上田たかゆき活動報告

ワールド健保組合は患者が回答書を作成するにあたり柔整師に相談してはダメだという

ワールド健保組合が被保険者及び患者に対し「治療内容（負傷原因）についての回答書」を求めているが、この書面中の「この回答書は整骨院等へ相談せずに、必ずご自身でありのままの状況を記憶の範囲内でご記入ください。」との記載内容について、当団体及び会員たる柔道整復師として納得できないことから説明を求める。患者が調査回答書の書き方がわからないということで、柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた当然の権利であり、それを否定することはできない。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した文書（内かん）をよく読んで勉強してもらいたい。この厚生省の内かん文書では（別紙）1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされているのだ。このことから、ワールド健保組合の当該調査書の書面中に記載のある「この回答書は整骨院等へ相談せずに、必ずご自身でありのままの状況を記憶の範囲内でご記入ください。」との記載内容については明らかに問題があると考え、ワールド健保組合の見解について照会させて頂く。保険者の言い分は「患者と柔道整復師が相談すれば“口裏合わせ”をしてしまうと思っているのであろう。そうなれば返戻理由が見いだせず療養費を支給せざるを得なくなり回答書が返戻の根拠にならなくなるので「整骨院に相談するな」となる。結局、現行の受領委任の取扱い（けっして“制度”ではなく、単なる取扱いである）のフレームである保険者との信頼関係のもと、という基本理念がすでに崩壊しているということだ。そうすると、受領委任の取扱いも先がなく、近い将来には被保険者・患者からの要望に基づき保険局長通知一本で「廃止」されることも十分あり得るのである。

奈良県後期高齢者医療広域連合及び奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会のバイタル面の指摘

奈良県後期高齢者医療広域連合及び奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会からの返戻付箋に記載のある当会の濃厚施術に係る考え方については既に回答したところだ。今回の疑義は、施術者の施術を行った実態についてその結果としての効果と患者のバイタル面での疑義となっている。しかしそもそも指摘の主旨が私にはよくわからない。審査委員会の返戻付箋にある「バイタル等問題なく施術されているのでしょうか」との記載についても、具体的に何を指摘しているのかが施術者にとっては明らかにされていないのだ。通常、バイタルは脈拍、血圧、心拍数、呼吸数、体温の総称としてのサインだが、そのようなことの一連の行為をマッサージ師が管理しなければならないと強要しているということなのか。施術行為の一環の中でバイタルチェックは有効ではあるが、それをマッサージ師に管理しろというのはおかしいのではないのか。医科における診断権の定義については諸説あるものの、現行の規程においてはマッサージ師に診断権はないとの説がある中で、マッサージ師に対しバイタルの見地から説明を求めるのは無理なことではないか。このような返戻は施術者に対して甚だ失礼なものであり、患者にとっては保険料を負担しているにもかかわらず希望する医療を抑制されているという許されない現状に思われることから、施術者からの回答と共に付箋の内容について質問したい。まず初めに、回答書の内容については、施術者は指摘内容について懇切丁寧な説明を心がけたのだ。これでも保険者として反論があるのであれば、医科学的な見地からの照会をしてほしい。施術者団体としては、回答書面の内容で十分回答されているものと認識する。次に、保険者の取り組みに対して医療費がかかりすぎることを理由とした保険者対応について納得できないことから、受診抑制のための取り組みをされていることについて、保険者及び審査会の見解を詳細に説明してほしいのだ。マッサージ療養費に対する嫌がらせとも思われる取り組みだ。「バイタル等問題なく施術されているのでしょうか」なんて、返戻理由になどならないだろう。

