上田たかゆき活動報告

厚労省保険局の推計値はいつまでも推計せずにきちんと実績値を積み上げて公表してほしい

厚労省ホームページに載っている療養費の推計値の表であるが、過去に何度かコッソリ数値を修正され、その度に業界としては本省に不信感を懐いてきたところであった。平成21年度の推計値公表時に、それまで7割相当額を基本としていたものを、やっぱりコッソリ書き直して、平成16年度まで遡って一部負担金を含めた10割分で表記するようになったことは知っている。平成22年度以降は従前までの医療課での推計ではなく、保険局調査課で取りまとめているとのことである。保険局調査課という統計専門部局が担当するのであれば、集約方策としてのシステム自体を変更して、実際の実績値にすべきである。いつまでも推計値でごまかしていてはいけないが、今のところ推計値を改める予定はないという。厚労省保険局の公表数値は、たとえ推計値といえども業界団体が全体の療養費取扱高を把握していない現況においては、唯一の貴重な参考データに違いない。そうだとすれば、社会保障審議会医療保険部会等の厚労省諮問機関などにおいて、また、業界と対峙する位置付けにある健保連・協会けんぽ等の保険者がこの数値を使用して議論に供する資料を作成するのであるから、正確な実績値に基づく公表値が求められる。「推計」などというだらしのない、いいかげんな手法はそろそろやめた方が良いのではないだろうか。

健保連の療養費アンケートで償還払いが確実に進んでいることを脅威に感じる

健保連が傘下の1,403健保組合あてに療養費取扱いに関するアンケート調査を実施しその実態を公表した。既に償還払い実施が351健保（28.2％）にも上っている。代理受領を実施しているうち、今後償還払いへの移行を予定（又は検討）している健保が177健保（19.8％）あるという。足すと528健保（48％）になる。償還払いをしている健保組合は大手の一流企業の大健保が主体を占めていることから、被保険者数及び被扶養者数という患者数で捉えた場合の影響率はきわめて深刻だ。意見集約結果を一言で示せば、「健保組合としては、療養費支給には期間・回数制限を求めるとともに、すべての請求に医師の同意書を添付する必要性がある。」というもの。施術期間・回数の撤廃も再同意医師の同意書添付の省略も、業界が勝ち取ってきたものではなかったのか。それを公然と廃止し、過去に時間を戻せと要求されている。そこまでして鍼灸マッサージ治療を健康保険からの運用抑制を求める保険者の姿勢自体が見える。重要なので鍼灸柔整新聞に投稿記事を書いておいた。
一方、毎回毎回本当に情けない気持ちで落ち込んでしまう事件として、柔整師やマッサージ師、整体師の破廉恥なわいせつ事件の逮捕者が後を絶たないのだ。健康保険では不正請求、社会においては性犯罪。これでは患者さんや保険者の信頼をまったく得られない状況が続いているように、私には思えるのだ。これらは全体のごく一部だけだ！と叫んでも、けっして業界として保険者に認めてはもらえないのではあるまいか。

トランス・コスモス健保組合が医療機関受診状況を根拠に不支給したことに審査請求だ

トランス・コスモス健保組合が、
①保険医療機関における療養の給付として請求があったレセプト請求状況によれば、肩関節捻挫に似たような医科での受診歴と薬剤処方の実績があることから、医科との併給・併用は認められないこと。
②また、保険医療機関における療養の給付としては、左手関節捻挫、右膝部打撲、左下腿部挫傷（下部）の傷病名は医科での請求がまったくないのはおかしい。
③整骨院では非外傷性の症状を捻挫、打撲、挫傷とされたものであるから、そもそも健康保険の対象とはならないこと。
を理由に3か月分全件を不支給にした件について、関東信越厚生局社会保険審査官に当方が代理人となって審査請求をした。柔道整復師は治療などやっていない、単なる慰安行為のみに健康保険を使わせることはできないと主張する健保組合に真っ向勝負する。不支給をせずに返戻を繰り返すばかりのトランス・コスモス健保組合が久しぶりに不支給決定処分としたことから、審査請求事案として行政の判断を乞うことになる。医科との併給なり併用は、同一日において同一負傷であれば正当な不支給理由であるが、果たしてそうなのか。また、保険医療機関においての治療実績などは支給要件とされないのだ。不支給理由がよく分からないので審査請求において詳細に議論して参りたい。

