<   2014年 12月 ( 13 )   > この月の画像一覧

本年も全力で駆け抜けた1年であった

職場に出勤するのは本日をもって終了である。今年1年も当該ブログ等を遡って振り返っても、全力で仕事をしてきた自負はある。もっともその評価を正当に得られないのは残念であるが。
衆議院議員総選挙への出馬がもっとも過酷な仕事であった。2007年7月の参議院議員通常選挙は全国区の比例区であったことから、業界の問題を訴えたが皆さんにはなかなか受け入れられず、今回は小選挙区なので、子育て支援、高齢者福祉サービスの充実や国民の手による自主憲法制定、自立した強力な外交と防衛の強化、隣国との領土問題、そして私の専門分野である社会保障制度の世代間格差の根本的な制度改正等を柱に訴えてきた。やるべきことはすべてやっているという充実感がある。来年も一つ一つ懇切丁寧に努力していく。
この業界は間違いなく消滅の方向に向かっているのかもしれないが、私は後進のために自分が果たして何ができるのかを考え、できることはすべてやっていく。
by ueda-takayuki | 2014-12-26 10:53

太陽生命健保組合は記号番号の訂正までも納得せずなりふり構わず支給しないということなのか

太陽生命健保組合に何度もご理解を頂きたいことから書面で懇切丁寧に受領委任の事務処理について解説しているのだが、相変わらず何らご理解いただけない。大変遺憾なことである。療養費支給申請書の訂正方法については、当方より健保組合あてにご回答した書面である全柔協入発0819第4号をもって、国のルールに従った事務処理を行っているとご回答をしたところ。にもかかわらず、またもや意味不明な理由により返戻された。太陽生命健保組合は署名するタイミングにおいて、白紙であった可能性と殊更強調しますが、最終日に署名することは何度も何度も申し上げているとおり困難である。本件においては、単に、患者並びに被保険者の加入する保険者が単に異動したことによる訂正であり、特段の問題はないのである。具体的には、全国健康保険協会(協会けんぽ)の被扶養者が健保組合の被保険者本人になったことから、健康保険証の保険者番号等が変更になり必要な補正を行ったまで、である。このことは摘要欄にも明示したところだ。記号番号の訂正に訂正印は不要ではないか。また、患者が被扶養者から被保険者に変更になったことによる受け取り代理人の署名の欄も患者本人が書き直したものであり、なんらの問題もないのだ。署名が本当に患者署名かどうかお疑いであれば、保険者において業務として、被保険者あてに確認をすればよいだけであり柔道整復師に対し返戻する理由にはならないではないか。
保険者の番号や被保険者の記号番号は、施術所側で記入するのが通例であり、そのような箇所を被保険者本人が記載することがないのが通例であることを理解できないということなのか。以上のことから、返戻理由がないのでこのまま再申請するが、支給できないのであれば不支給処分をすべきであると考える。いずれにしても不備ではないので不備返戻は止めてほしい。多くの健保組合等の保険者や各県の柔道整復審査委員会が大量に療養費支給申請書を返戻してくるが、その大半は返戻理由になっていないのだ。
 