自動車振興会健保組合は過去の受診歴を問う返戻を繰り返す

自動車振興会健保組合が行う今回の返戻事由は、他の保険医療機関及び施術所においての過去の受診歴、受療歴を問うものだ。しかしながら厚生労働省の通知通達によれば、柔道整復師において過去の施術の実態を確認する義務はない。また、施術者が施術を行うにあたり、過去の受診歴、受療歴を患者に対し聞き取りを行うのが困難である場合が多いのが現実なのだ。なぜならば患者から見れば、過去の治療実績には触れられて欲しくないことがよく見られることから、臨床の現場としては、そこまで踏み込んで聞き取ることが困難である。むしろ過去の受診歴について調査・把握するのは健保組合が保険者として行うべき通常の「保健事業」の一環としてなされるべきことではないのか。以上のことから、このような理由での返戻は返戻理由にあたらないことから、再申請するので早急なる支給決定をお願いしたい。いちいち施術者が過去の患者の受診歴を聞き取り徴求することは臨床の場においてはきわめて困難である。　　　　　　　　　　　　　　　

自動車振興会健保組合は支給対象外と判断しても何故か不支給にしないのは審査請求逃れだ

自動車振興会健保組合に対しては施術者の施術に関する基本的な考え方及び患者の負傷に係る申し出を含めて、施術者から詳細に書面をもって真摯に回答した。にもかかわらず、返戻書面をもって「今回の請求は療養費支給の対象外になると思われる」とのことだ。保険者が療養費支給の対象外と判断されたのであれば、過去から何度も申し上げているとおり、患者に対し不支給決定通知書を交付すべきであり、安易な事務処理としての返戻はやめてほしい。返戻とは不備返戻を指すものと上田は理解している。療養費支給申請書は健康保険法施行規則第６６条の必要記載事項をすべて満たしたうえで提出していることから、仮に支給対象外とされるのであれば、被保険者あてに不支給決定を行えばよいだけのことではないのか。健保組合がこの療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを不支給理由として不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「不支給決定通知書（不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの）」を交付して通知すればよいだけだ。その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第６章３２なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って健保組合から被保険者あてに連絡が必要となる。またその場合は、受領委任の取扱いの性質上、施術者にも連絡してほしいところ。そうすると、施術者は保険者が保険給付を認めなかったことの実績に基づき、施術費用を被保険者に請求することになる。この場合、被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が社会保険審査官に対し審査請求をすればよいだけのことだ。繰り返して述べるが施術者である柔道整復師は不支給処分があれば当然の権利として被保険者あてに施術費用の残額を請求するが、「返戻」であればそれができないことから、このままでは施術者である柔道整復師のみが不利益を被る実態にあるのだ。以上のことから再申請する。支給対象外ならば不支給にすればよいものを、返戻することはどういうことか。結局は審査請求を恐れているということだろう。払えないなら不支給とすべきだ。不支給にできないなら早急に支払ってもらいたい。

自動車振興会健保組合は受療者の意向に関わらず療養費請求の判断と責任は柔道整復師にあると考えるらしい

自動車振興会健保組合からの返戻書面のなお書きにある「受療者の意向に関わらず、療養費請求の判断と責任は柔道整復師にあると考える」との記載については、全く的外れな見解であることから強く抗議すると共に次の点について説明を求めたい。療養費支給申請はあくまで被保険者に与えられた権限であり、被保険者の請求行為として健康保険法施行規則第66条上規定されている。しかしながら過去からの沿革により、厚生労働省保険局長通知により受領委任の取扱いがあることから、施術者が有する残金請求権（債権）と受領金返還債務を単に相殺することが認められているだけであって、療養費請求の判断はともかく、請求の責任は被保険者にある。だからこそ被保険者の署名を求めているし、不支給になった場合の不服申し立てとしての審査請求も被保険者にのみ与えられた権限であって、柔道整復師は審査請求すらできないのがその証拠である。療養費請求の責任がすべからく柔道整復師にあるのであれば、それは現物給付ということになり、被保険者の署名は不要ということでよろしいのか。意味が分からない。療養費支給申請の申請人本人は被保険者であり、保険者から被保険者に対し支給され、柔道整復師は単に金の受取代理人に過ぎないことから考えると、健保組合の主張は理由がないということになる。
　