不払い保険者の患者のみを償還払い対応にすることはできないのだ

フザケタ保険者のみを保険施術をせずに、患者さんの了解のもとはじめから自費施術にして、これらの悪質な健保組合に所属する患者さんのみを自費施術にし、患者さんに施術照明をしてあげて、患者さんから償還払いで療養費支給申請を健保組合あてに行わせたいとの柔整師からの要望が後を絶たないが、これは認められないのだ。受領委任払いの仕組みでは、健康保険組合連合会会長は1,404の健保組合から受領委任の契約に係る委任を取り付けたことになっている（実際はやっていないが・・・）。そうすると包括委任を取り付けたことにして地方厚生局長が健康保険組合連合会会長から委任を受けたことになって成り立っている。この前提が崩れるので、そもそも認められない。質問が多いようであれば鍼灸柔整新聞6面Q&Aで回答することにしている。気持ちは分かるが、受領委任の公平な運用からも認められない。もちろん受領委任の取扱いを止め、すべての施術を償還払いで行うことは問題ない。受領委任の取扱規程においても、一部負担金を超過しても減免してもダメで、3割なら3割の決まった一部負担金を徴収せねばならない。10割全額を徴収することは規程上も困難である。

西宮市国保は整骨院受診回答を柔整師に相談するなという

西宮市国民健康保険課が発出する患者への回答書面について疑義がある。今般、西宮市が世帯主及び患者あてに「接骨院・整骨院（柔道整復師）での施術内容に関わる照会について」と題された照会書を送付しているのだが、この書面の記載内容について納得できないのだ。この書面中、「接骨院・整骨院へ照会や確認は必要ありません。接骨院・整骨院へ文書を提出もしくは連絡する旨の案内を受けている場合はご連絡ください。」との一文があるのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師その記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないではないか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した内翰文書を知らないのか。きちんと読んで勉強してもらいたいものだ。
　ここでは、当該書面の（別紙）1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されている通り、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容について確認して教えてもらうことは何ら問題ないとされている。
　にもかかわらず、国から発出された内翰（ないかん）を読まずにこれを無視し、国保保険者として患者さんの「保険で整骨院の治療を受ける医療選択の自由」を無視・抑制する方策として、「柔道整復師に問い合わせる必要はない」などとして受領委任払いを運用することは許されることではない。当方は、国からの指示や指導に基づいて業務を行っているのだが、国からの連絡を市役所という保険者側がこれを無視した上で、柔道整復師の施術を蔑視し抑制し、さらには「患者と施術者の分断」を目的とするような西宮市発出の書面構成は断じて許されるものではないことから、ここに強く抗議する。このことから、西宮市の当該照会書の書面に記載のある「接骨院・整骨院へ照会や確認は必要ありません。接骨院・整骨院へ文書を提出もしくは連絡する旨の案内を受けている場合はご連絡ください。」との内容は、患者が柔道整復師に問い合せを行うことが、あたかも悪いことであるかのような印象を与える不適切な表現であることが明白なのだ。当該照会書面の記載内容については問題があると考え、西宮市の見解について照会した。　　　　　　

業界人は最新情報を読み込む必要性あり

私は職業柄、株式会社法研の「週刊社会保障」や、健康保険組合連合会の「健保ニュース」の愛読者である。医療保険に関する最新情報が盛り込まれている。業務をするうえで、とても参考になるネタが詰まっている。一方、柔整業界をはじめとする方々で週刊社会保障や健保ニュースを読んでいる者は極めて少ない。医療業界全体を俯瞰できなければ業界を語ることができないし、語ったとしても独りよがりのものに過ぎないとされる。

