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沖縄県国保団体連合会から押印印影が不鮮明と嫌がらせを受ける

沖縄県国保団体連合会から「施術師の押印についての確認(不鮮明)」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。しかしながら当方で確認したところ、押印は施術者の苗字であることは明らかであり、判別可能であることが明らかであった。問題とされている点は、あくまで施術者の押印であり不正請求を議論する問題ではないことが明らかなうえ、判別も十分可能であるにもかかわらずこれを「不鮮明」とするのであれば、逆に沖縄県国保審査委員会において鮮明と不鮮明との境界はどのようなものと設けているのか、その判断基準を明らかにしてほしいのだ。以上のことから、今般の返戻はけっして不備返戻にはあたらないと考え再申請する。きちんと読める印影だ。なんでこんなのが返戻になるのか。頭がおかしいのではないか。
by ueda-takayuki | 2014-11-25 17:07

岡山県医師国保組合の柔整に悪意をもった患者照会をお伝えする


この度、岡山県医師国保組合が被保険者及び患者宛に送付されている書面内容について一部疑義があることから医師国保宛て照会文書を交付した。この書面の Ⅳで、「その怪我で医科の病院(整形外科など)を受診しましたか?」「『いいえ』の場合、受診しなかった理由を書いてください。」と質問されているのだが、医師の診察を受けていない理由としては、単に医師の診察を受ける必要性がないからなのだ。この質問内容では、医師の診察を受けることが当たり前であり、受診していないことがあたかも悪いことのような印象を与え、柔道整復施術の受診抑制となり、また「患者が希望する医療選択の自由」を制限することに繋がるのではないかと抗議する。患者は医師の診察の必要性がないから受診せず、柔道整復施術によって治療効果を得ているからこそ、整骨院・接骨院へ通院するのだ。また、【柔道整復施術に係る調査】と題された2枚の調査書があり、これは同時に郵送されたものであると当方では確認している。この2枚の調査書は質問内容が重複するものがあるではないか。例えば1枚目では「Ⅵ『柔道整復施術療養費支給申請書』の記載事項を確認の上、ご本人が署名しましたか?」との質問があり、2枚目では「Ⅲ『受取代理人の欄』の氏名は、貴方が自署したものですか?」と質問されているのだ。このように同じようなことを何度も繰り返し確認されることに、何の意図があるのか。患者さんは何度も同じことを回答しなければならず、煩わしさを感じるのだ。平成24年3月12日付で、厚生労働省保険局4課長連名で出された適正化対策の通知によれば、患者調査の事例として取り組まれている患者照会の参考様式例が示されているが、それを使えばいいではないか。この4課長通知で明らかにされた、様式例1(別添参照)のような、よりわかりやすい様式に変更されては如何だろうか。今般の岡山県医師国保組合からの調査書には返信用封筒も同封されていない。失礼な対応だ。回答方法の指示も曖昧であり、患者が混乱するのではないか。少なくとも患者さんに負担がかかるような、患者さんにとって執拗な患者照会という印象を抱かせるような照会とならないよう要請したところだ。
by ueda-takayuki | 2014-11-25 17:06

