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小千谷市役所医療助成担当課の申請書様式変更に異議あり

小千谷市役所医療助成担当課に対し「県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)」の様式について依頼したところ、現段階では様式の変更は対応できない旨の回答があった。その後、新潟県福祉保健部国保・福祉指導課長より柔道整復施術所開設者宛に送付された「県単医療助成事業における県単受領委任取扱い規程の一部改正について(通知)」によれば、今後は必要項目が記載されていれば任意の様式による申請が可能であるとのことだった。このことから、当方で使用している様式使用例を提示させていただき、改めて検討してほしいことを申し述べる。添付の様式使用例の摘要欄の下部に「(1)530円 (2)390円 (3)300円 (4)300円」と記載している金額が、施術1日目から4日目のそれぞれの受給者負担額の内訳なのだからこれで十分わかるはずだ。新潟県が任意様式を認めているのだから、必要な受給者負担額の内訳が明記されていればこと足りるはずだ。
by ueda-takayuki | 2014-03-31 12:52

私の文書は保険者が多く見ているらしい

私は大量の文書を毎日作成し、本にして出版したり、資料集として関係者に配布したり、講習会・講演会で提供していますが、このブログも毎日書いています。私の書いたものをよく読んでいるのは、柔道整復師や鍼灸師やあん摩マッサージ師よりも、なぜか「保険者」という事務方らしいのです。このブログは管理レポートによれば毎日1,000人程度の方にしか読んで頂いていないのですが、保険者が多いらしい情報がありました。本当か。私は治療家の保険請求のために時間をつくって書いているのですが、それが保険者の業務に資するというのであれば、書けば書くほど業界には「手の内を明かす」ことになることから、ブログを止めた方がいいのでは、とも考えるのです。
by ueda-takayuki | 2014-03-28 11:25

自動車振興会健康保険組合が治癒までの見通しと実際の経過の提示を求めるという

自動車振興会健康保険組合から返戻された、「再請求をされる際は初検時における治癒までの見通しと実際の経過を提示ください。」という理由について、求められた内容につき施術者において療養費支給申請書の裏面に、要求された事項について真摯に回答したところであった。しかし、回答を記載したにも関わらず再返戻となった。再返戻理由にある、「継続的に通院していることを不自然だと考えています。」とは、具体的にどういうことなのか説明を求めたい。また、「ケガをする頻度から考えて、一般人が日常生活を送る上でなぜ数ヶ月おきにケガをし続けるのか、またそれがなぜ療養費支給対象になると判断されたのか、再請求の際は、施術する立場からの合理的な説明を記載するようお願いいたします。」という点についても、療養費支給申請書の裏面に柔道整復師である施術者がまじめに記載した回答では何がどう回答できていないのか、これ以上何を回答すれば良いのかが全く不明だ。このような質問が健保組合のみならず、各県の柔道整復審査委員会からの返戻でも顕著になってきた。本当に最近とみに増えてきた。対応が困難である。柔道整復師の施術に保険を使うなということか。そもそも質問の趣旨が理解不能である。なぜこのような質問に施術者が回答しなければならないのか。私にはまったく理解できない。しまいには「治療の必要性について説明してください」というものまで出始めた。治療の必要性を説明しろといわれてしまっては、わたしたち柔道整復師はどうすればいいのか。縮小する療養費の世界を止めることは困難な状況に置かれてしまった。ここは、実際に患者に捻挫や打撲の症状があれば、それをもって療養費が支給されるようにならねばならない。明確な診断権が確立されていないなかで、柔道整復師は実際に患者に表れている症状に着目して保険が取扱われることを求めるべきであると思う。
 