香川県国保連は金額訂正を認めないと返戻するのはおかしいのではないか

香川県国保連合会香川県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会への再申請について、再度返戻があった。返戻附箋によれば、「請求後の内容訂正は認められません」と記載されている。返戻理由に対しては、そのような根拠はないと思われる。金額訂正が何故認められないのかまったく意味が分からない。何の権限でそのような一方的な返戻をするのか。患者保護の見地を見落としている暴挙である。「請求後の内容訂正は認められません」との返戻理由は、そもそも何らの根拠もない強権発動であることから意味をなさない単なる嫌がらせである。厚生労働省保険局医療課長通知で示された記載要領の第1の3によれば、「申請書に記載した数字等の訂正を行うときは、修正液を使用することなく、誤って記載した数字等を＝線で抹消の上、正しい数字等を記載すること。」と明記されており、金額の訂正はその前提条件として認められている。そもそも正しい金額に訂正したものを認めないということはどういうことか。一度金額を書き込んだのであれば、金額誤りをしたなら請求自体を諦めて患者から全額自費で徴収せよということか。馬鹿げていて話にならない愚かな要求に開いた口が塞がらないのだ。仮に請求後の内容訂正は認められないというのなら、このことを理由として一部不支給決定とし、当初の請求金額で支給決定すれば良いのではないか。これも、単に柔道整復療養費を支払いたくないとする香川県国保審査会の愚かな振る舞いの一例であろう。

協会けんぽ埼玉の審査委員会は施術者に対し患者を専門医に診せるよう求めるという

全国健康保険協会埼玉支部は今般の柔道整復施術療養費の返戻理由の中で、「初検年月日より長期の施術となっているため、専門医等の判断を仰いでください。」との理由により返戻されている件について、このような返戻は施術者である柔道整復師としては認められないことからすべからく全件を再申請することとした。長期施術に係る適正の見地から、保険者が保険者指導として長期施術の適正の方策を図る意図は理解できるというもの。
　しかしながら、審査会が施術者に対し、専門医の判断を仰ぐことを求めることはできないではないか。審査会の審査委員が長期施術の理由がわからないことから、また初検年月日から相当の施術を実施しているにも関わらず、今後の施術予定がわからないということであれば施術者の意見を求めることは必要ではありますが、今般の返戻内容は、施術を行った柔整師に対し自らの患者への施術行為を一旦中止した上で専門医の意見を求めることを強要する返戻となっている。審査委員会に与えられている権限を大きく逸脱した不当な返戻であることに間違いないのだ。
　このことから、今回の返戻については強く抗議すると共に、正当な審査業務を行うよう求める。すなわち、審査委員会として専門医の判断を求めるのであれば、その旨を返戻付箋に記載した上で保険者に報告すべきである。保険者が審査委員会の判断を尊重するのであれば保険者は保健事業の一環として被保険者を指導することもできるし、また保険者判断として返戻することも可能である。柔道整復師は、柔道整復師に与えられた業務範囲の中で当該負傷が健康保険の取り扱いに合致するものと判断した上で施術を行ったものであり、柔道整復師という国家資格者に与えられた職務権限として実行されたものである。これを無視して単に審査会の一委員が、専門医の判断を求めることを、実際に治療行為を行っている柔道整復師に求めるために返戻をすることなど許されるものではない。
その意味から考えて、返戻付箋のこの部分の返戻理由は、返戻理由として認められないことから削除を求める。柔道整復師を整形外科医よりも下に位置づけることがこれらの主張で明らかになることから、審査委員会が柔道整復施術を蔑視するこのような返戻理由に強く抗議する。

