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東京都国保連の柔整審査会の返戻理由が不明であったので疑義照会する

東京都国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会の審査付箋によれば、1返戻 19「多部位傾向にあり、同日受傷、同日又は翌日初検と作為的と思われる請求が目立ちます。また、受領委任の取扱規定により柔整審査会の審査に当たり必要と認める場合は、柔道整復師から報告等を徴することがあります。」という返戻理由となっている。このことについて疑義があることから、申し述べる。施術者は必要があるから施術を行っているのであり、多部位傾向が非難されるものではない。また、同日負傷、同日又は翌日初検と作為的と思われる請求というのは、本件請求の何をもって作為的と判断したのかの説明を求めたい。審査にあたって審査会が必要であれば、柔道整復師に対し報告を求めるのは特段の問題はないと思われるが、あえてこのようなことを記載すること自体が施術者に対する心理的圧力を加える手段であると強く非難する。受領委任の取扱規程上では、保険者が療養費支給申請書の事前点検を行い、申請書に不備がある場合は、柔道整復師に返戻することと定めており(第4章 療養費の請求 26申請書の返戻)、このことから返戻できるのはあくまで“不備返戻”のみであると認識している。今般の返戻理由に対し、施術者は何を回答すれば良いかが不明である。
以上のことから、この19番の内容について説明を求める。明確な回答がない場合は当方会員に対し説明ができないことから、書面により回答を求めることにした。返戻の内容が全く分からない、最近は返戻理由が理解不能なものが多くて困っている。
by ueda-takayuki | 2015-03-31 12:35

三井健保組合は患者調査回答を柔整師には聞かずに回答せよという

三井健康保険組合が柔道整復療養費の適正化に係る啓蒙活動の一環として行っている施術状況の確認書面の内容について、一部疑義がある。この書面中、「整骨院等に問い合わせずに、受診された方のご記憶の範囲内でお答えいただきますようお願いいたします。」と記載されているのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないではないか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為であるのだ。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局のA保険課長補佐が発出した内かん文書を健保組合は知らないのであろう。ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題なく、整骨院に問い合わせないよう促す表現も適切でないとされているのである。次に、照会内容は約1年近く前の施術に対するものもあり、日々日記等をつけている患者以外にとっては回答困難と思われる。接骨院・整骨院施術状況回答書の問1の②では負傷日時や原因の具体的な記載を求めているが、該当する数ヶ月分の内容を記載することが困難な低レベルの些末且つ幼稚な様式と言わざるを得ない。同じく問3では1ヶ月の施術日数をご記入くださいとのことだが、一月分の施術日数しか記載できない様式なのである。このような、回答の仕方がよくわからない回答しづらい様式では、患者はどうしたら良いか柔道整復師に相談せざるを得ないのは当然ではないのか。なぜ健保組合は柔道整復療養費の不払いを決め込むのか。底結果、柔道整復療養費を102億円削減した結果として、外科・整形外科の筋骨格系及び結合組織系疾患の医療費支出が749億円増大してしまった事実を保険者としてどのように考えるのか。国民医療のために尽力してきた柔道整復師の整骨院・接骨院での活動を絶滅させようと躍起になっているようにもお見受けするが、私にはまったく理解できない。平成24年3月12日付で厚生労働省保険局4課長連名により発出された適正化対策の通知によれば、患者調査の事例として取り組まれている患者照会の参考様式例が示されているのだから、今後の患者調査については当該様式例を参考としてよりわかりやすい様式にされることを求めたい。少なくとも患者に負担がかかるような照会とならないよう要請する。健保組合の財政が逼迫しているのは柔道整復師のせいではなく、高齢者医療のための拠出金や支援金のせいである。たかだか4,000億円程度の柔道整復療養費を絶滅させる取り組みで何を望んでいるのかが分からない。
by ueda-takayuki | 2015-03-25 15:17

