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香川県国保連柔整審査会の大量返戻に対する民事調停の報告

香川県国民健康保険団体連合会を相手取った民事調停について報告したい。平成27年4月16日付高松簡易裁判所(1)第36号をもって受付された、香川県国民健康保険団体連合会を相手取った調停申立について第1回調停が行われた。当方からは、上田たかゆき専務理事とO弁護士が出席。調停者は、調停官(裁判官)1名、調停委員2名(うち1人は弁護士)。相手方の陣容は不明であるが、少なくとも弁護人の参加があったとのことであった。他に、恐らくは国保連の職員が同席したと思われる。調停場所は高松簡易裁判所。時間は平成27年5月27日(水曜日)14:00から15:30まで。当方申立人の申立書に対する相手方の回答要旨は、
(1)申立人申立ての趣旨の3点についてはすべて認められない。
①療養費支給申請につき、返戻行為を中止する。
②申請書を速やかに保険者へ回付する。
③調停成立後、申立人が請求代行する療養費支給申請について、形式的な記載の不備を理由とする場合を除き、返戻を行わず速やかに保険者へ回付する。
 ※上記3点すべてを拒否するという。
(①)調停申立事項以外に係る相手方の発言要旨
①申立人は任意団体であるが、任意団体が当事者ではないから、そもそも当事者適格がない。今後、調停を重ねる必要があるのであれば、香川県国保連としては、任意団体には当事者適格がないことを、書面をもって明らかにして参りたい。
②返戻行為を止めることはできないし、その求めに応じることはできない。このことは、受領委任の取扱規程第5章柔整審査会(柔整審査会の設置)28により認められた権限である。
【参考】28 健保協会支部長又は国保連合会は、柔整審査会の審査に当たり必要と認める場合は、開設者、施術管理者及び勤務する柔道整復師から報告等を徴することができること。
そうすると、本件にあたっては相手方の主張から「合意の形成としての調停」は難しい案件であると思われるうえ、合意点がないので着地点が見出せない。民事調停委員の意見をも踏まえ、上田たかゆき専務理事、O顧問弁護士の意見の一致により、「調停不成立」と判断し、その旨を調停委員に伝え、退席したところである。国民健康保険の療養費の請求権者は確かに、世帯主であり、また、国保連の審査会が報告を求めている相手は施術管理者である柔道整復師である。このことから、本件申立人全国柔整師協会が当事者適格を有さないことは理解するが、あえて「任意団体」と呼ばれることに異和感を覚えた。
by ueda-takayuki | 2015-05-28 13:24

大阪市医療助成費の申請は1枠に2行の記載を“電算処理上の不都合”を理由に書き直せという

大阪市健康福祉局保険年金課より、私が副理事長を務める団体の会員に係るあん摩・マッサージ療養費の医療助成費について、何らの不備がないのにもかかわらず、大阪市健康福祉局から返戻されたことに強く抗議した。大阪市の返戻理由を確認したところ、「マッサージ項目二段書き不可」とあり、支給申請書の内容の欄の一枠には一行のみの記載しか認めず、一枠に二段は認められないとの指摘であったが、これは何を指摘されているのか、全く見当がつかない意味不明な返戻だ。また当方から電話による事実確認に対し、大阪市の担当者から「入力処理ができない為、結果として合計金額の辻褄が合うように局所数と日数を変更されれば宜しい。」と、これまた訳の分からない回答を得たのである。施術者の請求に不備があるのであれば、会員指導の見地から、指導を行うことは可能であるが、今回の申請は局所数が異なる施術日があったため、それを会員において明解にわけて正しく申請しており、今回の返戻はまさしく返戻の理由にはなっていないのだ。不備理由のない返戻が「市の入力システムにかかる電算処理の都合上のため処理が不可」というのであれば、正しい電算処理ができるように大阪市システムを変更すればよいだけのことではないのか。このことについては、2年以上も前に私が専務理事を務める他の団体より書面をもって、大阪市に対してその姿勢を質し、その時点において何ら問題なく支給決定いただいていることから、ご理解頂いたものと承知していたのである。にもかかわらず、この度これと全く同様な、訳の分からない大阪市の電算処理の都合に合わせ、申請書の補正を求めるという意味不明の返戻をされたことについて強く抗議する。事務処理ができないのであれば、大阪市の電算処理上、処理が不可」として不支給決定すればよろしいのではないか。もちろん、仮にそのような非常識な事務処理をされるのであれば、不支給処分を受けたのち、当方としては法的手続きに入らせていただく事も、十分視野に入れている。これ以上の同一理由による返戻は止めてほしいのだ。なお、このような意味のない返戻実務を実際に判断された責任者の実名の公表を求める。自分たちの電算入力処理フォーマットに記載を適合させろとは、何とも上から目線の横暴なのでしょうか。大阪市とは徹底的に議論してきたのに、担当者が変われば、また無用な照会が増加となり、一から説明調整が始まるのだ。保険者の取扱いの「継続性」を求める。
by ueda-takayuki | 2015-05-28 13:20

