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千葉県国保連は医療助成費にも負傷原因記載を求めることを止めない

千葉県国民健康保険団体連合会は柔道整復施術療養費の医療助成費に係る負傷原因の記載について、本体に記載しているにもかかわらず、どうしても医療助成費分にも記載を求める返戻を繰り返している。それは、千葉県内の国保保険者としての各市の動向から明らかだ。今般、千葉県内のいくつかの市から、柔道整復施術の医療助成費に係る申請書が内容不備として返戻された。返戻理由は「負傷の原因について本体記載済みの為、審査ができません。各々詳しくご記載下さい」というもの。当方としては、負傷の原因欄の記載にあたっては3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなることから、療養費支給申請書の保険者宛提出分として明解に記載済みのため「本体記載済み」と表記している。これにより、どの市町村においても何らのトラブルもなく支給されている実態にある。もとより、医療助成費は療養費本体に係る一部負担金についての「補填」の位置付けで支給されるものであることから、医療助成費の支給を行うか行わないかはあくまで療養費本体の支給決定に拘束されるものであり、医療助成費の支給について単独でその支給の可否を判断するものではない。療養費が支給決定されたなら一部負担金が確定し、この一部負担金に対する「助成」を行うという性質上、療養費本体の支給決定に反した助成が行われることはあり得ない。療養費本体が支給されたにもかかわらず、医療助成費だけを不支給にする事務処理はできないし、逆に療養費本体が不支給決定処分されたにもかかわらず、医療助成費だけを支給する事務処理もできない。このことから、医療助成費はあくまで療養費本体の決定によるものであり、単独で支給決定の判断がされるものではないことから、各市が行う業務としては、本体療養費の支給の可否を保険者宛てに求めれば済むことではないかと考えるのだ。これらの市が、千葉県国民健康保険団体連合会に対し医療助成費の審査を委託されていることを確認しており、それぞれの市が負傷原因について本体記載済の為という記載では審査ができないため、各々詳しくご記載くださいとの返戻を主張するのは、全ての市において共通していることから個々の市においての判断ではなく、千葉県国民健康保険団体連合会の意向に基づく返戻を行っているものと推察される。当方としては患者さんのご協力があれば、医療助成費の支給決定を行わないことを理由とした民事訴訟を提訴する用意がある。以上のことから、法的手続きに係る事前調整として当方役職員を派遣したいので、面談の機会を設けて頂けますようお願いした。最近、医療助成費の支払いについても負傷原因記載や長期施術継続理由、頻回施術理由といった療養費本体に記入すべきことを、医療助成費にも明記することを求める市が続出している。記入する必要がないのだが、このことを理解できない他団体や個人柔道整復師がみなさんこれに応じてしまう。保険制度を理解していない者が多すぎるのだ。
by ueda-takayuki | 2015-01-29 13:27

私ども柔整団体合同協議会が塩崎厚生労働大臣に要望書を提出

療養費の料金改定に向け「実務者協議」の場の設定を求め、塩崎厚生労働大臣に要望してきた。これは、平成27年1月21日の午前11時50分より厚生労働省10階の大臣室において、同協議会として厚生労働大臣を表敬訪問し、塩崎厚生労働大臣に柔道整復業団としての要望書を手交したことを報告する。当方の要望内容としては、柔道整復施術療養費の適正化に係る厚労省担当部局との「実務者協議」の場の設定を求めるものだ。柔道整復施術療養費の適正化については、社会保障審議会医療保険部会に置かれる柔道整復療養費検討専門委員会で議論されてきたところ。ここでは、地域間格差や多部位・多頻回及び長期施術について議論されてきた。次期料金改定は平成28年6月改定が通例の改定時期にあたるが、今から積極的に行政当局と柔道整復業界との議論が必要となる。加えて、次期料金改定においては、財務省が昨年10月8日付で明らかにした財政制度等審議会財政制度分科会で提出のあった資料の一部にあるとおり、「柔道整復療養費の見直し(①定額制の導入、②受領委任払いが実施可能な施術所の限定)」との方針を明示され、柔道整復業界はこのことを殊更問題視している向きもあるのが事実だ。当該分科会の意向の対応も含め、次期料金改定にあたって、業界団体も大きな声を上げて行かねばならないとの施術者団体としての共通した認識がある。このことから、協議会が今後、柔道整復施術療養費のあり方を行政当局と議論する場としての「実務者協議」の設定を強く求めるというものである。厚生労働大臣室に入ったのは本省保険局に勤務していた時期以来の十数年ぶりのことであったが、当時、一緒に仕事をした若い方々が大臣秘書官や大臣統括秘書として勤務していることを知り、頼もしく思った。当日は彼らから大臣室・秘書官室にてお声をかけていただき懐かしい気持ちでいっぱいであった。この要望書を受け取った塩崎大臣はその後、協議会を構成する団体ごとに記念撮影を終えた。なお、当日塩崎厚生労働大臣に手渡した要望書を紹介する。



                       平成27年 1月21日
厚生労働大臣 塩 崎 恭 久 様
 
                            柔整団体合同協議会
           
                           
 
柔道整復施術療養費の取扱いに係る柔道整復業界団体としての要望について

 私どもは近畿圏を主体に結集する柔道整復師の施術者団体として全国に11団体(会員数7,000名)を擁する、柔道整復師の業界団体による協議会です。厚生労働大臣の国家免許資格を有する柔道整復師の施術者団体として、下記の要望をいたします。
取扱い方、何卒よろしくお願いいたします。

                   記
 柔道整復施術療養費の適正化に係る貴省ご担当部局との「実務者協議」の場の設定
 柔道整復施術療養費の適正化につきましては、社会保障審議会医療保険部会に置かれる柔道整復療養費検討専門委員会で議論されてきたところです。ここでは、地域間格差や多部位・多頻回及び長期施術について議論されてきました。 
次期料金改定は平成28年6月改定が通例の改定時期ですが、今から積極的に行政当局と当方業界との議論が必要となるものと考えております。
 加えて、次期料金改定におきましては、財務省が昨年10月8日付で明らかにした財政制度等審議会財政制度分科会で提出のあった資料の一部にあるとおり、「柔道整復療養費の見直し(①定額制の導入、②受領委任払いが実施可能な施術所の限定)」との方針を明示され、私ども柔道整復業界はこのことを殊更問題視して大騒ぎしている現況にあります。
そもそも、受領委任の取扱いにあたっての個人契約柔道整復師には、円滑な実施に必要な協議に関する規程がなく、協定外柔道整復師は協議の機会すら与えられていないのです。
そこで、当該分科会の意向の対応も含め、柔道整復施術療養費のあり方自体を議論する必要に迫られています。
 当方は11の施術者団体で構成される柔道整復師並びにその患者さんのために組織された協議会であり、柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いや法令的な見地、また、療養費の取扱いに係るシステム運用の専門家も多く、必ずや厚生労働省ご担当部局様の企画・立案のお役に立てる知恵出しができる協議会と自負しております。
 以上のことから、柔道整復施術療養費の貴省ご担当部局様との本件を主議題とした「実務者協議」の場を是非とも設定いただきますよう要望いたします。
なお、この実務者協議は議論の困難性に鑑み、単発での開催ではなく「定期協議」との位置付けを希望いたします。
                 以 上
by ueda-takayuki | 2015-01-29 12:17

木村義雄先生との業界要望の打合せを開催した

私ども柔道整復業団が木村義雄参議院議員と業界動向について打合せを行った。木村先生からは柔整業界も介護予防の分野に積極的に参入するよう提案があって参考になったことを報告する。平成27年1月21日参議院議員会館1階面談室において、参議院厚生労働委員で元厚生労働副大臣の木村義雄参議院議員(自民党)と、近畿圏を主体に結集する柔道整復師の施術者団体として全国に11団体(会員数7,000名)を擁する柔整団体合同協議会との業界動向打合せ会が開催された。当日は同協議会の会員以外にも所属団体と懇親のある柔整団体も複数参加したのだ。私ども協議会からは、柔道整復施術療養費の取扱いの問題点として、国保が外部委託点検業者を用いて、保険給付が完了している支払済みの療養費支給申請書を返戻し、過誤調整の名の下に相殺処理を行う実務処理が全国的に蔓延していることを問題提起。大阪市を相手取った同様の過誤調整事務について、施術者団体も裁判所から補助参加人に認められたことから、一歩闘いが進んだことを報告した。木村議員からも相殺処理についての助言等をいただいた。併せて木村議員からは介護保険、特に介護予防などの新たな分野に柔道整復師も積極的に参入する必要性についてご提案をいただいた。
by ueda-takayuki | 2015-01-29 12:14

社会保険審査官や国民健康保険審査会への審査請求は60日以内に請求を厳守

不支給決定に係る審査請求は必ず60日以内に!を心掛けてほしい。保険者が不支給決定を行ったことに対し、被保険者が納得できない場合は審査請求を行うことができるが、その決定を知った日の翌日から起算して60日以内に申出なければならないという時間的な制限がある。この期間の制限は厳格に運用されており、不支給決定通知が被保険者や世帯主に送達された日が起点となるため、「書類をよく見ていなかった」とか、「郵便を開封していなかった」という理由は60日以内に審査請求書を提出できなかった理由にはならないので注意が必要だ。患者さんから相談があった場合には時間的な配慮をして審査請求に臨んでほしい。会員が施術を行った患者さんからのご依頼で、上田は常に複数県の審査請求を行っている。鍼灸施術療養費も含めてだいたいは当方の主張が認められるが、近年「本件請求を棄却する」と私の主張が認められない事例も出始めた。また、実際に60日以内の請求とは認められず、結果としては「却下」され、具体的に審理に入ってもらえなかった苦い経験があったので、ここで再度お知らせするところ。
by ueda-takayuki | 2015-01-29 11:56

栃木県国保連に支払代行一括処理に係る全柔協のスタンスを回答した

栃木県国民健康保険団体連合会審査管理課審査管理ご担当宛てに、平成27年1月9日付け栃国保連第14号をもってご案内いただいた一括支払いの件について回答した。その中で、(問)当月処理分の支払額から調整して(差し引いて)支払うことで良いか?との質問に対し、当方は当然ながら、回答 ― 否 ―とした。その具体的理由は、
①ここでいう返戻は、あくまで被保険者証の記号番号相違や請求金額誤り等の事務上のミスのみに限定されるべきであるから。
②異なる請求人たる世帯主に支給されるべき療養費を別人の世帯主に支給される療養費をもって過誤調整の名のもとに相殺処理することは、法令上認められないから。
③たとえ、施術を担当した柔道整復師が過誤調整に基づく相殺処理を了解したとしても、国民健康保険法上は不可であるから。当該処理は被保険者の属する世帯の世帯主の同意が必要であり、また、行政の会計法上における所要の手続きも要するから。
④過誤調整に基づく相殺処理を希望する柔道整復師の取扱い分のみに限定して実施する場合も、当月処理分の支払額から調整(相殺)されることは、国民健康保険法違反で告発対象となるから。
⑤療養費の支給は現行では現金給付である。療養費も医科の現物給付としての法令上の位置づけであれば過誤調整としての相殺処理には何ら問題はないことから、法改正により療養費が現物給付となるように強く希望するから。
である。本件は、大阪市長と民事訴訟事件となっている件との相関を整理して、別途当方の基本的考え方をご説明し、地元の公益社団法人栃木県従動整復師会にも面談を求めていく必要がある。相殺処理のすべてを否定するものではないが、保険者又は外部委託点検業者の患者調査の結果と一致しないことを理由に返戻された支給済み療養費相当額を、他の世帯主分で相殺処理することだけは絶対に認められない(国民健康保険法違反)ので、この点は譲れないのだ。
by ueda-takayuki | 2015-01-28 16:25

