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茨城県国保連は一部不支給という事務処理を知らないようで、支払いに何ら疑義もない部分をも含めて返戻

全国の柔整審査会を指導・監督したきた私から見れば、今の柔整審査会はめちゃくちゃのヤリタイ放題に映るのである。茨城県国民健康保険団体連合会の柔整審査委員会から、この度「負傷名①について医科で診療を受けていないかご確認ください。」という返戻に対し、施術者は当時確認した負傷原因や症状を摘要欄に記載のうえ再申請したところだ。しかしながら再申請した柔道整復施術療養費支給申請書は保険者(水戸市役所)へ送付されることなく、茨城県国民健康保険団体連合会の返戻付箋により再返戻されたのである。理由は「負傷名①について算定できません。再調査願います。」とのこと。医科併用と保険者が確認し支払えないと判断されたのであれば、該当部位について保険者決定として不支給にすべきものではないのか。柔整審査会には療養費の支給決定権限はないのである。この療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、保険者としてどのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを一部不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員あてに「一部不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に茨城県国民健康保険審査会あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことだ。なぜ、全部を不備返戻するのか理解できない。バカではないのか。その際には、受領委任の取扱規程第6章31なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って貴国保連から被保険者あてに連絡する義務があるのだ。そして、受領委任の取扱いの性質上、施術者にもご連絡をお願いしたい。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、(1)頚椎捻挫に係る施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が一部不支給処分に不服があるのであれば、別途、世帯主等の本人が茨城県国民健康保険審査会に対し審査請求をすればよいだけのこと。繰り返して述べるが、施術者である柔道整復師は一部不支給の決定処分があれば当然の権利として世帯主等あてに施術費用の残額を請求するが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態となる。保険請求できないのであれば、保険者決定として一部不支給処分をするのが正当な保険者業務であり、それを不備返戻でごまかすというのは、柔道整復師に対する責任転嫁以外のなにものでもないので断固認められない。そもそも、(2)左股関節捻挫については医科との併給を議論する必要性が全くないことから、(2)左股関節捻挫に係る施術料さえも支給決定しないままに不備返戻するというのは認められない。再申請したので早急に支給決定すべきである。
by ueda-takayuki | 2015-07-24 12:16

中電工健保組合は支給済みを手紙一枚で返還を求めるが返還を求めるルール”を踏襲してもらいたいものだ

中電工健康保険組合から柔道整復施術療養費について、不支給と決定されたことによる返還請求があったところ。しかしながら当方会員の接骨院においては、初検時に負傷原因や症状を確認したうえで健康保険適用であると判断し施術を行ったものである。ちなみに(1)腰椎捻挫の負傷原因は自宅でソファから降りる際に負傷し、前屈時に鼠径部に疼痛、仰向けで膝を抱えた際に腰に疼痛があり、(2)頚椎捻挫の負傷原因は車で後方確認した際に首を捻り、右回旋時に疼痛があったとのことが明白である。支給決定された療養費の返還を求める実務処理は「柔道整復施術療養費の返還請求について」と題された書面のみで行われるものではない。保険者においてすでに支給決定されたのであるから、その返還を求めるには返還すべき事由を明記した不支給決定処分並びに、これを受けての更正決定処分通知が必要である。あわせて、返納金に関する事務処理を明記したお知らせ書面が必要となるのは実務処理の基本である。当然のことながら、本件書面には被保険者がこの返還に納得できない場合は本件更正処分並びに不支給決定をされたことを被保険者が知り得た日の翌日から起算して60日以内に地方厚生局におかれる社会保険審査官宛てに審査請求ができる旨の教示欄を設けた文書の交付が必要となるのである。そもそも療養費は被保険者の請求に基づき被保険者宛に支給されているものであり、その受領を受取代理人として柔道整復師が委任を受けているだけのことに過ぎない。本件は既に支給済であることから、本来支給すべきではない何らかの事象が判明した場合には、健保組合という保険者は被保険者に返納を求めるべきではないのか。そうではなく、どうしても施術者に返還を求めるのであれば、先にご説明した通常の実務処理を踏む必要がある。また、問診票等の確認によれば、患者は過去において療養の給付を受けているものの、その後、初検まで相当期間が空いていることから、重複受診と柔道整復師及び患者が判断しなかったことについて何らの落ち度もない。加えて、柔道整復師は医科における療養の給付としての治療内容を知り得る立場にないことから、患者からの聞き取りには自ずと限界があるものと思われる。医科における治療実績から判断された結果「併給」と保険者が判断されるのであれば、なぜ支給するとの判断をされたのか。きちんとした調査もしないまま支給しておきながら、その事務の不手際を今頃になって柔道整復師に負わせることは認められない。
 次に、整形外科の受診内容という療養の給付と柔道整復師の施術療養費をなぜ関連付けるのかの理由が皆目見当がつかない。保険医療機関において医師の治療を受けていないことをもって「医師が負傷を見落とすことは想定できない」とし、一方的に柔道整復師の施術を部位の付け足しとされることは、柔道整復師蔑視の何ものでもないことから、強く抗議しておく。上田としては、保険者の決定を尊重し返還すべきものがあれば当方会員に指導していくことは当然ではあるものの、今回の返還請求についての案内はあまりにも失礼なものであると考える。私は保険者を20年、そして行政を7年勤め上げたこの道のプロである。本件について当方の主張に対する反論を、正式に公文書で説明願いたい。それを受けて当方会員に返還の指導について対応させて頂きたいと思うのだ。健保組合からの返還請求への対応はこのままでは困難であることから、返還請求についての書面一式をとりあえず健保組合側へ差し戻すべく返送させていただくこととした。
by ueda-takayuki | 2015-07-21 12:22