協会けんぽ埼玉は実日数の確認のために施術録の写しを求めるという

全国健康保険協会埼玉支部が行う柔道整復施術療養費の今回の返戻については、施術期間中に係る「実日数」が多いことから協会けんぽ埼玉支部の審査委員会として、多頻回と位置づけた上で診療実日数の確認及び今後の施術の予定としての見込みについてお尋ねと理解したところである。しかしながら、仮に施術録の写しの添付を求めるということであれば対応は困難だ。
　保険者は厚生労働省保険局医療課長通知の留意事項第６施術録について記載のある「～協定及び契約又は関係通知等により、保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は、速やかに応じること」のところを根拠として、保険者は提示や閲覧ができるのだから、施術録の写しの添付を求めることは当然認められると主張していると思われる。
　しかしながら、当該通知内容の解釈としては、地方厚生（支）局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等に記載される条件により、施術録の提示及び閲覧ができるということであって、その条件とは、すなわち、受領委任の取扱規程に定めのある事項についてであって、また、保険局長及び医療課長の発出した療養費の算定基準等の療養費の支給金額に関する取扱い事項の範囲内において“提示及び閲覧ができる”旨の規定であるのだ。
具体的には、①受領委任に関する施術管理者としての疑義、②勤務する柔整師に関すること、③受領委任の取扱いに係る申出及び承諾に関すること、④指導又は監査、⑤被保険者資格の得喪関係の確認、⑥近接部位の算定等の療養費支給金額を決定するにあたっての実施上の取扱いに関すること等、「契約と通知に基づいた運用により」提示及び閲覧を求めることができる旨の規定ということである。
従って、これらの事項の確認のために協会けんぽ埼玉支部が施術録の提示及び閲覧を求めるのであれば、当方会員の施術録原本を持参の上、協会けんぽ埼玉支部まで赴く用意があるのだ。けっして拒否しているのではない。きちんとした理由が必要であると言っているだけである。
従来までも当局から個別指導や監査の席上で「見せろ」といわれれば当然提示し閲覧に応じてきた。また、保険者におかれても、保険給付の決定事務の必要上、確認したい部分を特定いただければ提示し閲覧に応じる用意もある。
しかし、なぜ施術録の全部の写しの添付を求めるのか。このことは裁判所の命令でもない限り、施術録の写しを療養費支給申請書に添付するなど決して許されるものではない。厚労省の通知で施術録の添付を義務付けることは到底できないことであるし、課長通知で言っている意味合いを各保険者が都合よく解しているものと思われるのだ。
「提示」とは、施術録の実物を見せてもらうことで、「閲覧」とは、手にとってペラペラ頁をめくって必要な箇所をメモしたりすることであって、提示・閲覧＝（イコール）写しの添付、ということにはならないということが、保険者には理解できないということだ。
協会けんぽ埼玉支部には私どもが会員の施術録実物をお預かりし、協会けんぽにおいて確認したい箇所に限定して持ち込み、写しではなく実際に提示や閲覧させるだけなら応じることができることを申し述べているのである。
医科・歯科・薬科・調剤の医科本体の診療報酬請求明細書（レセプト）が保険医療機関等から社会保険診療報酬支払基金並びに国民健康保険団体連合会あてに請求されるが、保険者の求めに応じて医科レセプトに対して「施術録の写しを添付してください」と支払基金等の審査支払部局が返戻すれば、社会的大問題となるものを、柔道整復療養費については何らの躊躇なく添付を求める合理的理由を明らかにしていただきたい。
上田としては、施術録の写しの添付は療養費の支給基準上、必要がないことからコピーの添付はできないと言っているだけで、確認作業自体を否定するものではないのだ。それを理解できない保険者が多過ぎるのだ。
施術録の写しを添付することは困難である説明をしてきたが、審査会及び保険者側において実日数の不当性が認められるのであれば、なんらかの形で施術者側において説明義務も生ずるものと考える。また、今後の予後としての見込みについては、確かに患者を診ている施術者にしか判断できないことから、具体的な確認事項を明らかにしていただければ当協会から会員指導を行う用意もあるのだ。これらのことから、この返戻付箋だけでは内容がよくわからないので、縷々上田が述べた内容に着目した上で明解な回答を求めると共に、それが明らかにされない以上現段階においては再申請させていただくことになる。