by ueda-takayuki | 2014-12-25 11:58

太陽生命健保組合は白紙委任署名を理由に委任欄不成立として返戻するという。末期的な保険者業務である

太陽生命健保組合の今回の返戻理由は、署名のタイミングに疑義をもたれ、白紙署名であることを理由とした「委任欄不成立」を理由とする返戻となっていた。しかしながら、療養費支給申請書の内容をすべて確認してから署名することが困難であることは事実であり、できないことをやれと言われても対応できない。当方の考えを、厚生労働省保険局に伝えたところ、保険局医療課保険医療企画調査室長より、「今後現実的な改善方法について検討を行い、改めて提案させていただきたい」と、国の対応は保留されたままとなっている。ちなみに、署名のタイミングに対する当方の考えを整理して健保組合あてに発出したところ。なお、健保組合の判断として、本件が白紙委任のため委任不成立とお考えであれば、保険者判断として療養費の支給要件を満たしていないものと結論付け、正々堂々と不支給決定決議案を起案し、不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)を被保険者に交付すればよいのではあるまいか。その際、受領委任の取扱規程第6章32なお書きにあるとおり、保険適用できないことから一部自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って健保組合から被保険者あてにご連絡すればよいだけだ。そして、受領委任の取扱いの性質上、施術者にもご連絡をお願いしたい。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求する。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が社会保険審査官に対し審査請求を行うこととなる。施術者は、当然委任が成立していると判断してることから、この返戻により具体的に今後どうすればよいのかがまったく分からないのだ。きちんと施術したにもかかわらず、署名した日が最終日でないことを理由として請求を諦めろという主旨であれば、そもそも受領委任の取扱い事務は不可能である。根本的な議論をしたいところ。厚生労働省の通知には承知となっているわけでなく、正確には、内閣総理大臣の答弁書の中に「厚生労働省として承知している」ということであります。承知と了承がちがうという健保組合のご指摘は、やはり私にはよく分からない。くり返しになるが、委任不成立であれば不支給決定すべきではないのか。以上のことから、そもそも返戻理由がないのでこのまま再々申請することとした。内容をよく確認してからの署名などできないことから、医科と同様に初検時や月初めに保険証の確認をしているのだ。そのタイミングで署名を求めるのが合理的な実務処理である。それを「白紙委任」などと非難されても施術者としてはどうしようもないではないか。なぜそれが不備返戻となるのか。支払えないならば正々堂々と不支給処分に何故しないのか。健保組合は保険給付の事務処理の根幹を理解していないと考えるのだ。
by ueda-takayuki | 2014-12-25 11:57

太陽生命健保組合の患者調査は妥当適切な方法ではなく社員が被扶養者から聞き取りで返戻の判断

太陽生命健保組合被扶養者の柔道整復施術療養費支給申請書が2度にわたり返戻された。返戻理由は「調査の結果、負傷部位・事由が相違している」とのことであるが、そもそも太陽生命健保組合が行っている患者調査とは、施術を受けた患者本人(被扶養者)ではなく、「社外持ち出し厳禁」として被保険者に会社内で回答書面を記載するよう求められており、患者本人が適正な回答が行えない状況にあるのだ。そのような状況の中行われた患者調査の結果返戻されたものについて、施術者は当時患者から聞き取った負傷原因を申請書に記載し明らかにすると共に、患者本人にも確認を行った旨回答しているのだ。にもかかわらず調査の結果負傷部位・事由が相違していると再度返戻されても、何がどう相違しているのかがわからないことには柔道整復師としては回答が困難である。返戻とは不備返戻を指すものと当方では理解している。今般の療養費支給申請書は健康保険法施行規則第66条の必要記載事項をすべて満たしたうえで提出しており、施術者は当時患者から聴取している負傷原因及び、その内容について患者本人に再度確認を行ったうえ再申請している。そのうえで仮に支給対象外とされるのであれば、被保険者あてに不支給決定を行えばよいだけのことではないか。この件に限らず、健保組合からの返戻理由は、どれもこれも内容が漠然としており、その意味するところを電話で問い合わせても、個人個人の患者の状況を確認して回答されている様子もなく、漠然とした曖昧な回答に終始しており、対応に苦慮している。返戻理由には、健保組合において確認したい内容や、健保組合の疑問を解消するために必要とされる個別具体的な内容を提示いただけないことには、施術者は対応が困難であることから、今後の返戻にあたっては、太陽生命健保組合が返戻とされた詳細な理由を求めたい。また、当方から太陽生命健保組合あて、全柔協入発0218第1号及び平成26年5月8日付 全柔協入発0508第1号をもって、「社外持ち出し厳禁」として患者調査をされることについて照会を行ったところだが、未だ回答がない状況である。太陽生命健保組合の見解を書面にてご回答いただけますようお願いした。以上のことから申請書を再申請すると共に、今後の返戻事務取扱い及び患者調査のあり方に対する回答をご依頼申し上げた。柔道整復師に相談してはいけないとか、会社内で回答せよとか、患者に書かせるのではなくあくまで社員に限定して聞き取りの上回答を求めるということだ。異常な対応をしていると思わないのか。厚労省の指導では、患者が柔道整復師に相談して回答書を作成してよいことの内かん文書も出ていることを太陽生命健保組合は知らないのか。結局は何でもよいから柔道整復師には保険で支払いたくないということであろう。信頼関係が崩壊しているのであれば、受領委任の取扱いは困難だと思う。
by ueda-takayuki | 2014-12-25 11:55

