<   2014年 04月 ( 16 )   > この月の画像一覧

静岡県国民健康保険団体連合会は理由もなく一方的に減額査定しその理由も明らかにしないことに反論する

 静岡県国民健康保険団体連合会は柔道整復の療養費の審査にあたり、初検取扱いが認められないとの判断から、初検料、再検料、施療料の算定を認めないうえ、これに起因する後療日数を変更された結果、減額査定の名のもとに一部不支給決定されていた。このことについて疑義があることから照会した。施術者は初検取扱いと確認したことから初検料の算定をはじめ、所定の請求を行ったところであるが、なぜ初検料の算定が認められないのかの具体的な説明もないまま、単に減額に係る数字上の訂正が連合会において行われているだけの申請書の写しが送付されたところ。これについては厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章 療養費の支払いの34に記載されている通り、減額の場合は、様式第8号又はそれに準ずる様式の書類を作成し、送付しなければならない決まりになっている。それを完全無視して減額についての具体的な理由の説明もなく、このような一方的な処理をすることは認められない。以上のことから、今後は減額について、書面による具体的な理由の説明を求めると共に、静岡県国保連合会の見解を書面にて求めることとした。これでは柔道整復師が国保審査会へ再審査請求もし難いし、被保険者の属する世帯の世帯主も県の国保審査会あて審査請求もし難い。国が通知で示した減額査定のルールを無視し、一部不支給決定通知さえ世帯主に発行しないのはなぜか。療養費を現物給付と同一視しているのであれば誤りだ。保険を理解できない者があまりにも多すぎて困ってしまう。
by ueda-takayuki | 2014-04-30 10:40

京都府広域連合が再請求時にいろいろ書類を求めることに反論

京都府後期高齢者医療広域連合が鍼灸マッサージ施術療養費の審査の結果、不備返戻としたものの再請求にあたって【事実が確認できる書類】として、「被保険者資格の相違による返戻・・・被保険者証の写し」、「患者照会の結果相違による返戻・・・施術録、問診票、会計帳簿、予約受付簿の写し等(最低2点)」を求める連絡を書面で受けた。しかし、これらのことは厚生労働省保険局長及び同局医療課長から発出された運用上の取扱いで、一切決められていないことではないか。もちろん、法令上も一切の規程がないものと認識している。そのような中で、なぜ被保険者証の写しが必要なのか。被保険者資格の得喪確認は、保険者として情報を有していることから、被保険者証の写しを求めること自体、意味のないナンセンスなことと思われる。あわせて、施術録、問診票の写しの提出にあたっては、個人情報の保護、守秘義務、施術者の知的財産の観点などから問題があるものと認識する。また、会計帳簿は何の確認のために必要なのかよくわからないし、広域連合の担当職員が会計帳簿を読めるのかどうか。何を見たいのかさえ分からない。更に、予約受付簿をもって、施術実態と何を確認されるのかも明らかにしてほしい。予約受付簿は作成されていない場合が多いと思うが、何を論拠として求められているのかを明らかにしてほしいところ。仮にこれらのものが提出されないことをもって受理されないというのであれば、何ら法令的・運用通知上不備がない被保険者からの請求を受理しないことは許されないものと考える。結局は、これらの書面の提出を求めるのは、柔道整復師への嫌がらせと整骨院治療を何ら評価していない態度のあらわれだろう。
by ueda-takayuki | 2014-04-28 17:19

実質お休みなどない日々が続くゴールデンウィークだ

柔道整復や鍼灸マッサージを含めて、医療関係の業団や関係者との打ち合わせが大量にあるので、
お休みなど取っている暇がありません。このままでは「過労死」とも心配されるかも知れませんが、
私の場合、遊びと仕事と趣味が一致しているので仕事は楽しいものです。
by ueda-takayuki | 2014-04-28 12:07

