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東京都国保連の審査会も手根中手関節捻挫と足根中足関節捻挫を認めないという

東京都国民健康保険団体連合会東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会は、今般の不備返戻の附箋において、手根中手関節捻挫と足根中足関節捻挫の負傷名について「支給基準外のためご確認下さい。」との理由と、上記負傷と同時に生じた前腕部挫傷と下腿部挫傷の記載に際し、「部位の上・下を特定して下さい。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書を突き返してきた。しかし、支給基準に記載のある負傷名はあくまでも記載参考例であり、さらに解剖学的見地により詳細な負傷名としても当然ながら何らの不備ではない。このことから、学術的に整合性のある負傷名での請求であれば何らの問題はない。
負傷名が受領委任契約の算定基準上に存在しないことをもって不備返戻するのが不当であることは、厚生労働省保険局医療課発出の平成22年6月30日付事務連絡のなかで、柔道整復施術療養費に係る疑義解釈として“その他【算定基準関係】として、「殿部挫傷」、「足底部挫傷」等、算定基準上に明記されていない負傷に対し療養費の算定は可能かとの疑義について、「挫傷の部位として算定基準上に明記されていない負傷であっても、算定の対象として差し支えない”と回答されたことからも、算定基準に掲載のある負傷名は、“負傷名の例示”である旨が読み取れる事務連絡である。このことから、支給基準外負傷名であることは決して不備ではなく、返戻すること自体が不当であったことが明らかとなったものだ。既出の事務連絡がまさにその証拠である。人体構造上の関節には頻発の度合いに相違はあるものの、捻挫や脱臼は関節に限局してその症状が現出するものである。保険の申請上のひとつの整理として算定基準に示した関節名表記となったものと考えるべきなのだ。即ち、支給基準に記載のある負傷名は負傷名の実例の列記に過ぎず、「支給基準に載っていないから返戻」という判断は明らかに誤りである。
 次に、前腕部挫傷と下腿部挫傷に上・下の特定を求めている点については、平成23年9月15日付で厚生労働省保険局医療課より全国健康保険協会本部宛に「手根中手部(関節)捻挫」と「前腕部打撲(挫傷)(上部または下部)」および「足根中足部(関節)捻挫」と「下腿部打撲(挫傷)(上部または下部)」の近接部位の判定については、「当該捻挫の部位から上下2関節までの範囲に「前腕部」及び「下腿部」は含まれず、いずれも近接部位には当たらないもの」との回答が出されているのを知らないのか。過去に全国健康保険協会三重支部及び広島支部で返戻されていた同様事象についても、全国健康保険協会本部のご指導をもって全件支給済みとなっている。これを認めさせたのは私である。参考資料として、三重支部及び広島支部からのご連絡書面と、三重県国保の柔整審査委員会におかれても、やはり同様の返戻処理を改め、支給する旨のご連絡をいただいた書面を添付する。そもそも、三重県国保連で解決済みのことを東京都国保連から再度返戻があること自体、国保連側で何らの情報交換の連絡を取りあってはいないことが図らずも露呈したということだろう。愚かなことである。以上のことから、前腕部挫傷と下腿部挫傷の上部か下部かを明記する必要性はなく、仮に下部であったとしても近接部位にはあたらないことからこのまま再申請することとした。柔整審査会の審査委員は近接部位の算定方法を知らないということだろう。分からないのであれば私に聞いてほしい。厚労省にいるときは何でもかんでも私に聞いてきてたではないか。なぜ今は上田に対し完全無視を決め込むのか。
by ueda-takayuki | 2015-04-30 10:59

合格率低下を望む前に業界にはやることが山積しているのではないか

第23回の柔整国家試験の合格率65.7%をどう見るかだが、私には異常とも思える低合格率と考える。資格を与えるための国家資格であることから、通常は合格率90%程度が妥当と考える。これは、国である厚労省からの要請とは考えられない。私の考えでは、「養成施設憎し、専門学校憎し」との発想から脱却できない既存の業界団体の一部の圧力に、公益財団法人柔道整復研修試験財団がその意向に通りに従ったまでのことと推察している。国の圧力や厚労省の考えが反映されたものとは思わない。そもそも厚労省医政局は従来より柔整の定員数に口を挟んでは来なかったのだ。厚労省が柔整師の数を抑制したいのであれば、もっと早期に適切な処置ができたはずだ。国が定員数を放置し続けてきたのは、これは業界内部の問題であるからと考えているからである。今回の合格率低下はあくまで業界内部の問題であると言える。仮に今後とも合格率が60%代に固定すれば、養成施設の大量閉鎖へと流れるであろう。なぜならば受験者の三人に一人は資格書になれないような国家資格を得るために、高額な授業料を負担する者などいないからだ。柔整の専門学校になど入学希望しない。こうなることを予測し阻止すべく、公益財団法人柔道整復研修試験財団へ何らかの形で関与すべく、私も財団の評議員への就任を働きかけたが、財団の組織は私を採用しなかったということだ。研修試験財団にとって、明快に発言する者は忌み嫌うので、そもそも私の着任はあり得なかったわけだろう。今回の合格率の低迷は、今回の受験者が馬鹿だったのではなく、一部の業界内部による政策として合格率を低下させ、今後も60%台に止める既成事実づくりに違いない。国や厚労省の問題ではなく、業界内部の問題と捉えるべきであろう。
それぞれの学校は早急に分析結果から、学校協会名で研修試験財団宛てに反論すべきである。それさえできないのであれば、近々専門学校は半減となる。皆さん危機感が足りな過ぎるのではないか。当事者としての真剣さが足りないように思われるのだ。理学療法士も供給過剰と言われて久しいが、合格率を60%台に低く抑えてという操作は考えていない。供給多寡といわれるならば需要を増やす取組みを実施している。業界団体としては本来あるべき姿を理学療法士の団体は専属の国会議員を仲間から当選させて実行しているのである。
by ueda-takayuki | 2015-04-30 10:57