KDDI健保組合は電話による医師の再同意を信用できないと返戻してきた

ＫＤＤＩ健康保険組合から、はり・きゅう療養費支給申請書の再々返戻がまたあったので、論点整理して再々請求を行ったことについて報告したい。今回文書にて説明をしたうえで再申請したにもかかわらず、再度返戻されたKDDI健保組合の被保険者の、はり・きゅう療養費支給申請書について、返戻理由の意味をなさないことから、またまた、このまま再々申請するので早急なる支給決定を強く求めるものである。施術者である鍼灸師が再同意を求める基本的な考えと、施術者および患者が国の通知に基づいたとおりに、療養費支給申請を行ったことは前回文章にて詳細に説明したにもかかわらず、何も分かっていないようだ。
　前回の説明書面で縷々述べたことについて、KDDI健保組合は全く理解していないということで宜しいのであろうか。そうだとすれば、更に追加して再同意についての説明を上田から解説したい。施術者が電話連絡により同意医師から再同意を得ていることを申し述べても、これがまったく信用できず客観的な事実確認をしなければならない、と健保組合がいうのであれば、それは健保組合が療養費支給決定における判断材料として、保険者業務として確認すべきであるのは当然のことである。しかし、その負荷を鍼灸師に負わせることは認められないのだ。電話による口頭同意が正当に認められることは厚生労働省保険局医療課から発出された疑義解釈資料（平成24年2月13日付）の（問15）に対する回答として｢再同意を得る方法について特に決まったものはないが、電話や口頭による確認でも差し支えないこととしている。｣と国が電話による再同意を認めていることは明らかである。
　厚生労働省保険局が事務連絡によって認めている事務処理を否定するのであれば、それはそれでKDDI健保の勝手ではあるが、少なくとも確認作業においては保険者が行うべきことであり、施術者側において電話による口頭相同意を立証する義務は無い。
　保険者が支給適正な支給決定のために再同意の事実確認を同意医師に対して行うことは正当な確認業務として理解できるというものの、同意医師がその回答を怠ったことを施術者に負担させることは認められない。
　また健保組合は医科の療養給付として診療行為が行われた請求内容である、診療報酬明細書（以下「レセプト」と言う。）に鍼灸の再同意にかかる医療行為が行われていないことをことさら問題視されているのだが、再同意が電話または口頭により行われた場合には、療養費文書交付料（100点）の算定は認められず、また具体的に鍼灸施術にかかる同一疾病としての療養の給付がなされなかったのであれば、医科レセプトは提出されないのは当然のことである。なぜ再同意の有無の確認を医科レセプトで判断しようとお考えなのか、上田たかゆきとしては理解できかねるところなのである。
　また再同意を得る場合の医師の診察についても、疑義解釈資料の（問8）にあるとおり、｢医師の判断により診察を必要とせず再同意が与えられる場合もあり得るが、医師が再同意を与える際に診察が必要と判断された場合等はその指示に従っていただきたい。なお施術者が患者に代わって再同意の確認をしても差し支えないこととしているので、この場合も同様に取り扱われたい。｣と、必ずしも医師の診察を要さないことは明らかである。
　次に、口頭同意の事実及び日付が明記された施術録等資料の添付を求められることについてであるが、保険者が療養費の支給決定に当たって施術録の写しの添付を求めることのできる厚生労働省保険局医療課長の通知上の根拠は、留意事項第6施術録において「保険者等からの施術録の提示および閲覧等を求められた場合は速やかに応じること」とされているのだが、この規定上で留意しなければならないことは、保険者であればすべからく、どのような理由であっても施術録の提示及び閲覧ができる旨と解釈するのではなく、保険医療機関及び保険医と同程度の要件の場合であり、患者に対する守秘義務に係る取扱いは同じであると理解する。
　ちなみに、この通知は公益社団法人日本鍼灸師会、公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会、公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会、社会福祉法人日本盲人会連合会の会員に限局されているではないか。当方は4社団には属していないことを理解していないのか、よくわからない返戻である。
