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大阪府農協健保組合は患者照会文書の回答を柔整師に相談してはならないという

大阪府農協健保組合が被保険者及び患者に対し負傷原因等についての照会を行われている書面内容について一部疑義があることから文書照会した。この書面中、「当該整骨院へ問い合わせすることなしに」との一文があるのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないではないか。何を言っているのか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。
それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した国の内かんを読んでいないのだろう。健保組合の勉強不足である。ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないと明記されている。また、大阪府農協健保組合からの患者照会が頻繁に行われているようだとの苦情の情報も寄せられているのだが、患者照会を繰り返し執拗に実施されることは、患者の心理として「柔道整復施術を受けることがあまり好ましいことではなく、受診しない方が良いのではないか」と患者が訝る結果となり、患者照会を嫌がる者は、その後柔道整復施術を受診しないようになる危険性をはらんでいるのだから、明らかに受診妨害であり許せないことだ。そうすると、度重なる執拗な患者照会が受診抑制に直結してしまう状況に陥ることが、安易に想像できるではないか。患者照会の必要性は理解するが、受診抑制に繋がることのないよう適宜適切な照会の工夫がなされるように文書内容をきちんと適切に考えて使うべきである。     
by ueda-takayuki | 2015-06-30 15:47

近畿電子産業健保組合は資格喪失受診の顛末を柔道整復師に責任転嫁するという

近畿電子産業健康保険組合への柔道整復施術療養費支給申請書が「資格喪失後の受診」との理由により返戻された。しかしながら、患者が初検時に来院された際には、近畿電子産業健康保険組合の被保険者証を所持しており、保険証は未回収であったとのことだ。施術所においては今回の返戻を受け、正しい保険証の確認を行うべく、現在までの間に数回にわたり電話連絡するも患者が電話には出ず、留守番電話にもならない状況だ。また、この間文書も送付し電話をいただきたいと連絡しているのだが、患者からは未だ何の連絡もないのだ。被保険者は施術を受けた当初の初検時の段階で健保組合の保険証を提示され、保険施術を希望されたことから療養費の取扱いとしたものであり、当方組合員である柔道整復師には何らの落度もない。資格喪失の被保険者に係る保険証を可及的速やかに回収せず、被保険者に持たせていること自体が健保組合の職務怠慢である。資格喪失者になぜ被保険者証を使わせているのか。きちんと仕事をしてもらいたい。健保組合の資格喪失届の取扱いには、被保険者証の回収及び喪失届への添付が義務付けられているものと承知しているが、その職務を怠り、結果として資格喪失後受診を招いてしまったことは、被保険者並びに近畿電子産業健保組合がその責めを負うべきであり、当方会員が非難されることではないのは明らかであり、ましてや、その事務負担を当方会員に押し付けることなど許されるものではないのだ。保険者としての責任において、資格喪失後の受診に係る施術費用の残額の支払いについて近畿電子産業健保組合がその任を果たすのは当然のことである。以上のことから、近畿電子産業健保組合において支給できないのであれば、被保険者に対し施術所へ施術費用の残額を支払うか、又は新しい保険証の情報をお知らせする必要があることを被保険者へ指導していただきたい。
by ueda-takayuki | 2015-06-30 15:46