香川県国保連の柔整審査会とは徹底的に抗戦する

意味もなく当方の会員の療養費支給申請書の返戻を繰り返す香川県国保連合会の柔道整復審査会の審査委員長は香川県医師会長の久米川氏であることから、最終的には久米川氏の審査委員長としての責任を取らせる論陣を張るのは当然だ。来月から始まる民事調停には取り急ぎ香川県国保連の職員が出てくると思うが、早急に民事調停から本訴に切り替え、高松地方裁判所での本裁判に移行したい。民事裁判を数多く手がけた上田を甘く見ない方が良いのではないか。
by ueda-takayuki | 2015-04-28 13:19

協会けんぽ和歌山は挫傷したとの表現を認めないと返戻してきた

全国健康保険協会和歌山支部からの今般の返戻付箋によれば、「『どうなったか?』を具体的に記入して下さい。又挫傷した理由を記入するにあたり、『挫傷した』との表現は不可です。」との理由により返戻されたのだが、この返戻理由は全く意味不明であることから、次の通り反論し再申請することとした。挫傷とは、筋違いや肉離れのことだ。正式には筋挫傷と呼ばれるもの。厚生労働省の通知上は肉離れを含むと表記されている。この筋挫傷は筋肉や腱、すなわち筋肉を骨に付着させる組織が打撃、又は無理に伸ばされたことによって生ずる外傷性の怪我である。筋組織をやや伸ばした程度の軽度のものから、組織が完全に断裂してしまう程の重度のものまで色々あり、痛みや腫れ、その筋肉を使っての動作ができない程の機能低下まで症状は様々である。この返戻をしてきた柔整審査員はそもそも挫傷というものを理解していないのではないか。『挫傷した』との表現が不可とは全くもって意味がわからないことから、この返戻の具体的な構成要件を求めたい。繰り返しになるが、挫傷とは筋肉や腱が直接的にダメージを受け、無理に引き伸ばされたことによって発生するのである。負傷原因によれば具体的に説明されているにもかかわらず、何故返戻するのかの説明を求める。意味のわからない返戻はもうやめてほしい。柔整審査会の審査委員が整形外科医であろうが、柔道整復師であろうが、意味の無い返戻を繰り返すのであれば、上田が直接面談し、議論する用意がある。私は何時でも赴くつもりだ。その代り、徹底した議論を求める。早速、香川県国保連の柔道整復審査委員会を司法の場に引っ張り出した。取り急ぎ民事調停し、早急に本訴を提訴することになるが、協会けんぽという保険者審査会の審査委員いえども、フザケタ審査で返戻をするのであれば、徹底抗戦していきたい。
 
by ueda-takayuki | 2015-04-28 12:45

久しぶりに集中して仕事ができた

本日は来客の予定も全くなく、集中して業務ができるので嬉しい。先ほどから大量に溜まった仕事を精力的にこなしている。このブログも数件更新し話題を書き込んでおいた。保険者のみならず、行政の方々も多く見ているとのことであるが、私は、施術者のために書いているのに、治療家はあまり見てくれないのが残念であります。厚労省の時には年に2回はヨーロッパ旅行を主にに行く時間がありました。13回に分けて、イギリス、フランス、ドイツ、イタリア、スペイン、オーストリア、ハンガリー、チェコ、スウェーデン、ノルウェー、デンマーク、他にペルー。地方勤務の時にも韓国、アメリカ、香港、マカオに連れて行ってもらいました。現在の仕事についてからは、職員研修で韓国と台湾とマレーシアに連れて行ってもらいました。しかし、いまは全く旅行に行けません。時間がなくて残念ですが、以前のように12時間以上も飛行機に乗って我慢する体力もありません。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:45