香川県国保連柔道整復審査委員会委員長を相手取って民事調停の準備に着手

香川県国保連の柔整審査会委員長を相手取った民事訴訟の最終打合せを顧問弁護士と行う。すでに柔整審査会が権限のない返戻を繰り返すことに内容証明郵便を2度発出したところだ。この審査委員会の返戻の態様に問題があることから、審査委員会設置要綱通りに保険者に意見を附して回付する等の正規の事務処理を行うように求めることで民事訴訟を行うことを予定している。あとは、医科への患者誘導をもって、患者の医療を受ける医療選択の自由やその結果としての柔道整復師の業務侵害や営業妨害を調停内容にするかどうかを考慮中である。
by ueda-takayuki | 2015-03-23 14:07

民主党統合医療を普及・促進する議員の会柔道整復師小委員会に出席し意見を述べた

平成27年3月19日に参議院議員会館1階会議室で開催された民主党統合医療の普及・促進を考える国会議員の会柔道整復師小委員会に参加して意見を述べた。全柔協を代表し上田からは、負傷原因について症状記載でも保険請求を認めるよう運用変更を求めたが、厚生労働省保険局医療課からは「平成16年の通知により負傷原因欄は4部位以上の請求には個別に負傷原因の記載を求めることとなり、現在それが3部位以上の請求に記載を求めるように強化された」という回答を繰り返すに止まり、認められないとの主旨であった。もう一点、非常識な嫌がらせを含めた患者調査が蔓延っており、保険者並びに外部委託点検業者が行う、行き過ぎた患者調査と過誤調整問題について当局の姿勢を正したが、保険局国民健康保険課より「適正な患者照会が為されるように努めて参りたい」旨の回答であり、役所答弁の域を超えない内容のないものであった。厚生労働省当局側からは責任ある立場の者の参加が残念ながらなかったところ。小委員会での配布資料は平成24年3月12日付の厚生労働省保険局担当4課長連名として発出された「適正化への取組について」の通知文のコピーのみであり、上田が作成した文書や中部柔整師会が事前に登録した意見要望書は配布されなかった。全柔協の事前登録資料を参考までに掲載する。


全柔協専発0313第1号
平成27年3月13日
民主党統合医療を普及・促進する議員の会
柔道整復師小委員会事務局長 大 島 九 州 男 様
全 国 柔 整 師 協 会 
                            全国柔整鍼灸協同組合


柔道整復師小委員会開催にあたっての意見要望書

標記の件につきましては、平成27年3月9日付ファックス受信にて「柔道整復師小委員会開催にあたって追加のご案内」と題された書面をいただきました。当該ご案内により、下記のとおり事前に当局への意見要望を申し述べますので、対応方よろしくお願いいたします。