大阪市福祉局の医療助成費担当者が往療料800円加算を申請段階で申請操作を行えと強要する

大阪市健康福祉局保険年金課が医療助成費の事務処理に当たり、またまたおかしなことを主張し始めた。それは、鍼灸、あん摩・マッサージにかかる医療助成費の申請にあたり、往療料の加算がある場合の申請書の記入方法について、かねてから大阪市健康福祉局と全国柔整鍼灸協同組合との間で疑義が生じ、その対応の具体的説明のために当方より数回にわたり書面をもって、正しい往療料の加算の表記について主張したところである。しかしながら、今般、同一の返戻事由により医療費助成分の申請書が返戻されたことに、再度強く抗議するとともに、大阪市の誤った実務処理を糾弾してまいりたいと考えるところだ。繰り返すが、往療料の加算については、その距離数によって、2kmを増すごとに800円の加算が最大2,400円まで認められていることから、適正なる往療算定が保険者および医療助成費支払部局において適切に把握できるように当方会員に指導しているところである。
往療料の加算料金算定にあたっては基本的に1,800円、また往療距離が2kmを超えた場合には片道8kmまでについては、2kmまたはその端数を増すごとに、所定の金額に800円を加算し、片道8kmから片道16kmまでについては一律2,400円を加算する取り扱いとなっていることは厚生労働省の通知で示されたとおりである。また距離加算の算定にあたっては、2戸以上の患家に対して引き続き往療を行った場合には、施術所の所在地または届け出た住所地を距離加算の拠点地として設けるのではなく、あくまで赴いている先順位の患家が起点になる取り扱いだ。このことから、同一の患者における同月の申請書においても、加算距離が複数存在することもあり、結果として施術日によっては1,800円の往療養料の基本料金のみ、また更に800円増、更に1,600円増等の加算料金が発生することが明らかだ。これが保険者等において、明解にチェックできるよう、敢えて備考欄にその詳細を明記するとともに、往療加算の距離数が異なる実態をキチンとご報告しているにもかかわらず、過去の書面によって明らかになっている内容の繰り返しにはなるが、大阪市においては、それらの明細を無視し、単にシステム上800円という2km超の部分にのみ着目し、この800円を請求金額に見合うように、回数を勝手に施術者側において回数調整や水増しにより、辻褄を合わせて請求することを求められているのだ。その理由が「大阪市の電算システムの入力処理の都合のため」と意味不明なことを主張し続けているようだが、大阪市のシステム入力にあたって、正しい記載内容を操作することを施術者および患者に強要することは認められない。大阪市ご担当部局のご配慮により、ここ10年以上にわたり当方の申請書が適正に処理がなされてきたところである。今般、今さらの感があるが執拗に返戻が繰り返されているのだが、医療助成費担当者が人事異動でかわったことで、このようなことになっているというのであれば、大阪市医療助成費にかかる、このような誤った事務処理を主張される担当者の名前を明らかにしてほしい。当方としては、顧問弁護士と打ち合わせを行い、今後も当方の主張を聞き入れず支給決定をしないのであれば、法的手続きを取らせていただくことを念のため申し添える。
by ueda-takayuki | 2015-06-30 15:43

東京文具販売健保組合の鍼灸治療を認めない審査請求は棄却され残念な結果に終わる

東京文具健康保険組合が、被扶養者の受けた6疾患である頚腕症候群に係る鍼灸施術の療養費支給申請を「保険給付の対象として認められない」と不支給処分にしたことを被保険者側が納得しないことから、関東信越厚生局の社会保険審査官に審査請求をした結果、平成27年6月26日付けで決定書の謄本が送付された。残念ながら「この審査請求を棄却する」との主文であった。本件は、被扶養者が高度先進医療を自費で受け、妊娠を望んでいることから、頚腕症候群の症状の軽減を目的とするための投薬を希望していないことから、保険医の同意を得て、鍼灸施術を受けたものである。当初、審査請求人にはなぜ不支給になるのかが理解できないことから保険者に具体的な説明を求めたが埒が明かず、上田たかゆきを審査請求人として審査請求を行ったものである。棄却された理由は2点あり、①同意医師が主治医ではないこと。②患者は保険医療機関から妊婦及び妊娠している可能性の婦人には禁忌薬である、バクタ配合錠及びイムラン錠が処方されていることを認めている。つまり、
①同意医師は主治医である原則があるにもかかわらず、主治医でない者の同意での施術である。本請求期間において緊急性を要していたものと認められず、主治医より同意書の交付を受けることが困難であった自由が見当たらないこと。
②保険医療機関より投薬がなされている一方で、妊娠を望みできる限り投薬は避けたいという理由には整合性を欠く。
ということで、不支給処分は妥当であって取り消すことはできないという。
この事実を被保険者に伝え、患者側から自費で施術費用の残額の支払いを受けられるのであれば完結だが、被保険者・患者側が引き続き不服を申し立てるのであれば、厚生労働省の社会保険審査会への合議制による「再審査請求」の事案となるのかの判断を要する。はじめに「棄却ありき」の論理構成であり、社会保険審査官の無能さが露呈された、情けない棄却処分である。鍼灸施術について論調を重ねているにもかかわらず、決定書本文ではまったく関係のない「当該被扶養者が受けた当該傷病に対するマッサージ施術は、法87条に規定される保険医療機関等以外の・・・」と決定書最終に書き込まれ、そもそもマッサージ療養費とはり・きゅう療養費さえも混同しているお粗末ぶりである。情けない限りである。
by ueda-takayuki | 2015-06-30 15:42

