り策であるのだから業界はすべからく「反対」すべきなのに、逆にすべて認めてしまうのはバカだ。そして来年に２回程度行われる平場での議論として、先の「柔道整復療養費検討専門委員会」が開催されて何らの反対意見もなく承認され、これを受けて来年6月実施の料金改定が通知されることになる。情けない気持ちでいっぱいであるが、ここは何としても反対闘争を組んでいかねばならない。だからこそどうしても政治力が必要だ。

奈良県国民健康保険審査会宛てに審査請求書を提出した

平成27年10月16日に奈良県庁に赴き、平成27年9月18日付けの鍼灸施術療養費不支給処分決定に対し、患者さんである被保険者が不服である旨の書面を作成され、また、施術者も施術実施にあたって患者の主張が正しいことの裏付けとしての意見書を作成したことから、これらを受け、上田が代理人となって審査請求を行う旨の説明をした。
本件は、生駒市長が、被保険者が認知症であったにもかかわらず、とおりいっぺんの外部委託点検業者による形式的な患者調査回答をもって、鍼灸施術が行われたか疑わしく、施術が行われたことの確認が取れないという理由と、往療料の加算にあたっても必要性が認められないということで、4か月分の鍼灸施術療養費204,516円の全額の不支給処分の取り消しを求めて、奈良県国民健康保険審査会あてに審査請求を行ったものである。奈良県の国民健康保険審査会への審査請求は、行政不服審査法（昭和３７年９月１５日法律第１６０号）第４０条第３項の規定の適用を求め審査を請求するものであるが、行政不服審査法は私の専門分野である。以前にも兵庫県国民健康保険審査会から、兵庫県医師国保組理事長が行った不支給処分の取消し裁決を勝ち取った実績もある。今回の事件にあたっても、どんなに生駒市が弁明をしても、ことごとく反論して参る所存である。それこそが命がけで仕事をしている私のプライドの証しであるのだ。

日本旅行健保は柔整施術をスポーツトレーナー代わりと決めつけ返戻を繰り返すことに抗議

日本旅行健康保険組合へ提出した柔道整復療養費支給申請書が返戻されたことにつき疑義があるので申し述べたい。今回の返戻は、平成27年5月、6月施術分である。これに先立ち、平成27年4月施術分についても同様に返戻された事実があり、こちらについては既に再請求済みである。平成27年4月分として再請求済みの案件も、また今回の同年5月、6月分の返戻についても「疑義による返戻について」と題された書面において日本旅行健保組合が主張されることはまったく同様であり、患者がスポーツにおいて度々負傷している事実を疑い、「この様な負傷の態様が常識的には考えられずそもそも真に負傷したのかさえも疑わしい」と、患者がケガをした実態やこれに対する治療行為としての柔道整復師が作成した個別具体的な解説書面の記載内容さえもすべて否定した上で施術の妥当性を否定するものであり、これを認めることはできないことから強く抗議した。
　柔道整復師は今回の返戻分においても詳細に説明を行っており、健保組合の指摘には十分回答しているものと判断する。にもかかわらず、部位転がし議論を吹っ掛けてきたり、あげくの果てにはスポーツトレーナー代わりに柔道整復師を使っているに過ぎないなどと判断しているなど、なんらの具体的な医科学的証拠にも基づかない暴論である。このような主張の撤回強く求める。
　また、返戻内容によれば、日本旅行健保組合はスポーツの活動内容の詳細として施術者に対し、日数・時間数・運動内容を同健保組合が具体的に検証可能な形で提示することを求めているのだが、常識的な立場に立てば明らかにこれは施術者に対し難癖をつけているレベルに過ぎない。なぜなら、施術者は患者に現れている疼痛等の症状の分析とそれを治癒に導くための方策を考えるのが業務であり、スポーツの活動内容を調査することは業務範囲ではないのだ。なにをもってそこまで施術者を追い込むのか解説を求める。これらはすべて、単に柔道整復療養費を支払わないための方策に過ぎないものと推察する。併せて、返戻取り扱い分の後の請求工程として、平成27年8月施術分における申請に対し患者照会をされている。「柔道整復師通院状況についての照会」と題された被保険者宛の書面内容によれば、柔道整復師が真摯に回答したにも関わらず、回答の一部を引用した上であえて簡略化して被保険者へ伝えることは不当・失当である。患者は柔道整復師をスポーツトレーナー代わりに使っているのではなく、あくまでスポーツ外傷の治療のために整骨院を訪れているものである。このような一方的な保険者の誤った見方は、患者ならびに施術者に対して失礼な書面構成であると認められる。
　最後に、部活動の指導者に、指導者としての考え方を書面で求めるなどということは明らかに受診抑制の方策であり、いきすぎた対応策である。これらは保険者が行う保健事業としての職務権限を大きく逸脱した暴言だ。当方としては厚生労働省の関係通知に鑑み、いきすぎた保険者確認業務に対し苦言を呈すると共に、当方会員の解説文を添付した上で再請求するので速やかなる支給決定を求める。