1 患者の症状記載で保険請求が認められる運用変更について
柔道整復施術療養費支給申請書の提出にあたりましては、厚生労働省保険局長通知により負傷原因の記載を求められています。現行の運用では3部位目の請求をするのであれば、すべての負傷について、負傷原因を明記する取扱いとなっています。しかし、柔道整復師が患者に問診しても、負傷原因を明快に説明できる患者は少なく、ハッキリとした負傷原因が患者自身で説明できない事例が多数見られます。
特に高齢者においては、実際に疼痛等の治療を要することが客観的所見で明らかであるにもかかわらず、原因が特定できないことから保険治療を諦めてしまう現況にあります。
よって、現状の療養費の請求がより適正に認められる方策といたしまして、従来から求められている負傷原因の明記、または直近の患者の「治療すべき症状」に着目し、患者の具体的症状を明らかにすることで保険請求ができるように運用変更することが求められていると考えます。
療養費支給申請書の「負傷の原因」欄は、昭和49年6月10日付の厚生省保険局保険課長内翰(ないかん)により、「業務災害、通勤災害または第三者行為以外の原因による」と記載すればそれでこと足りるものとされました。
これにより、療養費支給申請書にこの一行を印刷または手書きして請求することになったのです。すなわち、業務災害や通勤災害は労働者災害補償保険から健保よりも手厚い給付がされることから対象外であるのはもちろんのこと、第三者行為であれば本来、加害者が損害賠償の補償義務を負うのであるから、これら以外の災害だと負傷原因欄に記載されればこと足りるものという運用でありました。
しかし、平成5年の会計検査院の是正改善要求や平成7年の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書等により負傷原因の具体的記載を求める動きが活発化したところです。これを受け、平成8年に負傷原因を柔道整復師が患者からの聞き取りにより、特定したものを負傷原因欄に具体的に書き込む通知が発出されそうになりました。そのようなことになれば保険者はその負傷原因が本当かどうかの検証を行うため、患者照会を行うことが明らかだったので、柔道整復業界に理解のある国会議員らの活動によりこれが回避された歴史があります。
平成16年7月施術分から4部位請求ならば1部位に遡ってすべての具体的な負傷原因を記載するように大きく運用変更がなされ、平成22年9月施術分から4部位目からが3部位目からと強化され現在に至っています。
本来であれば、柔道整復師は患者の症状に着目して、施術を行う各部位に例えば捻挫であれば「発赤・熱感・疼痛・腫脹・機能障害」が具体的に認められたなら、先の労災や交通事故の対象でないことを確認すればすべからく保険請求が認められていました。つまり、柔道整復師は患者の“症状”に対し自らの治療による効能効果を確認する義務はあっても、“負傷原因”を特定する義務などなかったのです。
柔道整復施術療養費の支給申請に係る適正化の観点から、平成16年5月28日付保医発0528001号をもって、施術者としての柔道整復師が患者の負傷原因を特定することが義務付けられました。その結果、負傷原因欄の記載の正当性を保険者としては確認したいということで、患者に対する確認業務が大量に開始され現在の取扱いとなっています。
そもそも療養費の支給対象として認められている「亜急性の負傷」とは、明確な発生機序がないものです。厚生労働省は受領委任の取扱い上、「急性・亜急性の外傷性の負傷が保険の対象」と言っておきながら、一方では、「具体的な負傷の原因を記載せよ」と自己矛盾の通知を発出しているのではありませんか。
平成23年3月3日付で厚生労働省保険局医療課から発出された疑義解釈資料(その2)事務連絡問い20の回答には、
負傷の原因は、保険者等での確認が容易になるよう、申請書ごとに記載をされたい。また、具体的な負傷の原因は、どこで、どうして、どうなったか等負傷等に至った状況がわかるよう次の記載例を参考にされたい。
(負傷の原因の記載例)
1.私用で自転車に乗って買い物に行く途中、縁石に乗り上げ転倒して負傷
2.自宅で階段を踏み外し転落して負傷
3.学校でサッカーの部活中、ボールを強くキックしたときに捻り負傷など
となっています。これでは発生機序が急性で、急性期にある負傷のものに限定した記載例であることから、療養費の支給対象として認められている亜急性の負傷について何ら触れられていないことは大問題なのです。
当初負傷原因の特定は柔道整復師が行う必要のないものであり、柔道整復師は症状の確認さえ行えばよかったものが、歴史的変遷により、現在においては結果として柔道整復師が負傷原因を特定して負傷原因欄に記載しなければならなくなりました。
さらに、平成24年3月12日付 厚生労働省保険局の担当4課長連名(医療課長・保険課長・国民健康保険課長・高齢者医療課長)通知の別添3-1「柔道整復師の施術を受けられる方へ」中、健康保険等を使えるのはどんなときに対する回答記載として、「骨・筋肉・関節のケガや痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき」という解説がなされ、現況ではあくまで明確かつ詳細な具体的負傷原因の記載が求められている実態にあるのです。
しかしながら、患者の一部には負傷原因について正確かつ詳細に述べることが困難な方もあり、正しいことを正直に申し述べるとは限りません。
また、負傷原因が特定できなくとも、打撲や捻挫の症候が現に表出していて、治療することで効果があれば、患者及び被保険者の認識としては、療養費の対象としていただきたいというのは当然のことなのです。
これを認容する運用改正として、従来の負傷原因が特定できるのであれば負傷原因の記載を、そして負傷原因が明確に記載できない場合は、負傷原因記載に代えて、柔道整復師が施術を実施する現状における患者が有する具体的な症状の記載でも、療養費支給申請が認められる運用変更をすべきであると考え、症状記載でも保険請求が認められる運用変更を求めます。