香川県国保連合会を相手取った民事訴訟に一緒に参加しませんか

香川県国民健康保険団体連合会の柔道整復療養費審査委員会が、柔道整復施術療養費支給申請に対し、今まで異常とも思える返戻を繰り返していたことは、「重要なお知らせ」等の文書として数回にわたりお伝えしたところだ。全柔協としては、「闘う全柔協」の基本スタンスを前面に出して、特別保険講習会を開催するなどして、先生方と共に闘い、そしてこの嫌がらせ返戻に積極的に取り組んできたのだ。従前は月に100件をゆうに超える返戻件数だったものが、当方の反論や再請求の取組みが功を奏して、現在では月に10件程度まで抑え込んだが、未だ根本的な解決には至っていないのだ。この間、会員の先生方からは、「公益社団法人の香川県柔道整復師会の会員はこのような理不尽な返戻はされていない」とか、「全柔協の会員のみが集中的に攻撃されている」など貴重な情報提供も上田たかゆきには寄せられたので、その一つひとつに丁寧にお答えしてきた。私たち全柔協は顧問弁護士を通じ通知書による法的手続きに関する諸通知や、香川県内2か所においての返戻対策相談会を開催するなどし、会員の不安や疑問に直接お答えしてきたところである。。その際、多くの組合員から「このような理不尽な返戻事務処理を許してはいけない。裁判するのなら協力します。」との、力強い応援も頂いた。これを受け、平成27年5月27日に高松簡易裁判所において行われた民事調停では、香川県国保連側が、今の返戻を今後も引き続き行うことが判明したことから、民事調停での解決はかなわず、残念ながら「調停不成立」ということに終わった。以上のことから、今後は香川県国保連が行う「返戻行為」が私たち柔道整復師にとって明らかな「不法行為」に当るとして、不法行為に基づく損害賠償請求訴訟を提訴する準備に取り掛かる。裁判により香川県国保連の不当性を明らかにした上で過失を糾弾し、嫌がらせ返戻をシャットアウトする闘いに、当事者として香川県在住の組合員の柔道整復師の皆様に参加していただきたいのだ。この裁判は、できれば全柔協の香川県所在の組合員による集団訴訟を提訴することを予定している。裁判の原告になることを強制はできないことから、あくまで「有志の皆さんによる積極的な訴訟参加」の取り組みを期待している。原告として訴訟に参加した場合でも、月1回のペースでその殆どが書面でのやり取りになる。当事者として裁判に出席しなければならないのは数回だけだ。
                