サノフィ・アベンティス健保組合は役職者と面談のうえ柔整療養費のかかり方を指導するという

今般、サノフィ・アベンティス健康保険組合は継続的に柔道整復施術を受診している加入者に対し、面談を行う旨の案内書面を送付されているとの情報が寄せられた。健保組合が組合会での決定承認を受け、個別案件として継続的に柔道整復施術を受診している加入者に対し面談を求め指導されることは、保健事業の一環として理解している。
　しかしながら役職者との面談ともなれば、患者に精神的な圧迫や不安を与えるものと憂慮するところ。実際に患者は精神的に不安を覚え、心配されている旨を施術者に相談しているのだ。組合会での指摘のとおり、本来の保険適用以外で健康保険が使用されている場合は適正な使用についての指導が必要であると思うが、適正に使用されている患者に対して不当な不安感を抱かせ、「受診を控えよう」という柔道整復施術の受診抑制に繋がるようなことは、患者に保障された医療選択の自由を守る観点からも、厳に慎むべきであると考える。健保組合の保険者が行う保健事業であっても、行き過ぎた患者指導とならないよう文書をもって問い質したところである。

滋賀県国保審査会は転帰欄の治癒を「中止」に変更せよと返戻してきた

滋賀県国民健康保険団体連合会の滋賀県柔道整復療養費審査委員会から療養費支給申請書が返戻された。その返戻の直接原因としては、施術者が記載した「最後まで往療した理由」の内容を判断したところ、症状が残存していることを理由に、転帰を中止とすべきである旨の返戻である。
　しかしながら、施術者は患者の症状を判断したところ、疼痛緩和が顕著である事実をもって治癒と判断したものなのだ。また、施術者として治癒と判断したことに対し家族からも疼痛の除去を確認してもらい、治癒扱いであることの了解まで取り付けている。このことから、施術者が治癒と判断したことについては何らの問題もない。
　念のため指摘しておくが、厚生労働省保険局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る療養費についての別紙で示されている記載要領（参考例）の第2の2（9）転帰欄についての解説によれば、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」とすることについては承知している。ここでいう「他の事情」とは、受領委任の運用上の取り扱いにおいては、①勤務先の異動等により被保険者証の記号番号が変更した場合②近接部位の算定方法における取り扱い等の場合を指すものと認識している。柔道整復師が治癒と判断しているにもかかわらず、これを中止とすべきであるとされる具体的な運用上の解釈を示して頂けない限り、返戻には応じられない。
　以上のことから再申請する。

京都府国保連が往療料を認めないとする返戻理由が分からない

京都府国民健康保険団体連合会国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が、今般「真に安静を必要とするやむを得ない理由を記載下さい。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書を返戻してきた。
しかしながら、当該申請書の摘要欄には「疼痛著明なため歩行困難であり、症状悪化をまねく恐れがあり往療とする。」と往療理由が明記されている。にもかかわらず、往療理由不備とされた理由がよく分からないのだ。
　厚生労働省保険局医療課長通知で定められた、柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項（以下、「留意事項」という。）第３.往療料によれば、「往療の必要がある場合に限り行うものであること」とあるのだが、必要があると柔整師が判断したからこそ往療施術を行ったものであることは間違いない。
　当方の組合員である柔道整復師は、患者が腰と殿部を負傷したことから、歩行困難等真に安静を必要とするやむを得ない状態に置かれていることを確認したうえで、患家に赴き施術を行ったことは明らかである。患者が痛みを強く訴え歩行ができない状況であることから往療をしたものであり、これ以上、京都府国保連における審査委員会が何を望まれているのかがまったく不明なのだ。例えば、解剖学的見地から疼痛の現れている筋・腱・関節名や神経の名称を求めているということなのか。もしそうであれば、なぜそのようなことについて回答しなければならないのか。また、審査委員は解剖学的・生理学的学識を有しているのかどうか。往療を要する判断については、留意事項に照らし合わせて組合員が必要であると判断したことであって、それを疑っているということなのか。とにかく失礼な返戻であることからこのまま再申請する。仮に、再度返戻される場合はこの往療理由を不備とされた詳細な返戻理由を明らかにしてほしいものだ。