FR健保組合は病院への患者誘導を書面で行っているが内容が失礼千万だ

FR健保組合が被保険者及び患者宛に書面で連絡されている、受療状況確認書面の記載内容標記の書面内容について一部疑義があることから照会してみた。当該書面中、1 重要事項の(2)長期間にわたり受療している場合として、「①治療方法(方針)自体が合っていないと考えられます。」との記載が見受けられるが、何を根拠に治療方法(方針)が合っていないと判断されたのであろうか。柔道整復師に対し、治療方法が合っていないなどと、健保組合如き事務屋に言われる筋合いではないし、これはあまりにも失礼ではないのか。柔道整復師の諸氏は、健保組合の事務職員から「あんたの治療方針はバカだ」といわれているようなものであって、許せるのか。フザケルナとFR健保組合には言いたい。この記載は国家資格を有する柔道整復師に対し、あまりにも失礼だ。柔道整復施術を患者が希望していることを“ないがしろ”にし、医科の療養の給付に強制的に移行させることを目的とした表現だ。また、「※専門的な保険医療機関(病院)で受診されることをお薦めいたします。」との記載があるが、柔道整復師は捻挫等の急性又は亜急性の外傷性の負傷を施術することが許された国家資格であり、治療行為としては広い意味で医療行為と認められているのだ。打撲・捻挫・挫傷などの治療に対し、十分に専門的な知識を有している。柔道整復施術療養費の請求が3ヶ月を超える施術となった場合には、長期施術継続理由を明らかにする決まりはあるものの、医師の診察を受けることは何ら義務付けられていない。患者は医師の診察の必要性がないから受診せず、柔道整復施術によって治療効果を得ているからこそ、整骨院・接骨院へ通院するのではあるまいか。以上のことから、この3点につきそれぞれFR健保組合の見解を求めるものだ。柔整師の治療は負傷状況に合っていないなどと、よくもまあそんな失礼なことを言えたものだ。根柢にあるのは、健保組合の事務方素人の発想として「柔道整復師は治療行為などやっていない。マッサージして電気かけてそれで終わり。療養費として支払う価値がないのだから「治療方法(方針)自体が合っていない」と強弁する。あまりに酷いではないか。悲しくて悲しすぎて涙が出てくる。絶対に許さない。それが私の柔道整復師としてのプライドだ。
by ueda-takayuki | 2014-11-25 17:05

所沢市は提出済みの変徒の同意書を再度コピーの添付を求めるという

この度、埼玉県所沢市国保では自分の事務処理の不手際の結果にもかかわらず提出済み医師同意書のコピーを再度求めるというお粗末さだ。変形徒手矯正術に係る療養費支給申請書を提出したところ、所沢市より「前回の医師同意書のコピー」を添付することを理由とした返戻があったのだ。しかしながら、これは返戻理由に該当しないことから、このまま再度申請することとした。前回の請求時、平成26年8月分の提出に添付した医師同意書により、平成26年9月18日までの同意がなされていることは明らかである。それを所沢市において確認することができたからこそ、前回支給が何ら問題なく決定されていると考える。すなわち、前回請求の審査事務において、平成26年9月前半(具体的には平成26年9月18日)までの同意が有効になされていることは所沢市において確認されているわけである。それにもかかわらず、単に前回請求に添付した同意書が埼玉県の国保連合会に提出済であることを理由に施術者側に当該同意書のコピーの添付を強要することはできないではないか。埼玉県国保連合会に同意書を提出しているので、保険者として確認できないということは返戻理由にならないので、仮にこのことをもって事務処理ができないのであれば、所沢市という保険者と所沢市が業務を委託している埼玉県国保連合会との2者間の事務処理について何らも支障が生じないように改めるべきだ。療養費支給申請者に2度同意書添付を求めることは認められない。
次に、変形徒手矯正術の同意書は、口答による同意のみでは認められず、一ヶ月毎に同意書という書面の添付が求められていることから、当方においてコピーは取っていない。同意書の再発行を申請者側に命じるのであれば、その再発行に係る費用は、当然所沢市が支給・負担するということなのかどうか。このこともよくわからないのだ。
更に療養費支給申請書の同意記録欄にも、「前回同意情報」を詳細に、かつ正確に記入しているところである。以上、3点の理由から、前回同意書のコピーの添付には応じられないことから、このまま再提出することとした。
提出済みの医師の同意書が自分のところにあろうがなかろうが、申請者は間違いなく提出したのである。なぜコピーを付けなくてはならないのか。本当に「お役所仕事」であって、こんなことが許される訳がない。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:57

