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広島県国保審査会が近接部位の算定の疑義ということで下腿部挫傷の返戻

広島県国民健康保険団体連合会の広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会から、今般「(3)病 右下腿部挫傷の負傷部位は『上部』か『下部』か明記してください。なお『下部』の場合は、(2)病 右足根中足関節捻挫と近接部位になると思われます。」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。このことについては、平成23年9月15日付で厚生労働省保険局医療課より全国健康保険協会本部宛に「手根中手部(関節)捻挫」と「前腕部打撲(挫傷)(上部または下部)」および「足根中足部(関節)捻挫」と「下腿部打撲(挫傷)(上部または下部)」の近接部位の判定については、「当該捻挫の部位から上下2関節までの範囲に「前腕部」及び「下腿部」は含まれず、いずれも近接部位には当たらないもの」との回答が出されている。過去に全国健康保険協会三重支部及び広島支部で返戻されていた同様事象についても、全国健康保険協会本部の指導をもって全件支給済みとなっているのだ。併せて、三重県国保の柔整審査委員会におかれても、やはり同様の返戻処理を改め、支給する旨のご連絡があったところだ。いずれも当方の主張を理解されて近接部位の取扱いを改めたということだ。以上のことから、右下腿部挫傷の上部か下部かを明記する必要性がそもそもない。仮に下部であったとしても近接部位にはあたらないことを主張しておく。近接部位の算定方法を巡っての議論は何度も繰り返しやってきたが、今まで上田が全戦全勝で保険者はすべて負けている。今回も意味の無い議論を吹っ掛けられている。
by ueda-takayuki | 2014-09-30 11:00

広島県国保審査会は長期施術には整形外科受診を勧めるよう求めるという

広島県国民健康保険団体連合会に置かれる広島県国民健康保険柔道整復療養費審査委員会の審査の返戻で、その返戻附箋によれば、長期理由に違和感がみられる、又は長期理由に腫脹が著明であるとの施術者の記載をもって整形外科への受診を勧めるよう求められているのだ。しかし、これが不備返戻理由と認めることはできない。柔道整復師は捻挫及び挫傷の施術にあたっては、自身の見立てにより施術することが認められており、医師に施術の同意を求めるものではない。また、医療従事者として整形外科への受診を要するのであれば、必要に応じて整形外科への受診指導などを行っているのが通例なのだ。整形外科への受診を勧めるかどうかは柔道整復師の判断であり、その必要がなければ自ら施術を継続するのは当然である。整形外科への適正な受診を勧めるのは保健事業としての保険者業務であり、柔道整復師の業務ではない。また、このような審査委員の指摘は患者さんが有する医療選択の自由の権利を奪い、医科に受診するように仕向ける方策と捉えられる可能性があることを危惧する。何の具体的な指示もないまま整形外科への受診を要求するなら、誤った審査である。これ以上、理由のない返戻は止めてほしい。こんなことは到底不備返戻にはあたらないと上田は考える。整形外科への受診を強要する審査委員は学識経験者での枠で委嘱される整形外科医である場合が多い。本来、第三者的な位置づけで審査委員を委嘱される学識経験者は患者の立場に立った、患者の意見を述べる者である。患者代表として施術をすすめる立場を期待されているにもかかわらず、その任に整形外科医が就任していることから、逆に柔道整復施術を抑制・規制することを目的に返戻を繰り返すのが現状なのだ。
by ueda-takayuki | 2014-09-29 16:05

岐阜県後期高齢者医療広域連合は右大腿部挫傷と右臀部打撲が“近接部位”だという

岐阜県後期高齢者医療広域連合から今般、「(2)右大腿部挫傷と(4)右臀部打撲 が近接です。」との理由により療養費支給申請書が返戻された。しかし、大腿部と臀部の間には股関節があることから、当方としては近接部位にあたらないものと考えるのだ。岐阜県後期高齢者医療広域連合の審査会では何を根拠に大腿部挫傷と臀部打撲が近接部位であると判断されたのか。審査会にてこれを近接部位として算定不可という判断をされるのであれば、2、4部位目の近接部位に該当するとされた部分についてのみ一部不支給とし、何ら近接を疑う余地のない1、3、5部位目については支給されるべきものと考える。2、4部位目を算定不可とされて一部不支給とされるのであれば、柔道整復師は患者から自費で施術費用を徴収することとなる。このことに患者が納得できないのであれば、被保険者が審査請求をすることになるだけである。いずれにしても、当該部位は近接部位にあたらないと考え再申請した。近接部位の算定方法には各県の審査委員や保険者と上田との間でしばしば議論になるところだ。
by ueda-takayuki | 2014-09-22 12:52

市原市役所子ども福祉課児童福祉係が医療助成費にも負傷原因等の記載を求めるという

市原市役所子ども福祉課児童福祉係から、柔道整復施術の医療助成費に係る申請書が内容不備として返戻された。返戻理由は「負傷原因と初検時の症状・所見の記載がない」というものである。当方としては、負傷の原因欄の記載にあたっては3部位目を所定料金の100分の60に相当する金額により算定することとなることから、療養費支給申請書の保険者宛て提出分として明解に記載済みのため「本体記載済み」と表記させて頂いているのだ。これにより、どの市町村におかれても何らのトラブルもなく支給されている。市原市のみがこの対応に納得できないというのであれば、なぜこれらの記載を求めるのかの説明を書面で求める。
また、負傷原因については厚生労働省の通知により対応させて頂いているところ、市原市が主張される「初検時の症状・所見の記載がない」とは必要性が不明なので、解説を求める。もとより、医療助成費は療養費本体に係る一部負担金についての「補填」の位置付けで支給されるものであることから、医療助成費の支給を行うか行わないかはあくまで療養費本体の支給決定に拘束されるものであり、医療助成費の支給について単独でその支給の可否を判断するものではない。療養費が支給決定されたなら一部負担金が確定し、この一部負担金に対する「助成」を行うという性質上、療養費本体の支給決定に反した助成が行われることはあり得ない。療養費本体が支給されたにもかかわらず、医療助成費だけを不支給にする事務処理はできないし、逆に療養費本体が不支給決定処分されたにもかかわらず、医療助成費だけを支給する事務処理もできないのである。
 このことから、医療助成費はあくまで療養費本体の決定によるものであり、単独で支給決定の判断がされるものではないことから、市原市が行う業務としては、本体療養費の支給の可否を当該保険者宛てに求めれば済むことだ。返戻理由にはならない。これらの当方の主張に反論があるのであれば、書面により公文書での回答を求める。医療助成費は独立した給付行為はあり得ず、あくまで療養費本体の支給決定を受けて支給されるもの。療養費本体には負傷原因は明記したのであるから、不備返戻の理由がない。なぜ保険者に問い合わせをせずに施術者に回答を求めるのか。またもや理解困難である。
by ueda-takayuki | 2014-09-22 12:50

協会けんぽ東京が神経痛の鍼灸患者の主訴が“頭痛”ならダメだと返戻してきた

協会けんぽ東京のこの度の返戻理由は、同意医師の診断同意書に記載のある症状欄に「頭痛」と記載されたことをことさら強調し、頭痛という症状だから鍼灸療養費の支給対象に該当しないという主旨となっていた。このことについて強く抗議すると共に、本件請求が妥当であることを説明させていただきたい。厚生労働省の通知によれば鍼灸療養費の支給対象は「医師による適当な治療手段のないもの」であり、具体的には、神経痛をはじめとする6疾患を医師が診察のうえ診断し、その診断結果として保険医の同意が交付されたものであれば、「医師による適当な治療手段のないもの」として療養費の支給要件を満たしたものとして支給して差し支えない、と運用通知が出されていることを認識してほしい。本件は医師が神経痛と診断したことをもって、国の通知上は療養費の支給要件を満たしているということになるのだ。鍼灸施術に同意された神経痛の傷病名と、症状欄に記載のある頭痛との相当因果関係を議論する必要性はないのである。ここでは主訴を含む、すなわち神経痛による症状として主だった患者の訴えが頭痛であったことから、その旨記載されただけのことだ。頭痛を主症状として記載したことが、なぜ療養費の支給対象に該当しないということになるのか説明を求めることとした。療養費の支給要件を満たすかを確認するうえで重要なことは6疾患の認定であって、その症状が「頭痛」だからといって、協会けんぽ東京は何を鍼灸師に確認して欲しいのかの医科学的な説明を求める。いずれにしても返戻理由にはならないのだ。
 施術者に何を確認させたいのかが不明だ。神経痛の症状は運動器疾患としての症状であって同意医師が診察して神経痛と診断し、同意書を交付したものである。患者の主訴が頭痛ならばなぜ療養費の支給要件を満たしていないとなるのかがまったく意味不明であり上田は理解できない。きちんと説明してもらいたいので書面にて疑義を申し述べるとともに再申請させていただいた。
by ueda-takayuki | 2014-09-22 12:49

三菱東京UFJ銀行健保組合の患者調査書面について要望書を提出した

三菱東京UFJ銀行健保組合が行っている「柔道整復師の利用についての調査」の記載内容について一部疑義があることから照会し、次の2点を要望した。調査票の「Q4 この症状は、何をしているときに生じましたか。」との質問に対しては、選択肢として「1 仕事中、2 通勤途上、3 交通事故、4 おぼえていない、5 その他」が記載されていますが、私用中、家事や日常生活など健康保険が適用となる基本的な場面の選択肢がなく、患者の回答を誘導しようとしているようにも見受けられた。
 次に、「Q7 『療養費支給申請書』には、施術の内容や費用の詳細が記載されていましたか。」との質問がありますが、回答の選択肢は「1 記載されていた、2 記載されていない、3 おぼえていない」の3項目であり、「その他」が設けられていないことから、この点についても要望しておいた。併せて、署名のタイミングが保険者の考え通りには実施できない理由についても解説を加えたところである。すなわち、平成24年3月12日付厚生労働省保険局担当4課長連名による『柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について』と題された通知中『自筆署名をするタイミング』について、現実問題として当該通知で示された“療養費支給申請書の内容(負傷原因、負傷名、日数、金額)をよく確認して、署名または捺印する”とあることから、このような注意喚起をされることは理解できる。
 しかしながら実際の運用として、月の最終来院日に署名を求めることは困難である。月の最終来院日がいつになるのかは不明であり、中には初検で来院したその日以降通院しない患者も存在するからだ。このことは内閣参質168第15号の質問主意書に対する政府答弁書の中で「柔道整復師の施術所への来所が患者により一方的に中止される場合があること等から、患者が来所した月の初めに署名を行い、当該申請書を作成する場合もあることは、厚生労働省としても承知している」とあるように、厚生労働省としても認識されているところ。ちなみに当方においては、施術部位が記載された領収証を発行するなどし、患者に療養費支給申請書の内容を確認させることで、厚労省通知の主旨にも従うこととなるよう運用している。
 以上のことから、現場では矛盾を突きつけられながらも、厚労省通知の主旨に沿うように対応しているところであり、単に施術内容や費用の詳細が記載されていた、いなかったという回答にはならないことから、「その他」欄を設けて頂きたくご依頼申し上げた。健保組合側のご意見をお聞きしたいと思う。患者の署名欄にサインするタイミングについては、厚労省も「検討する」と回答されたが、未だに放置されたままだ。中央官庁のお役所用語では「検討する」とは「何もやりません」ということだと揶揄されて久しいが、まさにその通りの感が否めない。保険者と施術者の考えや取扱いが異なるのであるから、厚労省保険局にはきちんとした指針を発出していただきたい。
by ueda-takayuki | 2014-09-11 11:01

奈良市国保年金課は鍼灸マッサージ療養費に電話番号の記載を求める返戻をしてきた

奈良市国保年金課もご承知のとおり、平成25年5月から厚生労働省保険局長平成25年4月24日付 保発第0424第2号局長通知をもって、郵便番号と電話番号を柔道整復施術療養費支給申請書に記載する取扱いが開始された。この局長通知により、柔道整復施術療養費については「申請書の住所欄には住所のほか郵便番号、電話番号の記入を求めること」とされた。また、このことに関連して、大久保 勉 参議院議員から提出された質問主意書に対する政府答弁として平成25年8月13日付で「柔道整復施術療養費支給申請書に被保険者等が郵便番号及び電話番号を記入する義務はないが、柔道整復師が被保険者等に対し、その郵便番号及び電話番号の記入を求めることは、受領委任払いのために必要であり、これらの記入を求めなかった場合は、受領委任払いを中止することがある」と答弁書での回答があったことは承知している。しかし、受領委任の取扱いが通知で示されていない、あん摩・マッサージ・指圧、はり・きゅう施術療養費について、郵便番号及び電話番号の記入を求める通知は発出されていない。コッソリと単に別添による参考様式としての療養費支給申請書の雛形に「〒」並びに「電話」を表示されていることは承知しているが、柔道整復施術療養費とは異なり、国の正式な通知が発出されていない。当方では郵便番号については、把握している住所情報の活用によって、機械的に自動出力印字できるよう対応したところだ。しかし、電話番号は個人情報保護の見地からあまりにも重大な問題を孕んでいることから、簡単には奈良市の要求には応じられないことを説明した。
電話番号が個人情報として保護されるべきものであることは言を俟たない。個人情報そのものである電話番号を多くの者が見ることとなる申請書に記載することは、被保険者又は患者のみが行えるものだ。よって、問診表や施術録にて情報収集できた電話番号を申請書に転記することは施術者には許されない行為である。電話番号を記載される場合とは、「患者自らがすすんで電話番号記載を申し出た場合」に限られる。このことから、申請書上に電話番号が記載される場合には、個人情報保護法の厳格な運用に関する基本的な考え方に基づき、当該ルールを会員及び組合員に指導を行っている。
個人情報はその情報を使用する者(保険者及び保険者から委託された外部点検調査会社)がその使用目的を明確に情報提供者に対し説明しなければならないことになっている。今般の電話番号の申請書への記載で言えば、患者さんに電話番号を記載させるにあたって、その使用目的と併せて「患者照会という目的以外には一切使用しない旨」の意思表示又は教示が必要となる。にもかかわらず、保険者及び保険者から委託された外部点検調査会社はまったくこれを説明せず、保険者等が説明すべきことをあん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師に代行させるということだから、適切な事務とは言えない。
寧ろ、申請書に電話番号の記載をすべからく求めるのであれば、健康保険法等の法改正により、被保険者証に電話番号欄が設けられるのであれば、保険者に登録された個人情報として管理されているものだから、この登録情報としての電話番号を申請書に転記するのであれば、何らの疑義もないところ。しかし、まさに電話番号が保護されるべき個人情報の最たるものであるからこそ、被保険者証に電話番号を記載させる法令改正などできないのが現状ということだ。
介護保険法の運用では、電話番号情報の提供にあたっては、その利用者のみならず、世帯全員の同意がなければ提供できない取扱いになっているではないか。同じ厚生労働省の所管であるにもかかわらず、何故あん摩・マッサージ・指圧師、はり師、きゅう師に関わる取り扱いだけは安易な情報提供が強要されるのかまったく理解できない。
また、療養費を規定する国民健康保険法第54条や実務処理を規定する国民健康保険法施行規則第27条にも、あん摩・マッサージ・指圧、はり・きゅう施術療養費に係る事項を保険局長通知において委任する規定が法令上ない。
これは、例えば医薬品のインターネットでの販売に係る最高裁判所の判決(平成25年1月11日付)にも、法令の委任がない取扱規定については認められない旨判示されたことが記憶に新しいところである。患者への説明は口頭によるものだけに限局されていないのであるから(例:厚生労働省保険局医療課が発出した疑義解釈資料としてのQ&A平成25年4月24日付事務連絡において明らかにされた療養費を請求する上での注意事項の患者への説明にあたっての問5の答として『書面による説明でも差し支えない』と回答されたこと)ポスター等による書面の院内掲示により患者さんには国の通知の趣旨をお伝えしてもよい。にもかかわらず、電話番号の記載のないことを理由に、一律にすべての申請書を返戻されるというのは正当な事務処理とは言えないものと考える。
以上、申請書に電話番号の記載を求める奈良市に対する当方の考えを整理した。電話番号の申請書への記載がないことをもって不支給にはならないことは、平成25年4月24日付厚生労働省保険局医療課が事務連絡として発出した疑義解釈資料の問5に対する回答にも明記されており、また、民主党統合医療を普及・促進する議員の会柔道整復師小委員会の席上において厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室のT室長(当時)も不支給にならないことを明言されていた。電話番号の記載がないからといって不支給にはできないのであるから、これをもって不備返戻も許されないのではないか。結果として支払われないことになるのは、世帯主及び施術者にとって不支給も返戻もまったく同じことなのである。このまま再申請するので速やかに支給決定されることを強く要請した。このことについて、仮に何らかの事情により支払ができない場合は、明解な理由の釈明を書面にて回答を求める。上田としては当該問題の早期解決を図るため、私が奈良市に直接赴き、打合せをさせていただきたい。
by ueda-takayuki | 2014-09-11 10:59

佐賀県国保連審査委員会は支給決定済み分の転帰欄の訂正を求めるという

佐賀県国民健康保険団体連合会柔道整復施術療養費審査委員会は「9月分申請書理由に準ずる」との理由により、療養費支給申請書を返戻してきた。この返戻の主旨としては、平成25年9月施術分は継続申請ではないかとの疑義により、初検料等の算定について確認するにあたり、平成25年8月施術分はそれに関連する請求であるため、平成25年8月施術分の転帰の訂正が必要となる場合も考えられるということであると推察する。しかし、継続中の負傷が治癒していた場合に、前月分の申請書の転帰欄を治癒と訂正する必要があるのかどうかについては、疑問がある。転帰欄の記載については、本省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領(参考例)」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことは了知しているところ。そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできないことから、転帰欄の表示がなされないことは致し方ないことである。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということなのである。このことから、転帰が無表示である申請書は不備ではないことが明らかだ。前月分の負傷が治癒していた場合については、当該支給申請書の摘要欄に前月分の負傷が治癒している旨を記載すれば良いのではないのか。そもそも請求済の療養費支給申請に係る転帰欄の記載と、その後、将来の時点における申請に係る請求内容との整合性を議論することは、施術の実態上困難であることは先に申し述べた通りであるが、過去の請求分の転帰と整合性を持たせたうえで提出済の申請内容を意識しながら、将来発生する請求内容を判断することは施術者にとっては事実上できない場合が多いのだ。これを承知しているからこそ、前月以前請求分と当月請求分との転帰欄に係る整合性を厚生労働省保険局医療課長通知においては示されていないところであり、通知により明らかにすることは困難である。にもかかわらず、処理が終了してしまった申請書までも添付したうえで、厚生労働省通知上求められていない転帰欄の訂正を求めるというのであれば、まず先に通知の変更を国に対し求める作業をご依頼されているのかどうかを先に伺いたい。一審査会の判断で、このような処理済申請書の転帰欄の訂正を求めるとか、新たに申請を行う請求分に係る整合性を議論されることは、きちんとしたルールに基づき実施されるべきものと考えるのだ。転帰欄の整合性は当月請求の記載事項で確認できれば事足りるものだ。それを支給済みの申請書をわざわざ返戻して訂正を求める必要性があるのだろうか。単に嫌がらせをしているとしか思えない。
by ueda-takayuki | 2014-09-11 10:18

大阪府国保連審査会は往療料算定の主原因の特定を求めるという

大阪府国民健康保険団体連合会大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会の今回の返戻内容は往療の必要性にかかる返戻であり、返戻内容のポイントは、①歩行困難の主因が左右のいずれか、または両側か、②主因となるものが腰痛なのか、大腿部痛なのか、以上の2点についての疑義内容となっていた。しかし、施術者は厚労省医療課長の通知で示された往療料の算定に関する内容の通り、真に安静を必要とする患者の症状を確認した上であくまで患家の求めに応じて患家に赴き施術をおこなったところなのだ。そうすると、審査会の疑義内容として挙げられた既出①及び②の回答に左右されるものではないと考えるのだ。例えば①右、②腰痛、または①左、②大腿部痛と回答したとすれば、そこでどのような差異が生じるのか甚だ疑問である。そもそも主因が左右の側のいずれなのか、腰痛と大腿部痛のいずれなのかを特定すること自体がナンセンスであり、施術者は左右または、腰痛・大腿部痛に限局することなく、総合的判断として、往療料の算定の必要性があると判断した結果として、実際に往療したことから申請したところである。仮に、指摘の2点について明らかにしないといけないのであれば、それが医科学的に何の意味があるのかの明解な説明を文書で求めたい。以上のことから、本件返戻理由は理由にならないことからこのまま再申請だ。往療料の算定を減額するための取組みか。意味の無い返戻を繰り返してどうするのだ。
by ueda-takayuki | 2014-09-11 10:15

IHIグループ健保組合の患者照会文書にある「言い値での支払い」に抗議する

 IHIグループ健保組合の「整(接)骨院(柔道整復師)の施術にかかる療養費支給申請書の調査について」と題された書面内容について、一部分不適切と思われる記載があることから、反論し説明を求める。当該書面1.調査の主旨 によれば、柔道整復施術療養費が「健保組合で審査をしない限り、言い値での支払いとなります。」との記載があるが、この説明文は明らかに誤りであり、強く抗議する。被用者保険においては、全国健康保険協会支部長が委員を委嘱したうえで「柔道整復審査委員会」が全都道府県に設立されており、審査業務が適正に行われている実態にある。「言い値での支払い」とは、実際に日々審査業務にあたっている審査会に対しあまりにも失礼ではないのか。仮にIHIグループ健保組合が都道府県の審査委員会に審査を依頼していないのであれば、審査業務を行って頂くよう依頼すれば良いだけであって、全く理解できない失礼な表現であると思う。逆に県の審査会に委任しない理由を明らかにしてほしい。「言い値での支払い」とは、決して許されることではない。このような書面を作成された意図を書面にて説明願いたい。次に、2.回答方法 に記載のある「ご自身のわかる範囲で」という点についても問題発言であると抗議する。患者が照会書面の書き方がわからないということで、柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできない。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為なのだから。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した内かん文書がある。ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないのだ。このことから、「ご自身のわかる範囲で」とあえて強調する必要はなく、行き過ぎた表現ではないかと思われる。言い値での支払いとはなっていないだろう。逆に「適正化」の名のもとに不当減額査定や不当返戻が激増しているのだ。
by ueda-takayuki | 2014-09-11 10:14

上田たかゆきオフィシャルブログ


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