我孫子市役所は医療助成費請求にも負傷原因を求めるという

千葉県の我孫子市役所から柔道整復施術の医療助成費に係る申請書が内容不備として返戻された。返戻理由は「負傷の原因について本体記載済みの為、審査ができません。各々詳しくご記載下さい」というもの。当方としては、負傷の原因欄の記載にあたっては3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなることから、療養費支給申請書の保険者宛提出分として明解に記載済みのため「本体記載済み」と表記させて頂いている。これにより、どの市町村におかれましても何らのトラブルもなく支給されてきた。市のみがこの対応に納得できないというのであれば、なぜこれらの記載を求めるのかの説明をお願いしたい。もとより、医療助成費は療養費本体に係る一部負担金についての「補填」の位置付けで支給されるものであることから、医療助成費の支給を行うか行わないかはあくまで療養費本体の支給決定に拘束されるものであり、医療助成費の支給について単独でその支給の可否を判断するものではない。療養費が支給決定されたなら一部負担金が確定し、この一部負担金に対する「助成」を行うという性質上、療養費本体の支給決定に反した助成が行われることはないのだ。療養費本体が支給されたにもかかわらず、医療助成費だけを不支給にする事務処理はできないし、逆に療養費本体が不支給決定処分されたにもかかわらず、医療助成費だけを支給する事務処理もできない。このことから、医療助成費はあくまで療養費本体の決定によるものであり、単独で支給決定の判断がされるものではないことから、我孫子市が行う業務としては、本体療養費の支給の可否を保険者宛てに求めれば済むことではないのか。これでは返戻理由にならないことからこのまま再申請することとした。医療助成費の支給事務は療養費本体に縛られるのだから、医療助成費の申請に負傷原因を記載させる必要性がないと考えるが如何だろうか。
by ueda-takayuki | 2015-01-28 11:20

広島県国保連の柔整審査会は3ヶ月を超えない請求でも継続施術と主張し説明を求めるという


広島県国民健康保険団体連合会広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会のこの度の返戻付箋によれば、経過、症状を求める理由として、「継続施術」ということを主張される。しかし、現行の受領委任の取扱い規定によれば、継続施術ならすべからく経過・症状を明らかにする取扱いになっていない。実日数から鑑みて、多頻回であることを理由とした経過、症状の理由を求めるというのであれば、未だ3ヶ月を超えていない請求であることから、多頻回の説明も不要と思われる。もちろん、長期継続施術でもないことから、理由の記載は不要ではないか。以上のことから、返戻付箋の朱書きは返戻理由にならないことからこのまま再申請することとした。なぜ返戻されるのかがよくわからない事案が続出している。他団体や個人柔道整復師は、審査会の指示通りに対応しているのだろうか。
by ueda-takayuki | 2015-01-28 11:10

埼玉県国保連の柔整審査会が消滅時効を援用する理由により返戻してきた

埼玉県国民健康保険団体連合会埼玉県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会のこの度の返戻内容は、消滅時効の援用を理由としたものだ。患者側としては、保険者の異動により正式な提出行為として国保取扱いであることによる保険者番号の訂正事務に時間を要した結果このような状況になったのだが、少なくとも前保険者である全国健康保険協会埼玉支部での受付日が平成26年6月25日付であり、また、当会における点検済印も平成26年11月7日付であることに鑑み、消滅時効2年の援用はいきすぎた事務処理であると抗議したい。療養費の時効の起算日については、施術料金を実際に支払った日の翌日から起算することになっている。これが原則だが、柔道整復の療養費は受領委任の取扱いが認められていることから、医科と同様に月単位とも考えられ、翌月の1日をもって時効の起算日と考える保険者もおられることは承知している。いずれにしても、当該申請が全て時効により支給できないという審査会の主張は誤りである。そもそも消滅時効を議論するにあたり、国保部局側における受付日の特定ができない事務処理はおかしいのではないのか。国保部局における受付印をあえて押印しないのは、消滅時効の議論をうやむやにするためなのであろうかと邪推してしまう。審査会において、あくまで国保部局での受付が2年経過をもって消滅時効が完成しているとの理由により支給できないと主張されるのであれば、それは不備返戻ではなく、2年の消滅時効の援用による支給要件を満たしていないことから不支給決定処分とすべきものではないか。審査会としてはこのことを国保保険者に連絡するだけで事足り、審査会の決定事項を尊重した保険者が不支給決定処分を行うことになるのが正当な実務処理である。不支給決定処分がなされたのであれば、施術者は全額を患者に請求し、このことについて世帯主が不服を申し立てるのであれば、埼玉県庁におかれる国民健康保険審査会宛てに審査請求をすることになる。施術者としては正当な請求行為であることから返戻されても対応できないではないか。再申請することとしたが、返戻事務はおやめ頂き、支給するか不支給とするかの保険給付決定処分を求めたい。消滅時効の援用をすると施術者に言われてもどうしようもない。不備返戻ではなく、療養費の請求権が消滅していることを主張するならば、保険者の不支給決定処分とすべきではないか。柔整審査会は不備返戻がお好きなようだが、保険者に“不支給にすべきと判断した”となぜ連絡できないのか。
by ueda-takayuki | 2015-01-28 10:49