by ueda-takayuki | 2014-03-28 11:19

大阪府国保連柔整療養費審査委員会が“部位がわからない”ことを理由に返戻

大阪府国保連審査委員会からの返戻付箋によれば、負傷原因について部位の特定が出来ないことを理由としたものだ。併せて、負傷原因記載内容についてということで「全ての負傷に係る具体的な内容を記載することとあるにもかかわらず、簡潔にまとめ書きし、転倒各部を負傷した、若しくは転倒負傷した。とあります。これは転倒(発生機転)したことにより、負傷箇所の部位があり、負傷が確定されるものと思慮します。負傷名それぞれに特定された具体的な部位特定内容が必要」とのコメントにより、当会会員の請求を認めない記載をしていた。しかしながらこのことについては、当会並びに当会員が納得できないことから、これに強く反論した。柔道整復師は患者と十分な問診をし、時間をとってこの度の請求に係る負傷原因の発生機序を特定したところ。それは具体的に何の動作をしてその負傷に繋がったかが分かるように工夫した上で事実を明らかにした上で記載したところである。併せて、患者が訴えた症状により施術を行い、疼痛などの症状が表れているところを特定し、患者の訴えの通りに負傷部位を特定し請求しているものだ。付箋には「部位特定が出来ません。」とあるが、負傷名欄を見ればどの部位が捻挫をしたのか、どの部位が挫傷したのかは負傷名から明らかに部位が判断できるのである。今回はそれぞれ、右肘関節、左下腿部、背部、頚椎、右肩関節、右上腕部、右手関節、腰椎と部位が明らかに特定できるのに、何をもって部位の特定がつきませんと返戻されるのか全く意味が分からない。同じ動作をしても発生に係るメカニズムが相違するという指摘であれば、逆に説明を求めたい。患者からの負傷原因に係る聞き取りは時間も制限されることから、全てを聞き取ることは困難であり、又、患者もそこまで詳細に説明するとは限らない。患者も言いたくないことがあるはずであり、その点に対する配慮が欠けているのではないか。会員である柔道整復師は患者に向き合い、治療としての施術を行っているにもかかわらず、まとめて返戻するのは納得できないところ。このことから再申請した。仮に再度返戻するのであれば、施術者である柔道整復師がきちんと理解できるよう、何をどのような観点において説明を求められるのかを個別具体的に説明して頂きたいところ。これではまるで、単に支払わない為の、支払いたくない意思表示としての返戻とお見受けするのだ。
by ueda-takayuki | 2014-03-27 14:11

まったく評価できない料金改定を喜んでいるこの業界である

消費増税分のみ上乗せしたという料金改定だが、相も変わらず115円の柔道整復初検料引き上げからマッサージ・温罨法の5円引き上げなど「5円や10円の世界」に何の興味もない。くだらないし評価しない。寧ろこれから6月の料金改定に向けどのような戦術を図るのか。社会保障審議会医療保険部会の各療養費検討専門委員会におかれては、何も考えていない業界団体の検討専門委員なのだろうか。何か秘策があるのか。有識者委員からは「エビデンスに基づかないのであれば排除されるし、根拠が示せないと議論は成立しない」、また、保険者委員からは「場当たり的でなく過去の経緯を踏まえた理詰めの議論がしたい」と、早くも議論のための方針が提示されていることに何ら気づきもしない施術者の意見を反映させる5人なのかどうかはすぐに分かることである。にもかかわらず、この料金改定を評価している者も業界の一部にはいて、私には理解できないことが多くある。このままでは6月改定は実施されないか、実施されても業界には不利益なことばかりが出されるだろう。3部位の逓減を強めその分を毎回再検料算定可能に移行させるなどが考えられるところ。負傷原因がハッキリしていることを通知の別添資料で周知されてしまった今、保険請求自体が急速に収縮している。開業者や勤務する柔道整復師が厖大に拡大しているのであるから料金もそれに比例して大幅にアップしなければならないのではあるまいか。
by ueda-takayuki | 2014-03-27 14:09

岡山市国保年金課長の嫌がらせ回答に反論を述べる

当方組合員から岡山市あてに問い合わせした「柔道整復師は医療行為ができない」という表現についての回答に対して、上田からも再度反論を申し述べさせて頂きたい。柔整師は外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫、肉離れを含む挫傷を医師から独立して自らの見立てにより治療を行うことのできる国家資格者だ。柔整師が行う施術行為は広い意味では医業の一部として認められている行為であることから法令上何ら問題のないものと認識している。柔道整復施術は医療行為の一環であり「医療行為」と「医業」との表現の捉え方にかかわらず、治療行為を実践していることに相違はないことから、単なる言葉の遊びではなく柔整師の施術行為を正当に評価して頂きたいと強く要望しておきたい。なお施術者あてに頂いた回答書面によれば公印が省略されていること、また担当者名がフルネームでの記載がないことも正式な回答文章としての疑義があるとの事だったので、今後はきちんと書式を整えてほしいところ。繰り返すが、柔道整復師の捻挫・打撲等の施術行為は、明らかに医業の一部として認められる医業である。    
by ueda-takayuki | 2014-03-26 10:48

生長会健康保険組合のあまりにも失礼な書面攻撃にもの申す

生長会健保組合からの返戻に関し施術者より強い不満が寄せられていることから上田としても、会員の意見を尊重し、ここに書面を以って疑義を申し述べる。健保組合が行う、返戻にかかる連絡文章の内容は施術者から見れば、患者いじめであり受診抑制を目的とするものであると考えられる。患者がどの様な回答をしているのか、施術者には分からない中で施術者側に申請書を返戻されても対応できない。患者の回答を施術者も知る権利があると思う。患者はあくまでも記憶が曖昧な中での回答であり、かつ患者の言い分のみを採用するのであれば、適切な保険給付決定ができないのではないか。患者の記憶違いにより誤った回答をする可能性もあり、施術者だけがレセプト返戻によって責められるのは、おかしいと思うのだ。また返戻の連絡文章のなかに、「急性原因・亜急性の外傷性のケガ(捻挫・打撲・挫傷)のみとなっております。」とあるが、柔道整復施術は骨折・脱臼の応急処置も行うことができるのだ。また、施術者は「医師ではない」のは当然のことで、なぜそのようなことを書面で強調する必要があるのか。バカではないか。少なくとも、捻挫・打撲・挫傷に関しては医師から独立して柔整師の見立てによって治療することが認められていることから、「治療(補助)行為はごく限られており」などと表現されることは柔道整復施術をことさら矮小化することを目的としているようにお見受けする。許せないことだ。柔道整復施術は医業の一部を限定解除された国家資格であり、治療行為を行うことの許されたものであると考える。これら、返戻についての連絡文章の記載については納得できない。患者さんを柔道整復師の施術から引き離して保険者にメリットが出ると思っているのか。愚かなことである。                               
by ueda-takayuki | 2014-03-25 10:15