パイオニア健保組合は1部位でも2部位でも必ず負傷原因記載を求めるということに反論だ

パイオニア健康保険組合から今般、「『負傷の原因欄』へ記入をお願いします。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。このことについて反論する。負傷原因の記載については、厚生労働省保険局医療課長通知の記載上の留意事項 2施術の内容欄(2)で「平成25年5月1日以降の施術分から、3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなる場合は、すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載すること。」とされている。本件については、所定料金の100分の60に相当する金額による算定に該当しないことから負傷原因の記載の必要がないことから、このまま再申請するのが当然だ。
負傷原因の具体的な記載は、昭和49年の段階で「業務災害、通勤災害、または第三者行為以外の原因による」と、柔道整復師が確認すればそれで事足りる内観が厚生省保険局保険課長より発出されている。健保組合は、被用者保険の保険者であることからこの内翰に従う必要がある。平成16年において、4部位以上の場合はこの内翰に関わらず負傷原因を記載することとされ、平成25年からはそれがさらに強化され3部位の請求においても負傷原因の記載が求められる運用になっている。以上のことから、国の通知の定めにない受領委任の取扱い規程及び算定基準に求められていないことを要求するのは止めてもらいたい。もちろん、厚生労働省の通知が「1部位であろうが2部位であろうがかならず負傷部位を記載すること」と運用変更になれば、当然のことながらその約束事には従うが、現状においてはあくまで1部位または2部位であれば負傷原因の具体的な記載は不要なので、一健保組合の申し出のお願いであればお断りだ。当該負傷原因が柔道整復師という施術者において、支給要件を満たしていると判断したからこそ保険請求をしているのであって、1部位であっても2部位であろうとも、「それが信用できない」とか「どうしても具体的な負傷原因を確認したい」と保険者が求めるのであれば、通常の保険者業務として保険者において患者調査等により確認すればよろしいものであり、「不備返戻」で差し戻すなど許されないことだ。早急なる支給決定を求める。
by ueda-takayuki | 2015-07-21 12:19

大分県国保連審査委員会は被保険者証記号番号が異動しても1枚で申請せよという

大分県国民健康保険団体連合会大分県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会から「重複請求。一枚で請求してください。」との理由により療養費支給申請書が返戻された。何が重複請求だ。バカも休み休み言ってもらいたい。当該申請については、月の途中で国民健康保険の被保険者から国民健康保険の世帯主本人へ資格が変更になり、記号番号も全く異なる番号に変更されていることから、その資格の通りに作成しているまでのことだ。厚生労働省局長通知で示されている受領委任の取扱規程 第4章の24(申請書の作成)の(3)によれば、「同一月内の施術については、施術を受けた施術所が変わらない限り、申請書を分けず、一の申請書において作成すること。(同一月内に治癒又は中止した後に、新たな負傷が発生した場合を含む。)」となっていることは承知している。なぜこの規程が設けられたかと言えば、多部位に係る逓減率を免れるためにあえて申請内容を複数枚に分割し、多部位に係る逓減がかからない取り組みを防止するために設けられたものである。本件の場合はそうではなく、請求先である保険者の異動により被保険者証の記号番号が変更したことによるものであり、施術日は重複することなく平成27年4月23日の変更を境として、新旧それぞれの記号番号に分けて、それぞれの被保険者名で受取代理人欄の署名をいただいており、不備はなく返戻理由には該当しない。このような無能な審査委員会を放置していてはいけない。きちんと責任を取らせなければならない。 
by ueda-takayuki | 2015-07-13 12:09