大阪府国保連の審査支払に係る返戻対応の助言と裁判提訴の案内を送付した

柔道整復施術療養費の返戻に大阪府国民健康保険団体連合会が大阪府下に所在する各市の保険者から依頼を受けて実施されている療養費の支払事務において、あらかじめ施術所に対し外部委託点検業者から、又は保険者自らが電話をし、「患者調査の結果、申請内容とは一致しない点があることから、支給済みの療養費支給申請書を返戻します」との連絡を受け、会員の施術所がこれに応じた場合に返戻されている実態にある。このことについては、今まで特別保険講習会の席上や全柔協FAX送信による連絡書面等により、常に情報提供してきたところだ。すなわち、単なる被保険者証の記号番号等の適用要件相違や算定料金誤り、単なる記載モレ、負担率相違等の軽微なものについては、過誤調整の結果として他の世帯主分としての請求分から「相殺処理」されることは知っていたものの、「外部委託点検業者等の患者調査結果と一致しない請求分」までも過誤調整することについては協会として納得できないことから、現在大阪市取扱い分の一部を対象として、大阪市長を相手取った民事訴訟を提訴したところである。このような患者調査との不一致を理由とした返戻に対しては、今までに何度もご案内してきたとおり、申請内容について間違いがないことを患者さん側にご確認していただくなどの対応をした上で、必ず再申請してほしい。また、患者さんの回答が正しく、申請内容の一部に誤りがあった場合にも、間違いがあった部分をきちんと修正したうえで、これもまた必ず再申請して、少しでも取り戻してほしい。再申請にあたって不明な点は遠慮なく協会に聞いてほしい。なお、上田としては先生方のご協力のもと患者さん側のご理解を得て、この相殺処理問題を認めない裁判を今後も継続して提訴していくこととしている。患者照会結果と療養費支給申請内容との不一致による返戻に対し、再申請するだけでなく、裁判に訴えてみようではないか。ただし、この裁判は患者さんの世帯の世帯主(患者さんが世帯主ならその患者さん)が原告となる裁判だ。
協力いただけるならば、是非とも連絡をいただきたいところだ。また、繰り返しになるが裁判までは協力できないとお考えの先生方におかれても、必要な修正を行ったうえで、必ず再申請して相殺された療養費を少しでも取り戻す対応をすべきである。療養費は国民健康保険法上、被保険者の属する世帯の世帯主が請求人であって、柔道整復師は受領委任を受けているだけであることから、法令上「相殺処理」はあり得ないし違法である。被用者保険である協会けんぽや健保組合は相殺処理など行わない。私は資格の取喪問題や単なる計算間違いや記号番号相違は過誤調整の名のもとに相殺処理してもいいと思っているが、患者の回答結果と相違するからといって相殺することについては断固闘う姿勢を示す。柔道整復業界はことの重大性に気づくべきであるし、これを認容したならば受領委任の取扱いなど雲散霧消してしまうのだ。
by ueda-takayuki | 2014-04-25 12:15

国保連の審査・支払状況アンケート集約が完了した

 全国の国保連の支払及び点検形式に関するアンケート集約が完了し、3役の了解を得られたことから、明日(平成26年4月25日付け)に発送する。集約結果の提供を希望された20の各連合会理事長あてに結果を送付する。また、結果の簡単な分析と方向性と、併せて大阪地裁の裁判提訴の件を含めた鏡を作成し、このアンケートを47の全国の各柔整社団と53の施術者団体、計100の団体に参考までに送付し、全柔協の存在をピーアールし、このことを鍼灸柔整新聞にも取り上げてもらうこととしている。回答を半分程度しか得られなかったが、全体の動向分析には参考になった。ご多忙の中、回答をいただいた国保連のご担当には感謝申し上げる。
by ueda-takayuki | 2014-04-24 12:03

広島市職員共済組合に対し福祉医療費助成のための支給決定通知書の交付を書面にて要請した

広島市職員共済組合における支給決定通知書の送付の取扱いについて疑義が生じていることから照会させていただく。福祉医療費助成の申請にあたり、療養費本体の支給確認のために、通知書の写しの添付を求められることがある。これに該当する通知書の送付がなかった場合、当方から依頼し送付していただく事務処理を行っているところ。広島市職員共済組合におかれては、通知書の送付は行っていないとの理由から、通知書が必要なのであれば当方において返信用封筒を用意し送付するようにとの回答だったため、これまではそのように事務処理を行ってきたが、通知書の送付に係る送料を当方で負担することに疑義が生じたことから、福祉医療費助成の保険者に対し、通知書の送付をしていただけない場合があり、その場合は当方において入金を確認したことを証明する書面を作成し添付することなどを提案したのだが、適正な予算執行の確保の観点からという理由でこの書面では認められず、通知書でないと福祉医療費助成の支給はできないと書面にて回答を得たところ。療養費の支給が行われた場合に、その通知書を送付されることは通常の保険者業務ではないかと思われ、それに係る費用についても保険者において負担されるべきものではないかと当方は考える。これについての広島市職員共済組合の見解をお聞かせいただきたい。また、被保険者から通知書の送付依頼があった場合も同様に、被保険者へ返信用封筒の送付を求めるのかどうか不明な点があることから、書面で照会したところ。療養費本体を支給決定した保険者において支給決定通知書を発行しない保険者に対しては、福祉医療費助成の担当部局から申し入れをしていただきたい。
by ueda-takayuki | 2014-04-23 12:31