東京鍼灸マッサージ協同組合の組合員が6疾患を診断書で申請したら不支給となった件

私が理事長を務める東京鍼灸マッサージ協同組合の組合員が施術した鍼灸療養費について、東京文具販売健保組合が不支給処分にした。理由は「保険給付の対象として認められないため」とある。頚腕症候群は厚労省から通知で示された6疾患であることから、当然支給対象であるにもかかわらず、なぜ不支給になるのかを争いたい。6疾患でさえ支払われなくなることに怒りを隠しきれない私である。上田が反論文書を作成し、代理人となって審査請求をすることにした。6疾患でさえ療養費から締め出されるのであれば、保険適用の拡大などできるわけがない。保険者はなぜ療養費の支払いを認めないのか。これらが医科の療養の給付に流れることをなぜ容認し喜ぶのか。保険者の考えが私には理解できない。鍼灸や柔整を拡大して医科の療養の給付を少しでも減少させた方が、医療費抑制効果はあるにもかかわらず、とにかく鍼灸師と柔整師に療養費を支払いたくないというのだ。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:30

与党自民党の衆議院議員の秘書としての活動をも視野に入れて検討する

今、上田は厚生労働省にもなかなか簡単には入れず、国会内にも入ることができないでいる。そこで、私設秘書でもいいから認めていただける国会議員を探しているが、今般、具体的な名前が挙がった先生がいるので、検討する用意がある。理事長はじめ理事の先生方のご意見を聞きながら進めてまいりたい。私の性格上、相手が国会議員であろうが下手に出ることはないし、2枚舌も使わない。秘書になったとしても、私は裏表がないので上手くやっていけないかも知れないが、このまま埋もれているわけにもいかない。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:29

審査請求事案の論理構成を担当し、関東信越厚生局社会保険審査官宛てに審査請求代理人として取組む

私ども全柔協会員の柔道整復療養費不支給処分に対し審査請求を本日請求する。事案は柔道整復と共に鍼灸治療を自費で施術したにもかかわらず、鍼灸施術分を柔道整復に置き換えて請求したのだから、針治療は保険対象外のため、という理由である。早速、反論文書を「審査請求の趣旨及び理由」として理論構成し、本日、平成27年4月21日付で提出する。また、先に報告した北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合の6疾患でも不支給となった鍼灸療養費について、関東信越厚生局が審査請求を「棄却」した事件について、社会保険審査会に再審査請求をすることになったとの連絡を受けた。上田が再審査請求の意見書を作成しておいた。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:26

香川県国保連の柔整審査会の大量なる返戻事務に対する民事調停申立書受理された

香川県国民健康保険団体連合会を相手取った民事調停申立書は平成27年4月16日付で高松簡易裁判所に受付、受理された。数回は高松に赴くこととなる。なるべく電話回線による調停にし、早期に結論を出したい。調停が不成立となれば、即、民事裁判ということだ。保険者や審査会は不備返戻を安易に行うことをけっして許してはならない。柔整療養費を守り適正に発展させるべき審査委員が、単に柔整師に対する嫌がらせ返戻を繰り返して「我が県の審査は日本一厳しい」と豪語し自慢しているバカ審査員には徹底抗戦する覚悟である。訴訟案件は厚労省で数件の被告国側指定代理人を務め、現在までも8事件の裁判と1つの民事調停に取り組んできた。大人しく黙っていればよいというのではない。納得できないことについては反論し争わなければならない。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:25

大阪府電設工業健保が2年以上経過した申請を返戻してきた

大阪府電設工業健康保険組合の被保険者の平成24年11月施術分が返戻された。しかしながら当該申請については当方より平成27年2月25日付 全柔協入発0225第1号をもって、柔道整復施術療養費の支保留に対する疑義照会を送付したところ、平成27年3月13日付で貴健保組合から、平成27年4月15日支給予定と回答があったのであるが、健保組合の回答との辻褄が合わない部分はあったが、今回の返戻理由について施術者に確認したところ、(1)腰椎捻挫と(2)背部挫傷(上部)共に、「重たい箱を持ち上げた際に負傷した」との負傷原因を確認し、施術を行ったものに相違なく、(1)腰椎捻挫についても施術を行っていることに間違いないとのことである。このことから、再申請するので支給決定をすべきである。上田が問題視したいのは、今回の申請書は平成24年12月に健保組合へ提出しているものであり、それが2年以上経過して返戻されることについて、健保組合において患者回答を得るための確認等が適切に行われていたのか疑問を持たざるを得ない。要は保険者として職務怠慢である。今後の返戻事務及び支給決定事務においては、遅滞なきよう早急に対応されることを強く求めたい。施術者は療養費の受領を期待して生計を立てている。一方的にその支払いを2年以上に保留・遅延し、未だに支給決定も不支給決定処分もしない保険者とはいったい何なのか。払えないなら払えない理由を明記すればよいものを、なぜ2年以上も給付決定できないのか理解できない。
by ueda-takayuki | 2015-04-23 11:23

上田たかゆきオフィシャルブログ


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