京都市保険福祉局生活福祉部地域福祉課が往療料内訳を求めることについて

京都市保険福祉局生活福祉部地域福祉課のマッサージ療養費の返戻付箋にて、「往療理由及び区間の記入をお願いします。」との理由により返戻された。しかしながら、福祉医療助成費は療養費本体に係る一部負担金についての「補填」の位置付けで支給されるものであることから、助成の支給を行うか行わないかはあくまで療養費本体の支給決定に拘束されるものであり、助成の支給について単独でその支給の可否を判断するものではない。このことから、療養費が支給決定されたなら一部負担金が確定し、この一部負担金に対する「助成」を行うという性質上、療養費本体の支給決定に反した助成が行われることはないのだ。療養費本体が支給されたにもかかわらず、福祉医療費助成だけを不支給にする事務処理はできないことだし、逆に療養費本体が不支給決定処分されたにもかかわらず福祉医療助成費だけを支給する事務処理もあり得ない。よって福祉医療助成費の支給申請書に往療理由を記載する必要性はないものと考える。京都市において、療養費本体の支給決定の可否を確認されるべきものではないのか。また、往療区間の記入を求められているが、支給申請書に記載のある往療距離は、施術所所在地から被保険者住所と相違がないことから、区間の記載を必要としないものと思われることも付け加えておきたい。療養費の本体請求をなぜ確認しないのか。福祉医療助成費をなぜ独立されて事務処理するのかが理解できない。一方、療養費の本体請求に療養費の往療料の算定に係る往療内訳の確認を求める動向は、適正化の観点から理解できるので、この点については京都市保険福祉局生活福祉部地域福祉課当局とも話をして参りたいと考えるのだ。
by ueda-takayuki | 2014-12-24 12:44

厚生労働省保険局医療課長に近接部位の算定について疑義照会を発出した

この度、岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会並びに秋田県国民健康保険等柔道整復施術療養費審査委員会より、近接部位の算定方策について審査の判断上疑義が生じている。このことについては、従来より、それぞれの各県審査委員会が管轄の地方厚生局(東海北陸厚生局、東北厚生局)を通じ厚生労働省本省に問い合せたうえで、近接部位であるとの見解を明らかにされている。ここで申し述べたいのは、具体的に右大腿部挫傷と右臀部打撲は連続していることを理由とした近接部位であると判断されていることだ。しかしながら上田の考えでは大腿部と臀部の間には6大関節である股関節が存在しており、算定基準の基本原則によれば、そもそも近接部位にあたらないことから負傷名の記載に際して部位の上部・下部の表示自体が不要であることが明らかであり、全く理解できないことを重ねて主張してきたところである。各県審査委員会における近接部位の算定の判断にあたっては、過去から何度もトラブルになり、例えば三重県及び広島県の審査委員会が主張されていた手根中手関節捻挫と前腕部挫傷、また足根中足関節捻挫と下腿部挫傷が近接部位にあたるので算定できないとか、そもそも手根中手関節捻挫や足根中足関節捻挫という関節名が認められないとか、最終的には前腕部挫傷や下腿部挫傷に上部又は下部の記載をせよと意味不明な主張をされていたが、最終的にはすべて上田たかゆきの主張した通り「近接部位にあたらない」ことを保険局医療課の個別的な指導により、これらの問題は解決したところであった。岐阜県国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会が厚生労働省の見解を問い合わせた上と主張していることから、この場合厚生労働省の見解とは、誰の見解であるのか。何故このような指導になるのかの説明を求める文書を発出した。厚生労働省も各県柔道整復審査委員会委員も私から見ればみんな素人ではないのか。近接部位の算定基準をきちんと理解する者はいないのか。私ときちんと議論できる者は行政・保険者・審査会にまったく皆無なのか。近接部位の算定基準が誰も理解できないのであれば、私は誰に相談すればよいのか。行政の担当部局である厚生労働省保険局医療課長でさえ明解な回答ができないのであるならば、何とも情けない気持ちでいっぱいである。保険局医療課や各県審査会が意味の無いことを当方に強要し、近接部位ではないにもかかわらず安易に上部・下部の表示記載のもとこれを認めるのであれば、そもそも近接部位の算定基準を理解されているとは到底思えないのだ。
by ueda-takayuki | 2014-12-24 12:43