外部委託点検業者の施術者あての返戻依頼の電話連絡に思う

当方会員に対し外部委託点検業者から、支給済の療養費について施術内容確認の結果、療養費支給申請書の申請内容と一部又は全部を患者回答との相違により疑義が生じた事例について事実確認の電話連絡がなされた。この電話連絡は「申請内容と疑義が生じていることが確認できたので、支給済の療養費支給申請書を返戻してよろしいか」というものである。しかし、当方としては支給済の療養費を支給決定後において返戻の名の下に、将来にわたる支給分から過誤調整する事務処理など認められないことから、このような実務処理を全面否定する立場だ。このことから、このような過誤調整を行った大阪市長を被告として、司法の判断を仰ぐべく現在、裁判継続中なのだ。これと全く同様な事務処理を他の市においても行っていることは誠に遺憾だが、それは別途当方と当該市との間で議論を進める。これとは別に、ここでは外部委託点検業者の事務処理のあり方自体に納得ができないことから、問題点を整理したうえで疑義照会したい。点検業者は私共の会員の支給申請については「話が付いているので文書でのやりとりはしない。」と主張されているようであるが、そのような事実はないのだ。当方は会員に対して支給済の療養費の返還を求める主旨の返戻には電話等の口頭では応じないよう、また、患者さんとの主張に齟齬があるのであれば、その一致しない点について書面により明らかにするよう指導している。このことから、当方会員が点検業者に対し書面で回答したい、また、電話での回答を差し控えさせて頂く旨の回答をしているのは、当協会の指導の対応そのものである。にもかかわらず点検業者から、あたかも書面による回答は認められず、文書による問い合わせもせず、支給済の療養費支給申請書の返戻を否応なく強制的に了承させようとする電話による取り組みは明らかに不当・失当であることから強く抗議する。当方会員からの情報提供によれば、点検業者からの電話連絡は、患者回答とどのように相違しているかという具体的な内容の提示もなく、単に「相違箇所があるから返戻しても良いか」などと漠然としたものや、返戻を了承しなければ電話を終えることができないような姑息な電話連絡内容であり、了承せざるを得ない状況に追い込まれる状況にあるとのことである。このような執拗な電話連絡は、施術の合間に電話対応を行う施術者にとって、営業妨害以外の何ものでもない。このことについて強く抗議すると共に、外部委託点検業者の実務処理の基本的考え方を明らかにして欲しいものだ。当方会員に対し返戻を強要し、これを認めさせる取り組みはただちにやめていただきたい。点検業者の実務処理が厚生労働省保険局4課長通知に定められた規定を大きく逸脱した不当な事務処理であることを強く主張する。
by ueda-takayuki | 2015-01-20 17:11

不服申立てとしての審査請求ができる60日以内は厳格な取扱いになっているのだ

不支給に納得できない場合に地方厚生局に置かれる社会保険審査官あてに審査請求ができることを上田としては積極的に広報し、会員にもこれを勧めてきたところだ。入金部が窓口となり私が趣旨及び理由の論理構成を担当しているが、60日以内の提出期限を守らない被保険者・世帯主がいる。直前になって組合員を経由して何とかしてほしいと言われても、これは法律事項なので運用上の自由がない。60日以上経っても認められる場合とは、具体的には、阪神淡路大震災や東北地方の大震災の場合や、郵便局員が不支給決定通知書を捨てたり燃やしたりして、「実際には配達がされなかった」場合に限定される。今回は娘がしまいこんでしまったために本人が不支給決定のあったことを物理的に知り得なかったとの反論であったが、家族が郵便を受け取ったならばそれはそれで本人に送達されたとみなすことから、門前払いの「却下」処分になってしまう。これ以外にも、60日ギリギリでの相談がある。60日経過すれば対応できないことは12月の事務局だより瓦版でもお知らせしたところだ。審査請求人には事の重大さがなかなかご理解いただけず、結果として審査請求できない事例が続いている。不支給通知の決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内と時間制限が設けられている。これは法律の本法の条文なので運用上の取扱いがない。本人が見ていなくても郵便物が問題なく送達されたなら、見たものと見做されるのだ。不支給に反論するならば、急いで申し出ることが肝要である。
by ueda-takayuki | 2015-01-14 16:24

上田たかゆきオフィシャルブログ


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