秋田県国保連合会柔整審査会会長名で近接部位に該当するから算定不可との連絡あり

秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会会長より、当方から疑義照会した近接部位の算定方法について、公文書による正式な回答があったので、ここに参考までに掲載する。
                                      秋発国柔第5号
                                     平成27年5月22日
全国柔整師協会 様
                              秋田県国民健康保険等柔道整復
                                 施術療養費審査委員会会長

     柔道整復施術療養費に係る近接部位の取扱いについて(回答)
冒頭―略―
  東北厚生局を通じて厚生労働省へ照会しているこの件におきましては、回答が示されるまでの間は本審査会の判断に委ねる旨の連絡を受けておることから、本審査会では以下の判断基準のもと審査を実施しております。
(判断基準)
 「柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項」(平成9年4月17日保険発第57号医療課長通知)の第5の4(1)カ①「算定できない近接部位の負傷例(骨折・不全骨折の場合)」の10により、大腿骨骨折(上部)に対して臀部打撲は算定できないとされています。本審査会では、この基準に準じ大腿部挫傷(上部)であれば臀部打撲を算定不可としております。

※これでは、大腿部挫傷が(下部)であれば臀部打撲を算定可能と公言しているようなものである。本当にそれでよいのか。これでは大腿部挫傷(下部)と臀部打撲がセットで算定可能と秋田県国保連が判断したと施術者は認容することとなる。その責任はすべて秋田県国保連柔整審査会が負うということになるが、本当にこれでよろしいのか。
by ueda-takayuki | 2015-05-25 16:49

私の8冊目の本が刊行されたという

私が
柔整・鍼灸・あん摩マッサージの業界や、特に療養費支給申請書に係る業務取扱に一定の指針を示すべく取り組んできた活動報告内容を本にしているが、本月5月末日付けで「勝ち残れ!施術者VOL.4-療養費業界のリアルな現状」が出版されます。発行所は㈱日本医療福祉新聞社です。
一冊1,200円です。よろしければ購入していただき、今や食べていけない、ほんとうに困窮極まりない柔整と鍼灸が置かれている現状をともに理解し、来年の夏の参議院議員通常選挙には私たちの仲間を国政に送り込み、医師会と対峙して議論していかねば私たちの未来は閉ざされてしまうことを上田は訴えています。皆さまには1,200円を出して購入してほしいです。ちなみに、私は施術者に是非とも購入してほしいのですが、行政や保険者さんが個人名で納入されることも知っています。
それもまたよろしいと思います。
私の書籍に関するお問い合わせは、㈱日本医療福祉新聞社(☎06-6315-1922 メール
shinkyu@jusei.gr.jp まで直接お問合せ願います。
by ueda-takayuki | 2015-05-25 15:05