2 保険者側が行う患者調査のあり方について適正なる運用を指導していただきたい
 厚生労働省保険局4課長の連名通知発出後、これを受け、保険者は患者調査を積極的に行っています。しかしながら、療養費の適正化の観点から行われているとは到底思えないほど、杜撰かつ非常識な患者照会も目立ってきております。本来は通知上、調査権限のない外部委託点検業者が保険者の行うべき支給決定に直接かかわる照会を実施しているのが実態です。
保険者やこれら外部委託点検業者が行う患者調査の中には、患者に対し、数年前の施術について問い合わせを行い、患者のうろ覚えの記憶から得られた回答内容と療養費支給申請書の記載内容とを突合した結果、合致しない点があれば返戻されます。患者の申し出のみを一方的に信頼し、実際にその患者を施術した柔道整復師の意見を聞かずに無視して事務処理を行っている現状は問題があります。
患者調査は療養費支給申請書の受理後、速やかに行われなければなりません。特に、一部の国保連合会において実施されている、数年経過後の患者照会に基づき、支給済みの療養費支給申請書を「調査結果」により患者の申し出と申請内容が一致しないことを理由として返戻し、その返戻分の療養費相当を同一施術所が得られるはずの他の世帯主分の療養費で相殺処理する実務処理が全国的に広まりつつあることを問題視します。
柔道整復師の施術を受けることを、患者調査の名のもとに受療抑制するこれら保険者側の取組みは不当・失当であり厳しく非難されるべきものと考えますが、当方の抗議にもかかわらず一向に改善されません。
当局におかれましては、是非とも保険者側が行う患者調査のあり方について適正なる運用を指導していただきたい。
                                      以 上
by ueda-takayuki | 2015-03-20 17:27

三浦市役所はマッサージの必要性を施術者に確認してくるが、医師は同意していて何に疑義があるというのか

三浦市役所のこの度の返戻付箋によれば、①発病年月から長期に亘り施術していることから、あんま・マッサージの必要性について医師の見解を求めること ②麻痺や拘縮等がある場合は備考欄や摘要欄への追記を求めること、の二点についての指示を受けた。しかし、この事務連絡の内容に一部疑義があることから、より詳細な説明を求めたい。まず、①であるが、各々の傷病名での患者の症状と、あんま・マッサージ施術の必要性を医師の見解の理由書として添付を求められているが、療養費の支給基準によればこのような理由書の添付の義務は一切ないのだ。何に基づいて書面の作成を求めているのか詳細なる説明を求めたい。たとえば、医師が理由書を作成し、文書作成交付料を徴求された場合についてはその費用は誰が負担するのか。このことについて明らかにしてほしい。仮に発病年月から長期に施術が及んでいることから、施術の必要性自体を確認する必要があるのであれば、適正な保険給付を行う保険者業務の観点から保険者が医師に照会をすればよろしいのではないかと思う。保険者が行うべき確認業務を、なんらの規定もない理由書の添付を求めるとし、その責を施術者に負わせることは納得できない。次に②であるが、これは療養費支給申請書の備考欄または摘要欄に麻痺や拘縮等があるかどうかを記載することを求めるということでよろしいのかどうか。もしそうだとすれば、それは医師が記載するのか、施術者が記載するのか、患者が記載するのかが不明である。だれが記載するのかを明らかにされた上で、仮に医師が記載するのであれば、だれが医師に依頼するのかを明らかにしていただきたい。また、医師はなぜ記載しなければならないのかの根拠がどこにあるのかも明らかにしてほしい。もちろん、施術者が記載することを求めるのであれば、特段の問題はないが、それでよろしいのかについても説明を求める。マッサージ施術の必要性を確認するのは、保険者に与えられた適正給付に向けた保険者業務である。マッサージ師は適切な治療行為と判断したからこそ、療養費支給申請を提出したのである。保険者業務を当方組合員に押し付けないでいただきたい。
by ueda-takayuki | 2015-03-20 17:02

ヤマハ健保組合は不支給決定を何の関係もない柔道整復師と整骨院名を挙げて誤って文書を交付している

ヤマハ健康保険組合の事務処理の体たらくについて厳しく言及したい。それは、なんらの関係もない柔道整復師分として返戻された事務処理について抗議するということだ。今般の返戻書面によれば、「柔道整復師 ○○○接骨院 ○○○○様」となっていたが、これは完全に誤りであり、施術を行ったのは別人であることが明らかである。このことについて、施術者団体として強く抗議すると共に、名指しされた柔道整復師から強い抗議の申し出があったところ。施術所名ならびに施術者の名前を間違えるなどあってはならないことであり、誤って連絡を受けた柔道整復師の立場からすれば憤るのは当然のことであり、その精神的な苦痛は計り知れないものと想像できる。なぜこのような誤った事務処理になったのか、また名指しされた柔道整復師にどのような対応をされるのか、併せて、再発防止策はどのようなものを考えているのか書面にての回答を求める。また、被保険者ならびに患者に対しては、どのような書面にて連絡をしたのかについてもお尋ねしたい。その書面上も同じように誤って接骨院名、柔道整復師名を記載しているのであれば、重大問題であると認識するところだ。どのような方策をもって患者に対する誤解を解くのか?その方策について詳しく述べてほしい。
 次に、健保組合が発出した返戻書面内容について疑義を申し述べたい。
 書面記載上に「下記のとおり不支給と決定いたしましたので、返戻させていただきます。」とあるが、意味不明である。以前にも伝えたが、健康保険法に基づく現金給付の事務処理にあたっては、保険者が不支給と決定したのであれば、不支給決定決議を起案し決裁終了後に不支給決定通知書を被保険者宛てに発出しなければならない。施術者は、保険が認められないのであれば自費で患者から徴収することとなる。そのためにも、保険者が支払えないと決定した理由が書かれた不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)を交付して通知する必要があるのだ。一方、返戻とは、申請書面上なんらかの不備・欠陥・齟齬など、このままでは支給決定ができないことから、その不備に対し保険者として修正・補正を求めることを目的とした取り急ぎの返送を意味する。すなわち、補正さえ完成すれば支給されるべきものだ。つまり、不支給と決定したので返戻するというのは、事務処理上整合性がないということになる。まったく日本語になっていないほど愚かな返戻附箋である。健保組合の事務処理の不手際について強く抗議する。以上のことから、今回の返戻された療養費支給申請書については、申請書原本を含め、返戻の文書及び参考書類と共に送付させていただくこととしたので、書面により回答願う。
by ueda-takayuki | 2015-03-20 16:59

東京都洋菓子健保は患者調査回答書作成を柔道整復師に相談したなら実地調査をすると脅しをかけている

東京都洋菓子健康保険組合が被保険者及び患者に対し負傷原因等についての照会を実施しているが、この書面内容について一部疑義があることから照会する。この書面中の注意事項として挙げられている「(注2)負傷原因の回答記入を整骨院に相談される方がおられますが、ご自身のケガの状態についての照会ですので、必ずご自身でご記入ください。」と記載されているのであるが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないではないか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為であるのだ。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した文書もある。ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされている。また、「(注3)整骨院に持ち込んだと思われる場合には、会社を通して調査・照会させていただく場合がございます。ご了承ください。」との記載があるが、これは被保険者及び患者に対する、おどしと誤解される、行き過ぎた内容である。先の説明の通り、患者が回答書の書き方がわからず柔道整復師に相談することは認められている行為であり、個別に調査対象とされるようなものではないのだ。以上のことから、当該照会書面の記載内容については問題があると考え、健保組合の見解について照会させていただいた。柔道整復師が患者からのお問合せに答え、書面作成にアドバイスして何が悪いというのか。保険者はどうして柔道整復師を敵対視するのかがよくわからない。
by ueda-takayuki | 2015-03-17 16:01