日本通運健保組合は一部医科との併給判明とのことで返還を求めるも何故全部を返還しなければならないのか

日本通運健保組合からの柔道整復施術療養費の返還についてのご案内に対し、平成26年2月26日付 全柔協入発0226第1号をもって問合せしたところだ。しかしながら当方の照会事項に対し「右股関節分。腰椎については一度全額返還頂いた後ご請求頂ければお支払可能です。」との手続きの記載のみの記入によりそのまま再送されたのだ。右股関節捻挫に係る支給済分が医科との併用受診ということであれば、右股関節捻挫の施術分についてのみ返還すれば良いのではないか。また、通常返還を求めるにあたり、正当に支給されたものまでも全額返納しなければならない実務処理がわからない。当方の主張は、前回送付分の照会書にて詳細に説明を求めているにもかかわらず、このような返戻の案内では対応できないではないか。保険給付決定事務において、一度支給決定したものの、その一部について何らかの事情により支給決定を取り消す場合においては、その部分においてのみ一部不支給決定を行い、一部不支給決定に係る支給済分の一部返還を求めるご案内と納付書を付けて返納のご案内をするものと承知している。療養費支給申請書は既に支給決定されているのであるから、支給決定の起案書と共に健保組合において編綴保管されるべきものではないのか。このことから、医科との併用受診ではない腰椎捻挫分までも返還しなければならない理由を明らかにして頂きたい。それが理解できたなら、早々に対応させて頂きたいと思うのだ。医科との併給部分の判明であればその部分だけ返還すればいい。どうして全額を返還しなければならないのか。健保組合は一部不支給決定決議を起案したことがないという証拠である。嘆かわしいことである。
by ueda-takayuki | 2014-03-24 11:56

前田道路健康保険組合の受診照会状の記載内容に疑義あり反論する

前田道路健保組合で患者宛になされている受診照会書面中、一部に疑義があることから照会する。【受診照会について】の下線部分、「その際、請求元が被保険者の皆様へ直接請求を行うこともありますので予めご了承ください。」との内容については、厚生労働省保険局長通知で示された、受領委任の取扱規程第6章32のなお書きを受けての考えであろうから、内容については了解だ。すなわち療養費として支給されない場合において、患者が施術者に施術料金を自費で支払う必要性について保険者が業務として患者に指導を行うという内容なのだろう。しかし前田道路健保組合のこの表現によれば、柔道整復師が患者に対し、別途直接請求をするスタンス、すなわち柔道整復師側に行為の主体が発生すると捉えられる可能性がある。そうではなく、あくまでも自費における施術料金の支払は健保組合の指導に基づき患者が主体となって柔道整復師に施術料金を支払うことを規定したものであることから、一部正確さを欠く表現である。例えば記載例として、「その際、自費扱いとしての施術料金をあなたが直接請求元(柔道整復師)へ支払わなければならないこともありますので予めご了承ください。」などの表現に改めて頂きたいと考えるところ。保険者が支払いをしない決定をしたなら、患者が全額自費で施術者である柔道整復師に施術費用を支払う必要があることを指導するのは、これも保険者業務である。保険で払わないと決めたらそれで業務終了ではないのだ。
by ueda-takayuki | 2014-03-24 11:54

協会けんぽ奈良の返戻にもの申す 納得できない

協会けんぽ奈良からの返戻に納得できない。「『濃厚な施術』に該当するのではと思料しますので、施術方針等についてお示しください。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されたが、このことについて反論する。施術者である柔道整復師は摘要欄に長期継続理由と頻回施術理由をきちんと明記しているのだ。摘要欄に記載したそれらの理由の中で、具体的に疼痛が残存する筋の名称を正確に答え、あわせてその姿勢についても解説したところ。また、再捻挫したという事実も頻回施術指導に繋がったことを施術者は述べている。あわせて、具体的に「筋硬結を認め、機能回復のために継続加療を要した」こと、また炎症症状も顕著であったため頻回施術になったということで、患者の症状の分析の結果、施術の必要性を認めたということであり、「症状の具体的な治療を要するため」というのが施術方針である。そうではなく、違う観点から施術方針を示せというのであれば、協会けんