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米子市保険年金課の広報誌に疑義を申し述べた

鳥取県米子市が接骨院・整骨院(柔道整復師)のかかり方について広報されている書面内容について一部疑義があることから照会したところだ。国民健康保険が使えない場合の例の中で、「スポーツや部活動に伴うからだのケア」との記載があるが、当方組合員より、この内容を「スポーツ中の負傷には国民健康保険が使えない」と誤解する患者さんがいるとの情報を得たところである。たしかに、スポーツ後の単なる筋肉疲労などにより施術を受けた場合には国民健康保険は適用外となるだろうが、スポーツ中の負傷には国民健康保険が適用となるのである。このことは平成24年3月12日付 厚生労働省4課長通知で、被保険者等への周知書面例として挙げられた別添3-1の中で「健康保険等を使えるのはどんなとき」の主な負傷例として「日常生活やスポーツ中に転んで膝を打ったり、足首を捻ったりして急に痛みがでたとき」と記載されていることから明らかである。「スポーツや部活動に伴うからだのケア」との表現は被保険者に誤解を与える記載として問題があるのではないか。以上のことから当該広報書面の是正改善を求めるものである。外傷性の負傷については柔道整復施術の適用と施術者が判断したならば、療養費として支給されるべきである。スポーツや部活に伴う体のケア」との表現が曖昧である。スポーツや部活による外傷は保険適用であるのは当然だ。「ケア」とは何を指しているのかを明らかにしてほしい。また、「ケア」と称される中にも柔道整復師の施術が有効であるのであれば保険適用とすべきであり、認められないのであれば不支給処分にすればよい。この広報誌の狙いは、つまるところ整骨院受診抑制に過ぎないのではあるまいか。そうだとすれば徹底的に議論する必要があると思われる
by ueda-takayuki | 2014-10-29 14:49

郡山駐屯地医務室はセカンドオピニオンを認めず全て自費施術を強要するという

郡山駐屯地医務室は整骨院の受療に関して「二重通院に該当したため、該当者については自費診療としてそれぞれの医療機関に納付させる」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書を返戻してきたのだ。しかしながら、柔道整復療養費においては現金給付ではあるが受領委任の取扱いから医科の取扱いに準じた現物給付が行われており、セカンドオピニオンの見地からも2ヶ所の施術所に受診することは何ら問題ないのだ。あわせて次の問題点として、複数の施術所に通院したことが明らかとなったから、その全てを自費診療として患者・被保険者に納付させることは何に基づいて実施されるのかの論拠をお示し願いたいものだ。複数施術所に赴いたことは、セカンドオピニオンの見地からも何ら問題ないことについては先に述べた通りだが、複数治療を受けたとしても療養費の支給要件を満たしているのであれば、すなわち急性又は亜急性の負傷原因による捻挫及び挫傷であれば患者は保険で施術を受けることが当然の権利として認められるものだ。郡山駐屯地医務室の「上から目線」が気に入らない。患者さんや自衛隊共済組合の立場になれば、組合員の使い勝手を優先すべきであるにもかかわらず、施術の抑制こそが正義だなどと思い込んでいるのではあるまいか。以上のことから、今回の返戻は返戻理由に該当しないと考え再申請した。             
by ueda-takayuki | 2014-10-29 14:47

大阪府などの広報に保険者や整形外科がクレームをつけていることはおかしいのではないか

「知ってまっか!接骨院・整骨院のかかり方」と題されたポスターについては、多方面から報告されたところ。大阪府と大阪府保険者協議会と大阪柔道整復社団が三者で作成したパンフレットであるが、その内容の一部について、現在、協会けんぽや保険者機能を推進する会や大阪府医師会から、大阪府に対しこのポスターの撤回を求める騒ぎになっているらしい。問題点は、保険が使えるものとして○(マル)で表示された部分の記述に「日常生活やスポーツで、同じ動作の繰り返しや間違った動作によって負傷したとき」の表示部分の撤回を求められている。この騒動に対し、当事者である大阪府柔道整復師会はどのような対応をされるのか注視したい。亜急性の負傷がポイントになるのであれば、行政はきちんと定義づけを行えばよろしいだけだ。なぜみんなきちんと自分の仕事をしないのか。また、柔道整復業界は亜急性負傷を守る必要があり、これを手放したなら、少なくとも1か月以上に継続して保険請求などできなくなることを本当に理解している者がどれだけいるのか。
by ueda-takayuki | 2014-10-29 13:49

兵庫県加古川健康福祉事務所から広告指導体制を改めないとの回答あり

平成26年9月10日に兵庫県加古川健康福祉事務所に赴き、T保健所長をはじめ4名の保健所担当と広告問題について打ち合わせを行ったが、その件についての回答が本日電話にてあった。健康管理専門員のN氏からの回答の要旨を掲げる。それによれば、平成26年10月10日付けで兵庫県庁の担当部局から厚生労働省医政局医事課に問い合わせたところ、「柔道整復師法第24条第1項の主旨により、お尋ねの件は広告できない」との回答があったことから、兵庫県としてもこれに従い、認められない広告と考えるとの回答である。厚労省の回答を受け、兵庫県が加古川健康福祉事務所に対し発出した書面は上田あてに写しを頂けるとのことで了解した。また、兵庫県が加古川健康福祉事務所に対して行った電話説明によれば、各種保険取扱を認めない理由として、自賠責保険をその理由の一つとして挙げていたとのことであった。現場サイドでトラブルになったならば、取り急ぎ現地の保健所と面談を求め、当方の主旨説明を行うとともに、その上部団体の都道府県担当部局と交渉して参るが、最終的には厚生労働省医政局医事課が運用に係る改善通知を発出しなければ根本問題の解決には至らない。柔道整復師の国会議員がどうしても必要だ。
by ueda-takayuki | 2014-10-29 13:48

広島県国保審査会は交通事故の第三者行為による負傷届が提出されていても負傷原因を施術者に求める 

広島県国保審査会は、負傷原因が交通事故によるものについて患者が保険者に対し第三者行為による負傷届を提出しているにもかかわらず、療養費支給申請書の負傷原因欄にすべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載することを求める不備返戻をしている。当方は書面により説明したうえで、その必要性がないことを回答したところだ。しかしながらこの度、相も変わらず具体的な負傷の原因を記載することを求めると共に、施術者からの回答を求める不備返戻となっていた。このことについて、全柔協と上田たかゆきの責任において事実関係を報告すると共に、再々申請した。何度返戻されても何度でも再申請をし続け、当方の正当性を主張していく。負傷原因が業務災害、通勤災害、又は第三者行為以外の原因によるものが療養費の支給対象であることは言を俟たない。このことから、負傷原因については業務災害、通勤災害又は第三者行為以外の原因による負傷であることを明らかにするだけでよろしく、その旨記載するだけでこと足りる運用であることは厚生省の内かんでも明らかとなっていることを広島県国保審査会は知らないのか。現在の運用上、適正化の観点から3部位以上の請求の場合に全ての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載することになっているのは、あくまで健康保険の運用上の取扱いに過ぎない。本件の場合、世帯主・患者側の都合により第三者行為であるにもかかわらず、世帯主側の要望により国民健康保険の取扱いを希望されたことから、施術者は療養費として申請することになったのだが、あくまで保険者は求償権を行使する環境にあることは間違いないところ。いわば、国民健康保険法上適用外のものを立替払いの位置付けでこれを行使し、その費用については保険者が加害者側に求償を求める求償行為として認められる位置付けである。この一連の流れについては、当然のことながら世帯主は第三者行為による負傷届を提出していることから、それを業務として確認することができるではないか。あえて施術者である柔道整復師に対しその負担を求めることは認められない。次に、患者のプライバシーの観点から疑義を申し述べたい。求償行為を実行するにあたり患者のプライバシーに関することを療養費支給申請書上、なぜ記載しなければならないのか。柔道整復師は施術として打撲・捻挫の症状を確認できたことから施術を行い治療し、療養費の対象となる負傷かどうかを判断したからこそ支給申請書を提出したまでのこと。これ以上の説明を柔道整復師が患者に求めることは困難であり、どうしても保険者がそれを求めるのであれば患者のプライバシー侵害にあたると考えるのだ。念のため広島県国保審査会からの指摘内容を踏まえて、全柔協が施術者に症状に関する回答を求めたところ、「両膝部においてパテラ周辺の腫脹、発赤、熱感、自発痛、屈曲痛、歩行痛が著明で屈曲制限を認めた。左拇指MP関節付近に腫脹、圧痛、屈曲痛、屈曲制限及び伸展制限を認めた。」とのことであったので報告する(平成26年10月24日付)。以上のことから、今回の返戻は返戻理由にあたらないと考え再々度申請する。何度返戻されても徹底的に再申請することとしている。第三者行為による負傷届には負傷の原因がすべて明記されているにもかかわらず、なぜ負傷原因を柔道整復師が明記しなければならないのかがまったく理解できない。
by ueda-takayuki | 2014-10-29 13:32

大阪港湾健保組合からの往療料加算疑義返戻に反論する

大阪港湾健保組合からの、この度のマッサージ療養費の返戻について施術者側に確認した結果として、再請求が妥当であることが判明したのでここに再申請するものだ。当方と施術者との確認内容によれば、患家からの往療の依頼に基づき、あくまで患者さんが歩行困難である旨の申し出があり、施術者としてこれを確認したから往療を算定したまでのことである。受療者において他の医療機関へどのような形態で受診したかは、施術者が往療を算定するにあたっての要件に求められていないことから、施術者側に返戻すべき不備返戻要件にはならないのだ。あわせて、施術のきっかけが誰から紹介されたかにかかわらず、保険医からの同意書及び同意があれば、療養費として支給申請する要件があることから請求したところなのだ。また、同意書を交付する医師も、通知によれば「主治の医師」となってはいるものの、必ずしも主治の医師(例えばかかりつけ医師)の医師同意に限定される必要は無く、施術所が指定した保険医療機関における医師の同意によるものであっても何ら差し支えない運用となっていることを知らないのであろうか。これらを一切認めないとするのであれば、逆にその根拠を求める。法的又は通知運用上の認めないとされる根拠を事前にお示し願いたいところだ。どうしてこれが不備返戻になるのかが上田には理解できない。支払えないなら不支給にすればいいものを、保険者は不支給にせずに返戻する。何をどうしてほしいのかが解らない。往療料の要件を満たしていないということであれば、それを明記して不支給だろう。保険給付決定処分という事務処理が分かっていないのではないか。返戻はとにかくやめてほしい。もうウンザリである。
by ueda-takayuki | 2014-10-29 13:29

愛知県国保連の大量返戻に対し強く抗議し再申請を行うが、理由の分からない返戻には今後とも断固抗議する

特定の施術者にかかる療養費支給申請書が相当件数、一括して大量に返戻されたことについて疑義を申し述べると共にその打開策について要請したい。この度の返戻内容を確認したところ、既に支給済みの療養費について患者宛の照会確認を実施したうえで、何らかの相違点や齟齬を見出した場合に、返戻として支給済の療養費の強制返還を実施する目的で、過誤調整のもとに相殺処理を行うことにより、結果として支給済の療養費の請求がなかったことと同様な効力を生み出すために返戻処理がなされていた。療養費は世帯主の申請に基づき、個別具体的にそれぞれの世帯主あてに支給決定されるものだ。支給すべきでないと判明したのであれば、支給済の療養費を取り消したうえで、その個別該当者分として返還を求めるのが正しい実務処理であり、被用者保険である協会けんぽや健保組合は事実、そのように実務を執り行っているのだ。にもかかわらず、一部の国保連が訳の分からない相殺処理を行っている実態については現在、別途裁判が提訴され、大阪地裁で係属中であるので、ここではこれ以上の申し入れをしないが、法令上甚だ問題である実務処理であると疑義を申し述べておきたい。また、調査事案が平成25年9月に遡るなど、一年以上時間が経過しているものが見受けられる。果たして患者さんが正確な回答をしているかどうかも疑わしいではないか。それを一方的に患者側の回答のみを採用し、施術者側の意見を何ら求めることなく過誤調整の名のもとに相殺処理を実行されるのは問題がある。このようなことが横行し、一時に大量なる該当があれば、施術者は収入的に大打撃を被ることが明らかであり、生計維持にあたって困難極まりない状況に追い込まれること必至だ。返戻された申請書は、速やかに会員宛てに対応を依頼したところであるが、会員の行う再確認の結果により、改めて再請求させていただくのは当然である。
 
by ueda-takayuki | 2014-10-27 16:32

協会けんぽ奈良は解決済みの手根中手部と前腕部の位置関係を「近接」を理由に返戻してきた

協会けんぽ奈良が行った今回の返戻については、右手根骨不全骨折と右前腕不全骨折が近接部位の疑いがあるということである。手根中手部(関節)捻挫と前腕部打撲(挫傷)については、そもそも近接部位の判定をするにあたり「当該捻挫の部位から上下2関節までの範囲に「前腕部」が含まれず、近接部位にあたらない」との回答が厚生労働省から出されていることに鑑みると、近接部位に該当しないことから手根骨を構成する具体的な骨を特定する必要がそもそも無い。だからこそ手根の部位を詳細に記載する必要もないのだ。次に、同意内容の詳細を求める返戻理由についても、厚生労働省が通知により指し示した内容によれば、同意日及び同意医師名が特定できれば事足りることになっているのを知らないのか。もっと勉強してもらいたい。
施術者は更に摘要欄に、これら以外にも保険医療機関名と「骨折確認」を明記した上で不全骨折施術に対する施術同意を得たことを明らかにしているではないか。施術者の対応としてはこれで十分であり、これ以上の同意内容を求めるのであればどのような疑義が発生していて、その疑義に対し協会けんぽ奈良の柔道整復審査委員会としてどのような同意にかかる内容を知りたいのかを、具体的に説明いただかなければ施術者は対応ができないではないか。このまま再申請だ。奈良県の審査委員会はもはや機能していないのか。私の主張の意味が理解できるのか。いいかげんにしてもらいたい。私が国会議員にでもならない限り、当方の主張を聞き入れないということなのであろうか。 
by ueda-takayuki | 2014-10-27 16:30