奈良県後期高齢者医療広域連合及び奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会のバイタル面の指摘

　奈良県後期高齢者医療広域連合及び奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会からの返戻付箋に記載のある当会の濃厚施術に係る考え方については既に回答したところだ。
　今回の疑義は、施術者の施術を行った実態についてその結果としての効果と患者のバイタル面での疑義となっている。しかしそもそも指摘の主旨が私にはよくわからない。審査委員会の返戻付箋にある「バイタル等問題なく施術されているのでしょうか」との記載についても、具体的に何を指摘しているのかが施術者にとっては明らかにされていないのだ。
通常、バイタルは脈拍、血圧、心拍数、呼吸数、体温の総称としてのサインだが、そのようなことの一連の行為をマッサージ師が管理しなければならないと強要しているということなのか。施術行為の一環の中でバイタルチェックは有効ではあるが、それをマッサージ師に管理しろというのはおかしいのではないのか。医科における診断権の定義については諸説あるものの、現行の規程においてはマッサージ師に診断権はないとの説がある中で、マッサージ師に対しバイタルの見地から説明を求めるのは無理なことではないか。このような返戻は施術者に対して甚だ失礼なものであり、患者にとっては保険料を負担しているにもかかわらず希望する医療を抑制されているという許されない現状に思われることから、施術者からの回答と共に付箋の内容について質問したい。まず初めに、回答書の内容については、施術者は指摘内容について懇切丁寧な説明を心がけたのだ。これでも保険者として反論があるのであれば、医科学的な見地からの照会をしてほしい。施術者団体としては、回答書面の内容で十分回答されているものと認識する。次に、保険者の取り組みに対して医療費がかかりすぎることを理由とした保険者対応について納得できないことから、受診抑制のための取り組みをされていることについて、保険者及び審査会の見解を詳細に説明してほしいのだ。マッサージ療養費に対する嫌がらせとも思われる取り組みだ。「バイタル等問題なく施術されているのでしょうか」なんて、返戻理由になどならないだろう。

奈良県後期高齢が施術回数を抑制させる目的で返戻することに抗議する

　奈良県後期高齢者医療広域連合及び県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会からの返戻附箋に記載のある当会の濃厚施術に係る考え方については、平成26年4月14日付 全柔協発0414第1号をもって既に回答したところだ。しかしながら、今回の疑義は、施術者の施術を行った実態について、その結果としての効果と患者のバイタル面での疑義となっていた。そもそも奈良県の指摘の主旨がよくわからない。このような返戻は施術者に対して甚だ失礼なものであり、患者にとっては保険料を負担しているにもかかわらず希望する医療を抑制されているという許されない現状に思われることから、施術者からの回答と共に付箋の内容について質問させていただくこととしている。まず初めに、回答書の内容について、施術者はご指摘内容について懇切丁寧な説明を心がけたもの。これでも保険者として反論があるのであれば、医科学的な見地からの照会をしてほしい。次に、保険者の取り組みに対して施術者からの質問書にある通り、医療費がかかりすぎることを理由とした保険者対応について納得できないことから、受診抑制のための取り組みをされていることについて、保険者及び審査会の見解を詳細に説明してほしい。回答なき場合は、私共施術者団体としても会員指導に支障をきたすことになることから、同じく書面での回答を求めたい。奈良県後期高齢者医療は施術者への不備返戻書面以外にも、電話により患者さんあてに「鍼灸・マッサージの施術を少なくできないか？」との連絡を入れているとの情報が複数寄せられていることから、事実関係を調査する。