大阪府石油健保の患者照会書面記載内容に疑義を申し述べる

大阪府石油健康保険組合が患者照会に使用している書面中に、一部不適当な記載が見受けられたので、指摘するとともに疑義照会し回答を求める。健保組合が被保険者へ送付されている「整骨院(柔道整復師)に係る『医療費についてのお知らせ』の送付について(ご案内)」と題された書面について、この書面中、「平成27年1月から平成27年3月までに当組合が、一定額を超えて整骨院(柔道整復師)に支払った『医療費についてのお知らせ』をお送りいたします。」との記載がある。これは健保組合が平成27年1月から3月の間に支払った療養費のうち一定額を超えたものに対して送付しているという主旨であると推察するが、これを受け取った被保険者においては、この書面と共に送付された医療費通知の施術年月のことを指していると認識されており、辻褄が合わないと混乱される実態がある。また、一定額を超えたものについてのみ医療費通知を送付されているようだが、この「一定額」というのも基準が曖昧であり、「このような書面をたびたび受け取るようでは通院しにくい」とのクレームが施術所に寄せられたのだ。次に、「最近、特に増え続けている医師以外の健康保険による施術(治療)を被保険者・家族の方々に認識して頂くためのもので、明細欄(特に施術回数・医療費の額など)を確認していただき、医療費の節減に、ご理解とご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。」との記載があるが、これは明らかに整骨院・接骨院への受診抑制を意図しているものと考えられることから記載の撤回及び修正を求める。健保組合が療養費の適正化の観点から医療費通知を送付されることは承知しているが、整骨院・接骨院への受診抑制となるような取り組みは問題があると考えるところ。以上のことから、医療費通知の必要性は理解するも、受診抑制に繋がることのないよう適宜適切なご対応をお願い致したい。このことについて健保組合の見解を書面にて求めるものである。患者宛てに保険者が発出する患者調査の記載事項を見れば、必ず不適正・不適切な記載が見受けられ、受診抑制や医科への患者誘導を目的とした記載と思われる箇所が散見される。柔道整復師の施術を抑制すれば、医科すなわち外科・整形外科への受診増加に直結し、医療費高騰に繋がるが、保険者は医科での医療費増には特段の反応を示さず、柔整療養費のみ削減することに躍起になっている。滑稽ではあるが深刻なことだ。
by ueda-takayuki | 2015-03-17 16:00