シャープ健保組合が行う患者宛ての照会書面に疑義を申し述べる

シャープ健保組合が柔道整復師の施術を受けた患者に対し、施術内容についての照会を行っていることは適正の観点から理解しているのだが、しかしながら、施術を受けた年月の欄に「〇年〇月から毎月」と記載されると、患者さんは数年前から長期にわたり回答を求められると考えてしまうことから、患者さんにとって回答が困難となるものと思われるのだ。施術を受けた年月については、療養費の申請行為が月毎であること及び患者さんが月毎に回答しやすくするためにも、施術内容についての照会文書にあたっては、施術を受けた「年月毎」にそれぞれ回答を求める書式に改めるよう求めたい。また、数年前も遡って毎月施術と表示されると、患者さんは正確に答えることができないのではないかと考えるのだ。くり返しにはなるが、照会にあたっては、施術を受けた年月を個別具体的に照会していただきたいものだ。数年前から毎月かかっている整骨院治療について説明を求められても患者は答えられない。数年前からの毎月の施術内容など患者が答えられる訳がない。そんなことも分からない保険者の動向はどうかしている。例えば、病院の医師に対し、薬剤師に対し、看護師の行った医療行為に対し患者さんに同じことが聞けますか。どうして柔道整復師の治療に対してだけ、こんな失礼な、こんな理不尽なことが聞けるのであろうか。柔道整復師が一方的に蔑まれ、シャープ健保組合の事務方からは治療家として認められていない証拠ではあるまいか。
by ueda-takayuki | 2014-12-24 12:42