近接部位の算定方法について厚労省に問合せても明快なご回答なし

近接部位の算定方法に厚労省保険局医療課がまともに回答しないのは職務怠慢ではないのでしょうか。
 平成26年12月22日付で、当方と、岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会並びに秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会との間で疑義が生じていた「大腿部挫傷と殿部打撲は近接に当るか否か」との問題を解決するために、近接部位の算定方法を医療課長通知で発出している厚労省担当課長に書面をもって照会した。もちろん本省への照会に当っては、当方と意見が全く相違している岐阜県と秋田県のそれぞれの国保連の柔整審査会に再三の督促をしても回答がないため、併せて、地方厚生局にも確認したところ回答する立場にはないということであったことから、事務作業に支障をきたしてどうしようもなく、やむなく厚労省あての照会となったものである。当時の照会文書は次のとおりである。

全柔協入発1222第1号
平成26年12月22日

厚生労働省 保険局
医療課長 M 様
 
全 国 柔 整 師 協 会


柔道整復施術療養費に係る近接部位の取扱いについて(疑義照会)


 平素は柔道整復療養費の取扱いにつきまして格段のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
 さて、この度、岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会並びに秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会より、標記の件につきまして審査の判断上疑義が生じております。
 このことにつきましては、それぞれの審査委員会が管轄の地方厚生局(東海北陸厚生局、東北厚生局)を通じ厚生労働省本省に問い合せたうえで、近接部位であるとの見解を明らかにされました。具体的には、別添資料にあるとおり右大腿部挫傷と右臀部打撲は連続していることを理由とした近接部位であると判断されております。
 しかしながら当方としましては、大腿部と臀部の間には6大関節である股関節が存在しており、そもそも近接部位にあたらないことから、負傷名の記載に際して部位の上部・下部の表示自体が不要であることが明らかであり、全く理解できないことを重ねて主張してきたところです。
 各県審査委員会における近接部位の算定の判断にあたっては、過去から何度もトラブルになり、例えば三重県及び広島県の審査委員会が主張されていた手根中手関節捻挫と前腕部挫傷、また足根中足関節捻挫と下腿部挫傷が近接部位にあたるので算定できないとか、そもそも手根中手関節捻挫や足根中足関節捻挫という関節名が認められないとか、最終的には前腕部挫傷や下腿部挫傷に上部又は下部の記載をせよと意味不明な主張をされましたが、最終的には当方の主張した「近接部位にあたらない」ことを保険局医療課 T療養指導専門官(当時)の指導により、これらの問題は解決したところです。
 別添資料にあるとおり、岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が厚生労働省の見解を問い合わせた上と主張していますので、この場合厚生労働省の見解とは、木山療養指導専門官であることが明らかであることから、何故このような指導になるのかの説明を求めます。
 明解な回答を得られないのであれば、当方としては政治的・法律的な取り組みを取って参りたいと思います。
 以上のことから、何故近接部位になるのかの明解な回答を求めますので、ご多忙中誠に恐れ入りますが、何卒書面にてご回答いただけますようお願い致します。
以 上
 これを受けまして、厚労省保険局医療課がこの書面照会に対し、完全無視を決め込んでいたことから、当職から平成27年4月15日付をもって、疑義照会の督促という書面にて回答の督促を促した。要は簡単なことなのだ。大腿部挫傷と殿部打撲は近接に当らないとする当方の主張に対し、岐阜県と秋田県の国保連柔整審査会が「近接部位にあたる」と判断しているので、どちらが正しいのかの二者択一による判断を求めたに過ぎない。その結果、平成27年5月20日に厚生労働省保険局医療課長より回答があった。驚くべき低レベルの回答であったのでここに掲載する。これは、当方に対する行政の基本的姿勢を反映するものであって、もっと言えば柔道整復師業界が厚労省には全く相手にされていないというべき現実を露呈するものであることから、重大なる問題意識をもって厚労省の回答書面を掲載するが、私たち柔整業界が完全に舐められ相手にされていないことについて憤りを超えて情けない思いでいっぱいであります。