パレット健保組合の近接部位を認めない主張に反論する

パレット健保組合からの療養費の返戻理由が、頸椎捻挫と背部挫傷(下部)の負傷部位が近接にあたるので不備返戻とされているものだ。しかしながら、これでは近接部位の算定上、近接にあたらないことから、疑義を申し述べる。頸椎捻挫と背部挫傷(下部)が近接であることから算定を認めないとするならば、その根拠を明らかにするよう求めたい。あわせて、施術者は頸椎にかかる施術行為と背部の下部に対する施術を実施したものであり、医科における肩の治療と投薬の療養の給付とは別負傷と認識した上で施術を行ったものなのである。このことから、医科との併用にもあたらないことが明らかなので、このことを申し述べると共に再申請だ。なお、返戻付箋に記載のある「頚部、肩、背部は近接部位となる」というのであれば、その判断は保険者判断となりますが、保険者が医科との併用により療養費の支給要件を満たしていないと判断されるのであれば、それは支給できないとの判断であって、不備ではないことから、返戻は認められない。各県審査委員会の委員も近接部位の算定を理解していない。ましてや一健保組合の担当が何を論拠に近接であるとするのか。近接部位の算定基準のあり方を、この上田と議論したいというのであれば、私は逃げずに何処にでも出向く用意がある。
by ueda-takayuki | 2014-10-27 16:28

協会けんぽ宮城及び宮城県柔道整復療養費審査委員会の勉強不足に起因する意味のない不備返戻

今般の返協会けんぽ宮城及び宮城県柔道整復療養費審査委員会の勉強不足に起因する返戻理由は、何と「腰椎捻挫は同じなので(1)、(3)は一つにまとめてください。」というものだ。しかし、施術者がまさに当然の事実として明快に摘要欄に記載しているとおり、(1)腰椎捻挫と(3)腰椎捻挫は負傷年月日、負傷原因が全く異なる負傷であることから、それを一つにまとめることはできないのだ。施術者は初回処置算定の理由についても、詳細に症状を記載し必要性を明らかにしているところである。(1)の腰椎捻挫と(3)の腰椎捻挫は、発生機序が異なると柔道整復師が判断し、当然のことながら負傷日、初検日、施術開始日が異なる別物であります。けっして同一負傷ではない。負傷が異なることから、たとえ負傷名としては同一であっても、別負傷であることが明らかなので、それぞれ初回処置における施療料の算定が認められるのだ。事実、(1)と(3)の関連においては、初検料を重複して申請はしていないのである。これは療養費の留意事項として医療課長通知で定められたルールに適合したものだ。協会けんぽ宮城支部は通知をキチンと読んでいるのか。通知の読み方が分らないのであれば教えてあげたい。貴審査会が求める「腰椎捻挫(1)、(3)は一つにまとめてください。」との指摘は施療料の算定をいずれか一方しか認めないという主旨なのか。そうだとすれば、審査会の指摘は明らかに誤っており、認められない。以上のことから不備返戻理由にはあたらないので再申請だ。各県に置かれる柔道整復審査委員会はバカではないのか。上田たかゆきが赴くので、審査委員各位はがんくびそろえて勉強しておくことだ。各県の審査委員会の委員はいったい今まで何をやってきたのであろうか。上田は徹底的に無能力の審査委員を攻撃する。近接部位の算定にしろ、亜急性の議論にしろ、上田と対等に議論できるほど有能な奇特な柔道整復審査委員がいるのであれば、弁論勝負を申し出たいのである。近接部位の算定にしろ、亜急性の議論にしろ、上田と対等に議論できるほど有能な奇特な柔道整復審査会の審査委員がいるのであれば、弁論勝負を申し出たい。会員の生計の確保の見地からも柔道整復施術を保険で受けたいと思う患者さんの立場からも、支払拒否する審査会とは断固闘う。
by ueda-takayuki | 2014-10-27 15:47

上田たかゆきオフィシャルブログ


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