　また、施術録は、言うに及ばず鍼灸あんまマッサージ師が行う治療行為などの施術の実施にあたり、個人の身体的特徴や過去に罹患した病歴をはじめとした個人のプライバシーとして保護すべき情報が集約されている書面である。これを開示するにあたっては、個人情報保護法で定めのある各規定を満たしていることの確認が求められる。また、単に被保険者及び被扶養者の「患者」としての個人情報のみならず、施術を行った鍼灸あんまマッサージ師の施術内容や施術手段等の記載もあることから、施術者の治療行為としてのプライバシーをも保護しなければならない事象が生じるのだ。こんなことも今までに保険者には何度も何度も繰り返して説明してきたのに、何も分かってない。
　施術録等を添付しても個人情報保護法に抵触しないと貴健保組合が判断されることの見解を求めたい。
　療養費を支給決定するにあたり、提示や閲覧ではなく、鍼灸あんまマッサージ師の作成した施術録の提供を求めることができるとする保険者としての貴健保組合の徴求に係る法規上の根拠を明らかにしていただかなければ施術録の提供はできない。
　繰り返すが、鍼灸あんまマッサージ施術療養費支給申請にかかる施術録の提供が、なぜ個人情報保護法上何ら問題なく、なぜ違法性を阻却できるということなのかをご指導願いたい。といっても、私に説明できる保険者など1,460健保組合があっても、一つもないではないか。
　上記内容とも関連するが、患者の身体的特徴を含めて、施術開始前、施術中、施術終了後における問診・触診・視診など、患者さんへの一切のアプローチにより知り得た患者さん特有の様々な個人特定情報を、故もなく他言することはできない。
　患者さんに施術するにあたっての知り得た情報は、他に洩らしてはならないことは、施術者である鍼灸あんまマッサージ師も医療の一端を担っていることから、医科と同様、守秘義務を負っているのだ。
　厚生労働省が定めた個人情報保護法に関するガイドラインには、施術録は患者の個人情報と治療の方針や処置法・治療法等施術者の大切な知的財産ともいうべきものが含まれている。鍼灸あんまマッサージ師の施術の方法や手技技術等を含む治療方針及び処置法並びに治療方策等の知的財産をむやみに口外できないのは当然のことである。
　仮に、鍼灸あんまマッサージ師が秘密を守る義務に違反したことにより患者から訴えられ、罰せられることを、何をもって保証担保しているのであろうか。
　ことさら、鍼灸あんまマッサージ師には守秘義務など議論するまでもなく、保険者が施術録の記載内容を外部に持ち出させること、すなわち療養費支給申請書に施術録の写しを添付させることの正当な理由の法律根拠が果たしてあるかどうかである。
　療養費の支給を受けようとするときは、厚生労働省令である健康保険法施行規則第66条に掲げる事項を記載した申請書を保険者である健保組合に提出しなければならない。本件は施行規則に掲げられている必要事項の記載はすべて満たした申請書により支給申請を行っているところである。よって、厚生労働省令上は何らの不備・齟齬もないではないか。
　保険医療機関が各保険者あてにレセプトの提出をもって保険請求するにあたり、医科等のレセプトに施術録の写しの提供を求める保険者はない。実際に、保険者としても上記記載の個人情報の保護及び施術者の守秘義務に掲げた観点から、医科等のレセプトには施術録の写しの提供は求めてはいない。裁判所の命令がない以上、その提出は不可である。医科等のレセプトには何ら提出を求めることのない施術録の写しを、なぜ鍼灸あんまマッサージ療養費についてその提供を求めるのか説明してほしい。
　いずれにしても、施術録の開示にあたっては、個人情報の保護及び施術者の守秘義務の観点から、少なくとも患者さん本人と施術者の了解を要するものである。この点は、個人情報保護や医療従事者の守秘義務に関する裁判判例を持ち出すまでもなく、当然ながら保護されて然るべきものであると考えるのであるが、私の論理構成と主張は間違っているのか。施術録は、療養費請求の根拠となるものであることから、保険者から施術内容について調査照会のあった場合は直ちに答えられるよう常時整備しておくことが求められることは大切であり、当方も事あるごとに施術録の整備については会員に対する保険指導の中で行っているところである。
　施術録の写しの提供はその対応如何によっては「人権侵害」にも直結する重大事案であることから、その取扱いには慎重さが求められるのは当然だ。
　いずれにしても、本件は返戻の理由になっていないことから、このまま再申請することとしたので、速やかに支給決定してほしい。