大阪府庁に赴き柔道整復師のかかり方のポスターについてトラブル事案の確認を行う

大阪府庁に赴き、大阪府福祉部地域福祉推進室指導監査課のA課長補佐とS総括主査と面談。以前、上田が市場調査時に判明した「『知ってまっか!接骨院・整骨院のかかり方』と題されたポスター(大阪府と大阪府保険者協議会と大阪社団が三者で作成したパンフレット)のその後の取扱いについてである。当該ポスターの内容の一部について、現在、協会けんぽや保険者機能を推進する会や大阪府医師会から、大阪府に対しこのポスターの撤回を求める騒ぎになっているというのだ。問題点は、保険が使えるものとして○(マル)で表示された部分の記述に「日常生活やスポーツで、同じ動作の繰り返しや間違った動作によって負傷したとき」の表示部分の撤回を求められている」とのことについて、この騒ぎが事実であるかどうかについて確認した。
大阪府のA課長補佐からは、
①たしかにパンフレットについては肯定的意見も否定的意見も数多く寄せられたところ。
②整形外科の一部には柔道整復師に厳しい意見を言う者がいるのは承知している。
③大阪府としてはこのポスターの記載内容を撤回することもしていないし、内容を改める考えもないことから、これは現在も有効である。
④今後、再度作成するときには、このままであるかも知れないし、一部修正するかも知れないが、今のところその予定はない。
⑤平成26年10月1日付指監第1527号で発出した「柔道整復施術療養費の適正化について」の通知は、厚生労働省保険局の担当4課長通知を周知徹底させるための配布を行ったものであり、当該パンフレットとの直接的な関連性はない。
というものであった。
大阪府の通知を開示請求して入手したが、特段問題のある記載にはなっていない。ポスター(パンフレット)は撤回しないので回収もしないことを大阪府に確認をすることができた。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:54

香川県国保審査会の返戻に対し施術者が反論していくことは重要である

香川県国保連の柔道整復審査会は当方協会の反論文書を無視することから、組合員である柔道整復師が自身で反論文書を作成する必要に迫られているが、きちんと対応していくことが望まれる。今回の不備返戻については ①医科併給との指摘の部位について削除する ②不支給決定を促し、審査請求する 、という2つの方策が考えられる。組合員のお考え次第であるが、上田たかゆきのアドバイスとしては、返戻ふせんに書かれている内容は治療家として納得できないことを強調することが大切であると思う。
 施術者としては慢性疾患を取り扱ったわけではなく、急性又は亜急性の外傷性の負傷との認識で治療を行ったものであり、慢性疾患と言われるものではないのだ。また、医科との併給とされるのであれば、それを保険者側において立証したうえで、保険者において一部不支給決定決議をされ、該当部分のみ一部不支給決定とし、残りの施術費用については早急に支払われるべきである。なぜ柔道整復師という施術者が申請内容を削除し、金額訂正をしなければならないのか納得がいかないので、このまま再申請すればよいと考えるのだ。
不支給になったら県の国保審査会に審査請求すればよい。不支給決定→審査請求の流れであるが、
(1)保険者が不支給決定処分を行う。
(2)施術者は患者さんから施術費用の残額を徴収する。
(3)保険者から支払われなかったことに不服であるという患者さんが審査請求を行
   う。
世帯主・患者さんが保険の不払いに納得できないのであれば、あきらめずに県の国保審査会に審査請求をして、納得いくまで白黒をハッキリつければよろしい。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:52

東京都洋菓子健保組合不支給処分に被保険者が審査請求を行う

東京都洋菓子健保組合は、患者調査を実施して回答があった内容と療養費支給申請内容に相違点があったものを、返戻ではなく「不支給決定」をし始めた。当方から、この不支給処分に不服である患者があれば、被保険者の申し出を受けて審査請求を実施していく。すでに数件の申し出があることから、関東信越厚生局社会保険審査官あてに審査請求する。
不支給理由は亜急性の外傷性の打撲・捻挫とは認められず、負傷年月日や負傷の原因も一致しないことを挙げていた。患者の回答のみを理由にして、施術者の意見を一切受け入れずに安易に不支給処分を繰り返す健保組合には、社会保険審査官からきちんとした処分をしていただきたいと考える。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:51