逓減率の繰り上げの考え方について行政側の考えを質す疑義を行う

最近、当方と健保組合との間で、逓減率の変更に関してトラブルが頻発していることから、通知を発出した厚生労働省保険局医療課長宛て及び当該運用上の指導を行う近畿厚生局の医療課長、指導監査課長等の5つの行政部署の担当課長に対して、次の疑義照会を行ったところである。保険者によって判断が異なるのはよろしくないので、統一見解を求めたい。
参考までに、本文の概要を掲載する。

柔道整復施術療養費に係る算定基準の解釈について(照会)

施術部位が3部位以上の場合の算定方法について、近年多くの健康保険組合を中心とする保険者から、その取扱についての疑義が当方に寄せられていることから、厚生労働省保険局医療課長通知で示された算定基準の実施上の留意事項 第5その他の施術料の4その他の事項(3)施術部位が3部位以上の場合の算定方法、ウの具体的運用上の取扱について、下記のとおり照会する。



 「ウ 逓減率が変更されるのは他の部位が治癒したことによる場合のみであり、3部位以上の施術期間中、その日に2部位のみについて施術するような場合については、逓減率は変更されないこと。」とあるが、この内容は3部位以上の施術を行っている場合に、ある特定の日において実際のところ2部位のみについて施術をしたのであれば、施術を行わない1部位が治癒である場合に限ってそれぞれ100%支給と逓減がかからないことを意味し、施術を行わない他の部位が治癒ではなく、例えば中止、転医の場合はその日に行った施術には逓減率が適用され、40%の逓減が導入されることを意味していると考える。
 この通知を基準とし、当方と健康保険組合の間で疑義が生ずる事例について具体的に申し述べたい。
 月の途中で(1)左肩関節捻挫を何らかの理由により転帰を中止とした場合、(3)左膝関節捻挫の平成27年6月16日以降の算定において逓減率の変更は認められず、逓減率60%で算定するということでよいかどうか(事例1-①参照)。
 同様に、月の途中で(1)左肩関節捻挫を保険医療機関に引き継ぎ、転帰を転医とした場合も、(3)左膝関節捻挫の平成27年6月16日以降の算定において逓減率の変更は認められず、逓減率60%で算定するということなのかどうか(事例1-②参照)。
【事例1-①】
           負傷日 初検日  開始日  終了日  実日数  転帰
(1)左肩関節捻挫   27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.15 4 中止
(2)腰椎捻挫     27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.30  8    
(3)左膝関節捻挫   27.6.1 27.6.2 27.6.2 27.6.30 8

【事例1-②】
           負傷日 初検日  開始日  終了日  実日数  転帰
(1)左肩関節捻挫   27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.15 4 転医
(2)腰椎捻挫     27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.30  8    
(3)左膝関節捻挫   27.6.1 27.6.2 27.6.2 27.6.30 8

 次に、月の途中で(1)左肩関節捻挫を何らかの理由により転帰を中止とした後に(3)左膝関節捻挫の負傷が発生した場合、(3)左膝関節捻挫の算定において逓減率が適用されるのかどうか。それとも、そもそも3部位の施術を行っている期間がなく逓減率の変更ではないことから、逓減率は適用されないのか(事例2-①)。同様に、転帰が転医の場合は如何か(事例2-②)。
【事例2-①】
           負傷日 初検日  開始日  終了日  実日数  転帰
(1)左肩関節捻挫   27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.15 4 中止
(2)腰椎捻挫     27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.30  8    
(3)左膝関節捻挫   27.6.17 27.6.18 27.6.18 27.6.30 4

【事例2-②】
           負傷日 初検日  開始日  終了日  実日数  転帰
(1)左肩関節捻挫   27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.15 4 転医
(2)腰椎捻挫     27.5.15 27.5.16 27.6.2 27.6.30  8    
(3)左膝関節捻挫   27.6.17 27.6.18 27.6.18 27.6.30 4

 このように保険者との無用なトラブルが既に発生していることから、既出の具体例について、行政側からの明快な回答を求めるものである。
 あわせて、本件事例が翌月請求を申請する場合の取扱いとしては、転帰の理由に関わらず2部位請求となることから、そもそも逓減率を議論する必要がなく、逓減率は適用されないということでよろしいか。
 本件は、厚生労働省保険局医療課の通知に基づく運用上の取扱についての疑義であることから、保険者判断で保険者が勝手に議論したり決定したりする事例ではなく、あくまで通知発出された行政側の解釈が求められることから照会させていただきたい。
by ueda-takayuki | 2015-07-08 10:59

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