大阪府国保の療養費審査委員会はその後も複数の受傷機序を求めてくる

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からの返戻は、負傷ごとに受傷機序が違うはずであるから、それぞれ別々に受傷機序を明記することを求める照会内容となっていて、返戻を止めようとしない。これについて了承できないことから反論した。負傷年月日が同一であることから、発生機序自体が同一であるのは繰り返し何度も述べるが当然のことだ。負傷した部位が上腕と背部ということで、部位が別々であろうが発生機序においては負傷の原因欄に詳細に明記したとおりなのだ。部位が違うから受傷機序が違うはずだとの指摘の意味が全く理解できない。発生機序が同一であれば、受傷機序がこれもまた同一なのは当たり前のことであり、「受傷機序がちがうはず」とは具体的に何を求めているのかの説明を求めたい。説明にあたっては具体例を提示されるよう求めることとしている。
審査会審査委員の低レベルが顕著であり嘆かわしい。発生機序が同一であれば負傷原因は同一であるにもかかわらず、何を求めているのか全く理解できない。
by ueda-takayuki | 2014-04-22 12:21

大阪府国保連の柔整審査委員会は発生機序が同一であってもそれぞれ別に受傷原因を明記せよという

大阪府国民健康保険等柔道整復療養費審査委員会からのこの度の返戻は、①何処で②どうして③どうなったか等負傷等に至った状況がわかるように詳しく記載してくださいとのことで、それぞれ別々に受傷機序を明記することを求める照会内容となっていた。これについて上田は了承できないことから反論した。そもそも負傷年月日が同一であることから、発生機序自体が同一であるのは当然のことだ。負傷した部位が別々であろうが発生機序においては負傷の原因欄に詳細に明記したとおりである。①どこで→散歩をしている時 ②どうして→段差のくぼみに気付かず引っかかり ③どうなったか→転倒して痛めた、またもう一方の返戻の事案についても、 ①どこで→溝を渡ろうとして ②どうして→溝ぶたをふんだ際ふたが斜めになってはずれ ③どうなったか→転倒しその際痛める、とぞれぞれにつき柔道整復師は明解に説明しているところだ。以上のことから、この返戻は理由がないことから再申請することとした。患者の言い分をそのまま申し述べているのであって、患者のコメント以外に施術者が付け加えて負傷原因を明らかにすることはできないし、また、そんなことをしてはならないのではないか。負傷原因を柔道整復師が明らかにすること自体が誤りであり、施術者は患者に表れた<症状>に着目して治療をすれば事足りるはずだ。なぜ施術者がいちいち負傷原因を特定しなければならないのか。上田は理解できない。
by ueda-takayuki | 2014-04-21 11:20

裁判案件がめじろ押し

裁判案件が同時進行でたくさんある。皆、大阪地裁係属の民事事件だ。本日も法廷に傍聴に行かねばならない。保険者や損保会社の対応が厳しいので、これに納得できない場合は訴訟事案になることがしばしば。多忙な業務が続きます。
by ueda-takayuki | 2014-04-16 10:35

奈良県国保連合会療養費審査委員会がマッサージの濃厚施術について見解を求めるという

奈良県国民健康保険団体連合会の柔道整復療養費審査委員会は返戻附箋の中で、全柔協におけるマッサージ施術回数等の考え方、いわゆる「濃厚施術」についての見解を当方に求められたので、その点について書面をもってお答えしたところ。あん摩マッサージ施術に係る療養費の申請にあたっては、傷病名にこだわることなく具体的に麻痺、関節拘縮に代表されるマッサージ施術を要する症状があるものについて提出が認められているものと承知している。本件においては、変形性頚椎症、腰椎症の傷病名のもと、施術内容に記載のとおり四肢並びに体幹部の筋力低下が顕著であることから、施術者がその施術の必要性を判断し、治療行為としての施術を実施したものだ。どのような麻痺、または拘縮などが発生していたかは施術者でなければ説明はできないが、私としては施術を実際に行い患者と向き合ったマッサージ師の患者に対する治療を要するとした判断を尊重する立場だ。実際には施術していないものを請求したのであれば、不正・不当な請求をしないよう会員を指導することは当然だが、実際に施術を行ったのであれば、何ら指導の対象となるべき案件ではないと判断する。そもそも患者の症状に対する医療マッサージとしての施術は、その回数の必要性についてマッサージ師が判断するものであり、その医師の同意についても保険医が症状について了解したうえで同意をしているのだ。医師が責任をもって同意したことについて施術者団体として濃厚施術であるかどうかの判断基準を有することは、現状においては極めて困難ではないか。また、本件を濃厚施術とする具体的な理由がみあたらないことから妥当な請求と判断致したところ。よって当方は濃厚施術に係る基本的な基準自体は設けていないのだ。施術回数については個別具体的に判断する必要がある。一律に基準を設けて期間・回数を制限することは、単に療養費の抑制方策に過ぎないことから認められないのだ。
by ueda-takayuki | 2014-04-15 15:09

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki
プロフィールを見る
更新通知を受け取る