千葉県市原市が行う乳幼児医療助成費には負傷原因の記載が必要というが理由が分からない

千葉県市原市が行う乳幼児医療助成費(子ども医療費助成)の支払いにあたっての不備返戻事務処理だが、負傷原因欄について、当方から再三にわたり電話連絡や文書発出により支払いを求めるも、「本体記載済みとの記載は認められない。審査ができない。ここまで負傷原因が書けないのだとすれば何か不正があるからではないかと考えてしまう」とのことで、全く理解が得られないのだ。京都の法律事務所のO弁護士に相談し、当方から平成26年9月11日付けで発出した書面をもとにして、通知書を作成していただいた。これを平成26年11月6日付けで市原市長あてに送付したところ。O弁護士からの通知書を受け市原市が態度を変えないのであれば、民事調停を考えるが、費用対効果からどうするのかは、先ずは通知書に対する反応次第で判断することとした。案外、香川県国保連に対する通知書送達により、会員への直接返戻問題が解決したのと同様に是正されればよろしいのである。
最近、適正化方策をうたって、公費負担の医療助成費の申請について「負傷原因」の記載を求める動きが顕著であるが、公費負担はあくまで「一部負担金の助成」であって、療養費本体の決定に従うべきものだ。自治体は勘違いしているので、きちんと教えてあげなくてはならないのか。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:50

兵庫県加古川健康福祉事務所からの回答によれば基本的スタンスを変えないという

兵庫県加古川健康福祉事務所に赴き、T保健所長をはじめ4名の保健所担当と広告問題について打ち合わせを行ったが、その件についての回答が電話にてあったのだ。健康管理専門員のN氏からの回答の要旨を掲げると、「平成26年10月10日付けで兵庫県庁の担当部局から厚生労働省医政局医事課に問い合わせたところ、柔道整復師法第24条第1項の主旨により、お尋ねの件は広告できない、との回答があったことから、兵庫県としてもこれに従い、認められない広告と考える」との回答である。厚労省の回答を受け、兵庫県が加古川健康福祉事務所に対し発出した書面は、別途情報公開法に基づく開示請求により頂けるとのことで了解した。また、兵庫県が加古川健康福祉事務所に対して行った電話説明によれば、各種保険取扱を認めない理由として、自賠責保険をその理由の一つとして挙げていたとのことであった。捻挫や打撲等、療養費の支給対象となっている施術メニューを表示できないとなれば死活問題であり、絶対に承服できない。けれども業界では何も声が上がらない。
by ueda-takayuki | 2014-11-18 11:49

自動車振興会健保組合は協会宛て返戻を止めて直接施術者宛ての返戻に事務処理変更するという

自動車振興会健保組合の柔道整復施術療養費支給申請書の返戻処理について、今後は当方協会を通さず柔道整復師に直接返戻することを考えている旨の見解が提示された。理由として施術者団体との不毛な意見のやり取りが時間の無駄であるとされているが、当方としてはいたずらに不毛なやり取りを行っているわけではなく、組合員からの問合せが予想されることから、疑問に思うことを質問しているに過ぎない。組合員からの問合せに対して、自動車振興会健保組合が求めておられる内容を回答できるようにアドバイスを行うことは、団体の責務であるのだ。しかし、結果的に施術者に直接返戻されることになると、当方において入金状況確認が一切把握できず管理が困難となり、組合員との間に無用なトラブルが発生することとなるので、今後は組合員に返戻することを原則とするように改めたいので、施術者に直接返戻することだけはやめていただきたいと考える。また、当会は被保険者から、当会会長が直接受領委任に係る受取代理人に選任されたうえ復委任の選任についても許諾を許されており、あくまで受領委任の当事者であることから第三者ではないし、商取引上の常識からしても、まずは提出者に返戻するのが通常の処理ではないのか。
もし今後の返戻事務において、施術者に直接返戻されるということであれば、当方の入金状況確認の都合上、誰のいつの分をどういった理由で返戻されたのかを一覧にしてご提示いただけないものか。当方としては、返戻事案の取扱いにあたってはこれまで通り当方宛ての一括返戻をお願いしたいところである。
最近の保険者の動向として、協会に返戻せず、会員の施術所に直接返戻をするものが後を絶たない。これは、返戻理由に疑義がある案件にあたっては、協会において責任をもって反論のうえ再申請しているのだが、それが鬱陶しくて目障りだということなのか。返戻された柔道整復師は必ず文書を作成して再申請しなければならない。再申請を諦めれば不正請求を勘繰られるのだ。施術した柔道整復師は、正々堂々と大いに書面で主張しなければならないのだ。
by ueda-takayuki | 2014-11-04 13:59

上田たかゆきオフィシャルブログ


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