振込手数料を差し引いて支給したいというそれがダメなら償還払いだというが絶対に認められない強く抗議する

住友精化健康保険組合より、当方で規定している確認書により、長期に渡り支給が滞っている案件についてご回答いただいたところ。当該確認書の四、その他連絡事項に記載されてある内容によれば、健保組合としては振込手数料を差し引いた額を支給したい旨のメモ書きがあった。これについては当然のことながら認められない。認められない理由を以下の通り申し述べる。受領委任の取扱いは厚生労働省保険局長通知 別添2、受領委任の取扱規程により実施されているところ。これは、柔道整復師が、健康保険法に基づく組合管掌健康保険の被保険者に係る療養費の受領委任を被保険者又は被扶養者から受け、保険者に請求する事務取扱を定めた規程である。これによれば、地方厚生局長は健康保険組合連合会会長から受領委任の契約に係る委任を受けている。そうすると、一健保という保険者において受領委任の取扱いを委任に、又は自由に契約解除することはできない。よって、受領委任の取扱規程により、一保険者たる健保組合が独自の判断により、受領委任の取扱規程を個別に解除することにより、その運用から免れる事務処理は認められない。すなわち、健保組合が保険者判断として、独自に償還払いに変更することは、受領委任の取扱規程における契約不履行となることから、認められない。次に振込手数料を差し引きたい旨の申し出についても、これを認めることはできない。その理由は、療養費の支給申請において被保険者は厚生労働省保険局長が定めた所定の料金により、施術費用を算定し申請している。柔道整復師は、その療養費の受取りを代理受領しているに過ぎない。当方はその事務処理をまとめて支援しているに過ぎないのである。このことから被保険者は、施術に係る費用を全額、健保組合に請求している。保険者は一部負担金相当額を差し引いたものを現金給付として支給される。よって、振込手数料を差し引く部分が存在しないことから、そもそも事務処理上、あり得ないものである。振込手数料を差し引いた額を受取っている団体があるとのことだが、もし本当のことであれば、参考までにその団体名を書面で明らかにして欲しいのだ。明らかに誤った事務処理である。どうしても振込手数料を差し引きたいというのであれば、差し引いても良い根拠を明示することを求める。いずれにしても、このような申し出に全く理解できないことから、お断りするしかない。振込手数料の療養費支給申請額からの天引きは、決して認めることはできない。このような事務処理の変更は、1健保組合の判断のみで実施することはできない。
by ueda-takayuki | 2015-03-17 15:01

広島県国保柔整審査会は月初のみの治療には転帰欄を必ず記載せよというが不可能ではないか

広島県国民健康保険団体連合会広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会から、この度「継続加療のようですが経過または転帰を記載してください。」との同一内容により80件を超える返戻がされたところ。このことに対し強く抗議すると共に次に述べる理由によりこのまま再申請することにした。早急に審査することを求める。月初めに施術を受け、その後、実日数がないまま療養費の提出時期を迎えた事例について、提出が月末であることから提出までに転帰欄を治癒と表示することを求められているものと推察する。恐らく当該審査委員は月初めだけの施術であれば療養費申請の提出サイクルに鑑み、転帰欄に何らの表示もない、すなわち継続は不自然ではないかとの疑義が生じていると判断されているようであるが、これは明らかに誤りであり、審査員の偏見以外の何物でもない。
月初めに施術が行われたのみで月末まで来院がない場合に、申請書を作成する段階において予後を明確に判断するのは困難である。仮に提出月の翌月以降に再来院された時に初めて当月請求分が治癒していたかが判断できるものであり、実務処理上何らの不自然もないのだ。返戻理由によって何を確認したいのかが全くわからず当方としては会員に差し戻すことが困難である。転帰欄の記載が困難であることを説明したが、経過についてはなぜ記載しなければならないのかの理由と、それは何に基づいての要求なのかの説明を求めたい。
月末までに来院がなかったことをもって提出日までに再来院しなかったとしても、これをもって治癒と判断することは一概にはできないではないか。厚生労働省保険局医療課長が定めた取扱いにおいても、転帰欄の無表示は許されているのだ。審査会として支給が認められないと判断されるならば、柔道整復師の施術に係る療養費の審査委員会設置要綱に従って保険者へその旨連絡するのが審査会の仕事ではないのか。以上のことから、審査会の不当・失当な返戻に対し強く抗議する。なお、このことについては過去に少なくとも2度、書面をもって当方は審査会に説明を申し上げたではないか。その説明内容を全く無視し、返戻を繰り返されることは甚だ遺憾である。審査会の審査委員が変更すれば、従来までの審査基準が審査委員の個人的な力量によって変容するらしい。とてもじゃあないが公平・公正な審査が行われているとは言えない。徹底的に議論して当方の正当性を主張したい。
by ueda-takayuki | 2015-03-16 16:16

上田たかゆきオフィシャルブログ


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