一般社団法人山梨県はり師きゅう師マッサージ師会の定時総会に出席

平成２６年５月１８日に開催された一般社団法人山梨県はり師きゅう師マッサージ師会の定時総会にお声を掛けていただき、“鍼灸マッサージと保険の未来”と題して記念講演させていただいた。終了後にはフロアーからご質問もいただき、回答する中で私も充実した時間を過ごすことができた。山梨県の治療家の方々にも、私にできることがあれば今後ともご協力したい。公演終了後、別件が入ったのですぐに会場を後にしたが、山梨県の方々のあたたかい対応に感謝申し上げる。会長先生をはじめ、山梨県の治療家の方々とお会いできて嬉しかった。私の講演を最後まで聴いていただきありがたく思う。先生方の今後の業務に少しでも参考になったのであれば幸甚だ。

福山市の医療費のお知らせに対する回答に疑義を申し述べ是正を要求する

標記の件については、福山市役所に対して平成26年3月31日付 全柔協入発0331第1号をもって照会したところ、福山市より平成26年4月11日付 福国保第17号をもって回答いただいたが、この回答は、当方からの疑義照会に対し具体的には何一つ回答せず、単に「被保険者に混乱が生じないよう、簡潔で分かりやすい広報を実施する」などの抽象的な精神論に留まっていたのである。私としては照会していた具体的事項、すなわち
　①亜急性の記載がないこと
　②肩こり・腰痛の症状にも療養費の対象となる場合があること
　③国の通知に表現を合わせていただきたいこと
　④医科との受診に関して誤解を与えることの無いように努めること
　⑤長期施術が認められること
などについての回答を再度求めるところだ。また、医療費のお知らせに同封されている福山市作成のパンフレットの表現を改められたのであれば、変更後のパンフレットを提示願いたい。仮に訂正する必要性はないと判断されるのであれば、その旨ご一報願いたいところだ。
福山市のパンフレットの表現は、柔道整復師施術が健康保険を使えないように工夫しているように思えることから疑義が生じているのだ。パンフレットの修正を求めるところ。

厚生労働省保険局医療課長あて肩甲骨の整復料が算定できないことについて疑義照会の必要性あり

柔道整復師の施術にかかる療養費の料金の算定方法は、厚生労働省保険局長の定める療養費の算定基準により実施されているところだ。算定基準上、骨折の部位については肩甲骨骨折が算定できないことになっている。その理由は、厚生労働省保険局医療課長通知で示された「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」第5その他の施術料 1骨折の部・不全骨折の部（5）に記載のあるとおり、「単純ならざる骨折」ということで肩甲骨が算定できないと決められたものと考える。しかし、柔道整復師が行う骨折治療において、肩甲骨骨折の整復治療の技能、能力を有するものが実際におり肩甲関節を構成する骨の位置において、柔道整復師がその骨折治療に対応できる場合は少なからずあるものであり、実際に整復等の治療ができる有能・優秀な柔道整復師がいるのだ。このことから、一律に肩甲骨骨折を「単純ならざる骨折」とひとくくりにして骨折の算定基準に認めないということは如何なものか。当局におかれては肩甲骨骨折を算定基準に認めない医科学的な理由をご教授いただきたいところ。また、別途対応策として肩甲骨骨折を応急処置として実施した場合、これに近接である上肢の骨折の上腕骨骨折（9,000円）に準じた料金として算定することは可能なのかどうかを知りたいものである。もちろん療養費であることから保険者が認めれば支払われることは了知しているが、算定基準策定部局として認容していただければ保険者交渉も円滑に進むものと思われる。以上、肩甲骨骨折の応急処置に係る整復料金が算定基準として認められていないことに疑義を申し上げるとともに、当局からの明解なご回答をお願いしたいと考えている。頭蓋骨骨折ならば確かに脳に及ぼす重篤な後遺症を議論すれば柔道整復師の応急措置に否定的な見解は理解できるが、肩甲骨骨折は応急処置としての柔道整復師の整復は許容されるべきではないか。これを積極的に否定する論者の見解を募りたいが、そもそも算定基準上に欠落していること自体、問題ではないのか。