日本臨床整形外科学会シンポジウムでの受領委任取扱い廃止議論に思う

一般社団法人日本臨床整形外科学会(JCOA)の平成26年度シンポジウムにおいて、柔道整復師の受領委任の取扱いを廃止すべきであるとの統一見解がだされたことは周知の事実である。今後、自民党の医師会選出の国会議員を中心に療養費の局長通知廃止の方向が出されるのかどうか。廃止にあたっての論理構成は明らかであり、「亜急性とは亜急性期、つまり時間の経過を指すものであり、外力の性質を表すものではない」ことを今後、支払い側である保険者等の関係者にJCOAから働きかけていくこととなるだろう。少なくとも社団法人日整が平成7年9月の医療保険審議会柔道整復等療養費部会の意見書で初めて「亜急性」の定義が出されたことを受け、後だしジャンケンの如く、全国柔道整復学校協会の教科書に「微々たる外力の反復・継続による軟部組織の炎症」を掲げたのに、今頃になってその定義に携わった者たちが「学問的な根拠はない」などと逃げ回っているというのは本当か。このことから、JCOAは公的医療資源を柔道整復師に使うべきではない、すなわち受領委任の取扱いを廃止せよと言う。受領委任払いの廃止を求める意見で盛り上がったこのシンポジウムをみても、社団幹部をはじめとする業界の指導者たちは「自民党の医師会推薦の先生方、例えば、渡嘉敷奈緒美先生(薬剤師の先生)にすべてお任せしているので大丈夫」などと寝ぼけたことを言うのであろうか。まったく柔道整復業界は何を考えているのか私には理解できない。また、この席で基調講演を務めた演者は柔道整復師の受領委任を廃止することを決して目的としてはいないことは、上田が何度もお話して理解している。彼はまずは、きちんとした適正化を図らねばならないというまっとうな正論を言っているだけだ。不正請求は許されないので徹底的に調べる必要性を主張しているだけであり、その通りである。彼は、鍼灸マッサージの不正請求を許さないとのことで適正化に尽力したところ、柔道整復療養費にも不正請求が蔓延っていることから、療養費の適正化特別対策班を立ち上げて数億円の返還金の起案を行った。現在、和歌山県後期高齢者医療広域連合を離れ古巣の市役所で頑張っている。彼ははかねてから、保険者・行政・柔道整復業界の三者による打合せ会の実施を早急に行うべきであると提唱しているが、行政も我が柔道整復業界もまったく動かない。
私も何とかせねばと、今回の第47回衆議院議員総選挙に大阪8区から出馬したが、残念ながら当選できなかった。当選して国会議員になれたなら、早速、3社面談を仕切れたものを、残念である。私には力がなかった。受領委任払いは事務取扱であって局長通知1本で廃止されることを公益社団は理解していないのかも知れない。4,000億円を整形外科に引っ張ってこようとする取り組みを理解できない柔道整復業界に明日の展望などまったく無いのだ。私が懇意にしている方々の口癖は「金は在るとっから引っ張ってくればいいのよ」。医療費抑制策が声高に叫ばれるなか、4,000億円を柔道整復療養費から整形の診療報酬へと引っ張ってくればいいということなのか。暗い気持ちになる。
by ueda-takayuki | 2014-12-22 12:51

高知県後期高齢者医療広域連合の誤った転帰判断にもの申す

今回、高知県後期高齢者医療広域連合から返戻された事案はいずれも同一の理由のものだ。このことについての指摘がまったくもって的を得ていないことから、当方において正しい取扱いを説明させて頂くとともに再申請させて頂いた。高知県後期高齢者医療広域連合の今回の返戻は要するに、当該請求月の前月以前を縦覧点検した時に、転帰欄に「中止」がある場合、当月請求がたとえ2部位請求のみであったとしても、前月以前の請求に係る転帰欄が「中止」の記載があるものについては治癒していないのだから、医療課長通知で示された算定基準の留意事項第5 その他の施術料 4 その他の事項の(3)施術部位が3部位以上の場合の算定方法 イのなお書きに記載のある「多部位の負傷の施術中、特定の部位に係る負傷が先に治癒し、施術部位数が減少した場合は、減少後の施術部位数に応じた逓減率を乗じた額を算定するものであること」を解釈されたうえで、いわゆる部位の繰り上げを議論する前に、あくまで特定部位が「先に治癒」していなければならないと判断されたうえで、このような返戻付箋を作成しているものとお見受けする。すなわち、今回の請求分については2部位請求といえども、実質3部位があるものと考え、逓減が発生するものという主旨で返戻されているものと思われるのだ。しかしながらそれは大きな間違いであり、広域連合の判断に疑義を申し述べる。そもそも局長通知をよく確認願いたい。3部位目に係る逓減率の40%減が適用されるのは、保険局長通知で示された療養費の算定基準 備考3に規程のあるとおり「施術部位が3部位以上の場合は…3部位目は所定料金の100分の60に相当する額により算定する。」となっていることから、3部位以上請求する場合において初めて、3部位目に係る施術料金の支給額が結果として40%削減されることを意味することは明らかである。この局長通知に従えば、今般の療養費請求はすべからく2部位請求であることから、当該請求月の請求実態につき、転帰が中止の負傷があろうがなかろうが3部位請求していないのだから、2部位請求に逓減がかかるわけがない。厚生労働省の通知を正確に読み込んだうえで事務処理を行うことを強く求める。なお、当方の主張に疑義があれば、厚生労働省保険局医療課に広域連合から正式に問い合わせたうえで、広域連合が正しいのか、当方の主張が正しいのかを明解にしたうえで、処理を行ってほしいものだ。ちなみに中止というのは、医療課長通知で示されたとおり、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術をやめた場合を指すものであり、運用上は保険者が変更したことによる場合や、近接部位の算定における技術的請求方法において使用されるものと認識しているが、臨床現場において一般的には患者が任意に来院せず、施術を行わない結果となった場合に中止と表記される場合があることも認識している。本件の場合も全てこれに当てはまり、請求月前の転帰中止負傷については、当月請求においても何らの治療実績がないことから、2部位請求であることが明らかなので逓減率を議論する余地がないではないか。
以上のことから再申請したところだ。3部位に係る逓減処理の取扱いを正確に理解できていない現場の誤った判断が、この高知県後期高齢者医療広域連合の事例でも明らかとなったところだ。療養費の審査事務にあたっては、審査基準も内容を正確に理解して行っていただきたい。
                              