【厚生労働省保険局医療課長回答】
(回答)
お尋ねの近接部位の算定方法につきましては、平成9年4月17日付け保険発第57号(最終改正:平成25年4月24日保医発0424第1号)「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」第5、4、(1)において、「算定できない近接部位の負傷例」「算定可能な近接部位の負傷例」としてお示ししているところですが、これらに含まれない事例については、すべての例をお示しすることが困難であることから、療養費の支給については健康保険法第87条に基づき、保険者が個別に判断することとなります。なお、保険者による支給・不支給に関する処分に不服がある場合は、健康保険法第189条の規定に基づき、社会保険審査官に対して審査請求を行うことができます。
厚生労働省保険局医療課が回答として、何を言っているのかよく分からないが、簡単に言えば、
①通知で示した近接部位の算定方法以外にもたくさんの近接部位のパターンがあるけれども、全部が全部示すことができないので、保険者判断になる。
②文句があるなら社会保険審査官に対し審査支給をすればいいだろう。
というものなのだ。行政の投げやりな態度からは、柔整業界の近接部位の算定方法を適正なものに指導していく態度は微塵もうかがえないではありませんか。近接部位の算定方法について行政は実際は何も分からないのである。しかし、決定権は通知を定めた保険局医療課にあるのではないか。判断基準を示すべき担当部局が「よくわからないから」ということで、その判断すべき責務を放棄し「保険者判断」と一蹴したのなら、すべからく近接部位は認められないことになるのである。厚労省も保険者も“近接部位の算定法の詳細”については、何も解ってはいないのです。私と議論させてほしい。私を無視しないで療養費の適正化のために行政には汗を流してほしいのです。柔整師が絶滅しても本当に良いのでしょうか。
by ueda-takayuki | 2015-05-25 14:51

6疾患でさえ不支給ならば私はどうやって保険者と闘えばいいのか分からない

私が理事長を務める「東京鍼灸マッサージ協同組合」の組合員が患者さんの頚腕症候群の施術について不支給処分となった。保険者は東京文具健保組合。不支給理由は「保険給付の対象として認められないため」という。私が13枚にわたる論文を作成し、東京鍼灸マッサージ協同組合から審査請求をし、平成27年5月12日付で受理された。徹底的に闘い、審査請求でも棄却されたなら、厚生労働省保険局に置かれる「社会保険審査会」に再審査請求し、最終的には被保険者のご了解を得て、是非とも裁判闘争にしたい。公益社団の日本鍼灸師会や全日本鍼灸マッサージ師会は6疾患でさえ不支給にされても、なぜ「だんまりを決め込む」のか、不支給処分にされた会員がいないということだろうか。このことは他方面に働きかけて大ごとにしていかねばならない。
他団体の鍼灸施術者団体もけっして諦めずに、保険者と闘っていただきたい。上田も応援する。
by ueda-takayuki | 2015-05-19 14:29