by ueda-takayuki | 2015-06-29 13:38

トランス・コスモス健保組合は寝違えを不支給処分にしている

トランス・コスモス健保組合という保険者が行う患者照会で「寝違えた」と回答がされた分について、「寝違えでは支給できない。不支給処分」が5件ほどあったことに反論する。患者が寝違えと回答すれば、柔道整復師の行う頸部捻挫等の施術は保険で認められないのか。そんなことはないだろう。柔道整復師の見立てでは明らかに頸部捻挫ではないのか。これは療養費の支給対象となると考える。「寝違え」についての患者回答の記述があることをもって不支給決定された件について、柔道整復師の「寝違え」に係る基本的考え方を述べたい。
これは養成所の学校の教科書にもきちんと掲載されていることである。頸部捻挫の保険請求にあたって、柔道整復師が負傷原因欄や摘要欄等における記載として「寝違え」と書いた場合、又は患者照会に対し患者が回答した場合にすべからく不支給とする健保組合の対応は誤りである。受領委任の取扱規程上問題があるものと考えるのだ。
寝違えとは、頸部捻挫のひとつの態様であり、急性疼痛に頸椎や肩甲骨の運動性が制限された状態ををいう。頸部はそもそも可動域が大きく、その支持組織が相対的に弱い為に頸部捻挫を起こし易いものである。また、頸部捻挫により頸部をはじめ、肩部、背部あるいは事例によっては上肢にいたるまで疼痛やシビレ感などを伴うことが少なくないので注意を要する負傷であるといえるのだ。
寝違えの具体的な発生機序については、急性又は亜急性の外傷性の発生機序として位置づけられ、就寝中などにおいて、大部分は長時間の不自然な体制・姿勢で寝ていたり、睡眠中に不用意に首をひねったり、また、このようなときに肩甲骨を動かしたりしたときに起こる一過性の筋痛である。
頸椎の退行性変化を基盤として起こる場合や炎症性の疼痛による場合もあるだろう。
寝違えの一般的な症状としては、頸椎の運動制限はあらゆる方向にみられるが、とくに捻転や側屈が制限されることが多い実態にある。疼痛は僧坊筋、菱形筋、胸鎖乳突筋、肩甲上神経部などにみられ、これらの圧痛部に小指頭大のしこりを触れることもある。さらに頸部から両側肩甲間部にまで疼痛が放散することも少なくない。
柔道整復師が行う施術としては、主に圧痛部位を冷やしたり、逆に温熱を加え手技療法や理学的療法、物理療法を組み合わせたりして治療を行うこととなるのだ。
また、必要に応じて牽引療法や軽い頸部・肩甲帯の運動指導も有効なことが多いことで知られるものでもある。
柔道整復師の治療する得意分野の一つとして軟部組織損傷の頸部捻挫があることに鑑みれば、「寝違え」も柔道整復師の施術の適応症と考えることができる。頸部軟部損傷においては、四肢の軟部損傷とは異なり、脳を支える重要な神経や血管の径路であることから機能的だけでなく、筋靭帯の損傷の腫脹疼痛、拘縮、外傷性炎症等が二次的の圧迫や刺激となって、結果的に自律神経の失調異常や頭部、上肢部の種々の症候群を惹起する場合もある。柔道整復師としては特にこの点に留意して施術に努めているのが実態であるのだ。
以上のことから、患者がいう「寝違え」という症状に対する柔道整復師が行う施術行為は、頸椎捻挫等という急性又は亜急性の外傷性の負傷であるものと考えられることから、療養費の支給要件を満たしているものといえるのだ。
不支給になったのであれば、患者が審査請求をして、健保組合の処分の不当性を行政に調べ直してもらうことが大切であり、けっして泣き寝入りしてはならない。施術者も声を大にして反論しなければならない。
by ueda-takayuki | 2015-06-24 11:43

神奈川県電子電気機器健保組合は医科レセに同意傷病無しをもって返戻

神奈川県電子電気機器健康保険組合のこの度の不備返戻内容は、同意書を交付した整形外科医からの医科における診療報酬明細書(医科レセプト)に、同意書に記載のある傷病名が負傷名として請求されていないことから受診実績が無いので返戻するとされていた。しかしながら、マッサージ療養費の申請においては、平成24年2月13日付で厚生労働省保険局医療課から事務連絡で発出された疑義解釈資料(問19)の回答にあるとおり、医師の適切な診断を受け同意を得たものであれば医師の治療の先行が条件とはならないとされており、すなわち同意した医師が患者を診察の上で同意書を交付したのであれば、同意傷病にかかる具体的な診療実績が求められないことを明らかにした事務連絡なのだ。そもそも、鍼灸マッサージにかかる支給基準を定めた療養費支給の留意事項(平成16年10月1日付厚生労働省保険局医療課長通知 保医発1001002)によれば、第3章 医師の同意書・診断書の取扱い上も医科の診療報酬請求の当該疾病にかかる請求行為の有無を支給要件としていないことからも明らかである。医科における請求がないことをもって同意書の効力を否定することは認められていないのだ。同意書の効力を認められない具体的な事例としては、たとえば、
①患者を診察せずして同意書を交付した場合(医師法第20条無診察治療等の禁止)
②当該同意書が不正または虚偽行為により作成された場合
に限られる。
本件申請に添付された同意書は、医師が患者を診察した上で患者に対し交付されたものであると施術者は聞き及んでおり、施術を行ったマッサージ師である当方組合員には何らの落ち度もない。
本件は返戻されるべき不備要件がないことから返戻されたことに納得できない。医師が同意傷病名に対しての医科の請求をするかどうかは、あくまで医師側における請求判断であって、マッサージ師にその顛末の回答を求められても答えようがないではないか。医科の診療報酬請求明細書に「頚腕症候群、腰痛症」と記載するかしないかは、同意医師の判断でありマッサージ師である当方組合員にとっては対応不可である。
本件同意書は患者が診察を受けて発行されたもので、このような返戻は患者の為を思えばあってはならないことであり、医師の同意書交付に基づく施術行為の実施として、施術者から患者に健康保険が適用されると説明した以上、このままでは患者に対する施術者治療家としての信用も失くしてしまうことに直結するので、けっして認めることはできない。一般的に療養費は、医科の診療報酬と同一疾病により請求されている場合には、「医科との併給・併用の禁止」の定めにより支給されないが、この場合であっても診察、検査及び同意書交付料は除外されることとなっているではないか。ましてや、本件は医師側において当該疾病にかかる療養の給付がされていないことから、医科との併給問題も何ら発生しない。
単に当該疾病による医師側の請求が無いからと言って受診実績が無いとしたことは、返戻すべき構成要件に回答しないことからも、施術者および患者に何らも不備はない。
以上のことから、このまま再申請することとした。
なお、健保組合の保険者判断として受診実績が無いことを理由に支給できないと判断されるのであれば、不備返戻ではなく「不支給決定処分」とすべきものだ。その場合は、被保険者宛てに「60日以内に審査請求ができる旨」の教示を明記した上で、不支給決定通知書により被保険者宛てに通知すべきものである。
このことは、当方組合員であるマッサージ師の了解を取り付けた上で再申請するものである。

                               
by ueda-takayuki | 2015-06-23 16:12

栃木県国保連は一括支払いと共に連絡してきた相殺処理の過誤調整を実施しないことに決めたと連絡あり

栃木県国保連合会より平成27年6月11日付栃国保連第435号「柔道整復施術療養費に関する一括支払の実施について」と題された通知書面による連絡があり、一括処理とともに、過去に支給された支給申請書の返戻分について、当月処理分の他の世帯主からの請求に係る支払額から差し引いて支払うこと、いわゆる過誤調整に基づく相殺処理としての金額調整処理を行わないことに決定した旨の連絡があった。これは、平成27年1月9日付栃国保連第14号にて当方宛てに書面連絡による連合会における一括支払処理に関する概要説明があり、その中で、大阪市・大阪府国保連が実施しているのと同様の「過誤調整に基づく相殺処理」の実施の説明があったことから、当方から平成27年2月2日付け書面により反論し、「法令上認められない」ことを解説したところである。当方の主張が認められ、栃木県国保連は「金額調整処理を実施しないことに決めた」ということの連絡である。とりあえず栃木県国保連にはガードをかけることに成功したが、他県にもすでに法令的に間違っている相殺処理は確実に広まってしまっているのだ。当方が確認している過誤調整を実施している17府県のうち、相殺処理がどれだけ広まっているのか、鋭意調査を実施したが、なかなか関係者の協力が得られないのが残念である。
by ueda-takayuki | 2015-06-15 16:28

自動車振興会健保組合はテニス外傷なのに急性亜急性時期を逸していると返戻

自動車振興会健康保険組合のこの度の返戻は、他施術所を含め1年以上にわたり右手関節捻挫に対する施術を毎月受けていること、また不定期に整形外科での診療も受けていることから、急性・亜急性の時期を逸していると考えられるため、施術者の見解を伺いたいというものだ。このことについては指示通り施術者の見解を別紙に回答して提出するが、今般の返戻理由については、施術者に確認するというよりも、まずは患者本人へ確認すべき内容ではないのか。一般に施術を開始する際には、聞き取りや触診、視診を含む問診を行うものであるが、過去の整骨院への受療状況や病院の通院履歴などについては、患者本人の申告がない限り把握することは困難である。施術者は来院した患者の負傷原因を確認し、その時の主訴や症状等から負傷名を特定し施術を行っているまでである。本件においては、施術者の申出書にもある通り、あくまでテニスに関しての完全なる急性負傷が負傷原因であることが明らかであって、その急性負傷に対する施術を行ったものに何が問題あるというのか。健保組合の返戻理由によれば、他の接骨院での一年以上にわたる施術であるとか、また、不定期に受けられている整形外科での診療行為を理由に、本件申請に係る柔道整復師の意見を求めているのだが、これは理由のない嫌がらせ以外の何物でもない。保険者としてこの回答を求めるのであれば、先に他の接骨院での負傷名及び治療実績についてと併せて、整形外科における療養の給付の具体的な治療内容を書面にて明らかにされたうえで施術者の回答を求めるのが筋ではないのか。他接骨院及び整形外科での治療実績について全く明らかにされない中で、一方的に柔道整復師の見解を伺いたいと言われても、答える術がないではないか。施術者に対するこのような失礼な態度は認められない。また、平成26年7月施術分が、申請書を送付してから約7ヶ月も経ってから返戻されることにも疑問がある。受領委任の取扱規程第6章の32において、「保険者等は、療養費の支給を決定する際には、適宜、患者等に施術の内容及び回数等を照会して、施術の事実確認に努めること。また、柔整審査会の審査等を踏まえ、速やかに療養費の支給の適否を判断し処理すること。」とされていることから、健保組合が患者等に内容確認されることは承知しているが、時間のかかり過ぎだろう。保険者の職務怠慢である。いたずらに処理を先延ばしにしてしまうことがないよう、早急な支給決定を求める。
by ueda-takayuki | 2015-06-15 15:32

広島県国保連は往療料加算を認めないというのであれば保険者にその旨連絡すべき。なぜ返戻するのか

広島県国民健康保険団体連合会広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会からの返戻理由が、往療料の加算は認められないとの内容になっており、「本症に往療料は算定できません。」との記載がある。しかしながら、真に安静を必要とするやむを得ない理由とは、自宅で静養している場合など外出等が制限されている状況を指すものである。決して「寝たきり」を指すものではない。このことは厚生労働省の事務連絡に示されている。本件は(1)左膝関節捻挫の負傷により、「膝の痛みがひどく、歩行困難」であると摘要欄に往療理由が明確に記載されているのだ。厚生労働省保険局医療課が事務連絡で発出している往療料の考え方、すなわち実際に負傷のため自宅で静養しており外出等が制限されているのであれば、往療料の加算は当然認められることから、照会付せんに書かれた返戻理由は理由にならない。広島県国保連の柔整審査会におかれては、「本症に往療料は算定できません。」と往療料を完全に認めないという判断を既にされている。そうであるならば、審査会は厚生労働省の定めによる審査会設置要綱により、保険者に対し「往療料の算定が不可である」旨の付箋を作成し、保険者がその連絡を受けた後、審査会の判断に従うのであれば往療料について一部不支給決定をするはずである。なぜ不備返戻になるのかが理解できない。あくまで保険者決定のための判断をするのが審査会の仕事であり、不備内容の補正を求める不備返戻以外の内容に踏み込んだ返戻を審査会が実施できる権限はないことから、この返戻は認められないので再申請する。広島県国保連が柔整審査会の意向を受け、返戻できる根拠を厚生労働省保険局長通知で定めのある「受領委任の取扱規程第5章柔整審査会(審査に必要な報告等)28を主張するが、これは国保連合会が柔整審査会の審査に当たり必要と認める場合は、柔道整復師から報告等を徴することができるとするものであり、書面や文書で回答を求めるとか、電話による口頭での聞き取り調査を指している。申請書を返戻して差し戻してしまうことではない。こんな基本的なことも理解できないで、何が審査会だと言いたい。愚かなことである。
by ueda-takayuki | 2015-06-15 12:35

上田たかゆきオフィシャルブログ


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