by ueda-takayuki | 2014-12-19 14:19

鹿児島県療養費審査委員会は解決済みの足根中足関節関節捻挫が協定外負傷名を理由に返戻してきた

鹿児島県柔道整復療養費審査委員会から足根中足関節関節捻挫が協定外負傷名ということを理由に返戻されたことについて、当方としては、それは誤った判断であり算定基準上標記されているものは例示にすぎないことを述べたところだ。にもかかわらずそれを理解できないということであれば、次の二点を説明する。過去において、当方と三重県国保審査会、全国健康保険協会三重支部、全国健康保険協会広島支部の3ヵ所の審査の過程において、同じような疑義が生じた。この時は、今回、貴審査会でも疑義にされた足根中足関節捻挫のみならず、手根中手関節捻挫も疑義対象とされたところであるが、それぞれ疑義を訴えた審査会及び保険者に対し、厚生労働省が指導を行い近接部位に該当しないことについて解決済なのだ。この事例において、再三に渡り足根中足関節捻挫について議論されたことを鹿児島県の審査会が勉強されていないということなのだろうか。そうであれば関係機関に確認したうえで、きちんとした審査を行うことを強く求める。次に、鹿児島県柔道整復師審査会の支給基準の解釈についての回答書面によれば、「協定外負傷名にて返戻した」とあるが、鹿児島県の柔道整復審査会が協定外で支給すべきでないと審査したのであれば、その内容を付箋に明記して明らかにしたうえで、保険者に審査結果を伝達すれば、それでよろしいのではないか。その結果、保険者において鹿児島県審査会の協定外負傷名であることを尊重し、一部不支給決定をするのであれば理解できるというものだ。そうすると、施術者は一部不支給決定部分について、患者から自費治療費を求めるだけのことなのだ。このことについて被保険者が納得しないであれば、九州厚生局におかれる社会保険審査官宛に審査請求すれば良いだけのことであり、これが正しい保険給付決定処理ではないか。これらのルールを全く無視し、協定外負傷名というよくわからない理由をもって繰り返し返戻されることに強く抗議すると共に再申請する。各県柔道整復審査会の審査委員の返戻理由は、私から見れば稚拙で幼稚だ。審査委員を集めてきちんとした審査の在り方を講義してあげたいが、私の意見に耳を貸さない者ばかりだ。早晩、この業界の受領委任という保険取扱い(決して制度ではない)は残念ながら絶滅するであろう。
by ueda-takayuki | 2014-12-19 14:18

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki
プロフィールを見る
更新通知を受け取る