E参議院議員へ表敬訪問し来夏の国政選挙への助言をいただく

寝屋川市香里園駅下車のE参議院議員ご自宅に赴き、来夏の参議院議員通常選挙に関する助言をお伺いしたところ。当方は上田とN専務、あと、昨年12月の総選挙に於いてN先生と面識をもった行政書士のY氏(次世代の党の党員)と3名。先方はE議員のみ。先生ご自身が名古屋出身の件や道州制にかける意気込み、橋下大阪市長をはじめとする政治家との交友関係、また、経済学者としての見識等の話が多数あり。とても勉強になり、会っていただきありがたく思う。当方は柔整、鍼灸の業界や業務内容、養成学校の現状等を分かりやすく解説しご紹介したところ。
来夏の選挙の件についてのみ報告すると、当方からは、
①業界の生き残り、発展を考えたならば、政治力が欠かせないにもかかわらず、業界からの国会議員擁立の動きがないことから、来夏の参院選には上田の出馬を組織内候補として考えている。
②昨年12月の大阪府8区(豊中市)の衆議院議員総選挙においては惨敗。また、平成19年の参議院議員通常選挙では国民新党から比例区で出馬するも2万票弱で落選。
③政党の公認を取得するにあたり、E先生からの政党への御紹介をいただけると有難い。
と相談した。これを受け、E参議院議員からは、
①自分は、次世代の党・公明党・維新の党へのご連絡は可能である。
②来年の夏は自分も改選時期だが、出馬はしないと決めている。
③公明党の議員であっても公明や創価学会には無関係の議員も多数あり、宗教に拘らないのであれば、公明党もお勧めだ(坂口元厚労大臣等の名を出した)。
④参議院選挙を経験したということだが、前回の倍である4万票を取れれば、維新の党であれば当選圏内に入れると思う。
⑤今、松井 大阪府知事と浅田 維新の党政調会長代行(前大阪府議会議長)に電話したが、つながらず。
⑥この電話が留守電になるのは、17日の住民投票で多忙だからかも知れない。
⑦17日以降に連絡をして差し上げることはできる。
⑧国会議員になりたいのか、国会議員になって政策を動かすのかでは戦術が違ってくると助言しておく。
とのことであった。5月17日の大阪市住民投票の結果、大阪市の5区割りへの解体は認められず、結果として大阪都構想が実現できないことが明確となったことから、維新の党の去就が注目される中、どのような選択を選ぶかが問われている。自民党の公認を得る努力を上田が全力で実行しても、私が置かれている環境を考えるとその可能性は低い。来夏の国政には維新の党の公認は手法としては了解だが、はたして公認を得られるかは分からない。
by ueda-takayuki | 2015-05-19 14:27

東鍼協の定期総会が開催された

平成27年5月10日、TOCビル東京事務所において、東京鍼灸マッサージ協同組合の定期総会が開催された。特段の問題もなく、すべての議案が可決・了承された。終了後の懇親会にも参加した。鍼灸マッサージ師が食べていけない環境を変えるには、政治的な取り組みが求められるので、今後も上田が第一線に立って頑張るしかない。来年の参議院議員通常選挙にも積極的に出馬してほしい旨の会員からの要請・要望に対し、きちんと応えるためにも、早めに政党の公認を取り付けるべく、尽力して参りたい。
by ueda-takayuki | 2015-05-12 12:18

自民党代議士の私設秘書の件は残念ながら実現せず

自民党衆議院議員のO代議士の私設秘書の件について進めてきたが、結局はダメということになったことはとても残念である。私は単に議員会館や厚生労働省に自由に出入りできるだけではなく、議員会館事務室を使って厚労省や医師会幹部をO代議士名で呼び出し、議員事務所の代議士名で大量に疑義照会をするので、少なくともこれらの実務処理を許してくれる先生でなければ、そもそも着任する意味がないと考えている。業界の業務を理解していただいたうえで、私に仕事をさせてくれる先生はなかなかいない。医師会や行政と対峙することや、毎日のように保険者とトラブルになるのであるから、性根が座っている先生でなければならないのである。
by ueda-takayuki | 2015-05-12 12:15

奈良県国保連審査会は腓腹筋が下腿部にあたることも分からないと返戻された

奈良県国民健康保険団体連合会柔道整復師施術療養費審査委員会からの今般の返戻理由は「負傷名と原因で部位違いです」とのことだが、右下腿部挫傷の負傷原因は「自宅で就寝中に、寝返りをうった際に右腓腹筋を伸ばし傷めた。」とのことであり、負傷名と負傷原因に部位の相違はないので妥当適切な請求である。腓腹筋とは、下腿の後側にある強大な屈筋であり、ふくらはぎをつくる筋肉である。まさに下腿部のあたりであり、負傷名と負傷原因に何ら問題はないことから再申請する。要するに、奈良県国保の柔整審査会は、腓腹筋が下腿部を構成する筋とは考えられないと言っているが、勉強不足というより、不当な返戻であると強く協議したい。このようなボンクラ審査委員の実名を明らかにしてほしい。
by ueda-takayuki | 2015-05-12 11:59

上田たかゆきオフィシャルブログ


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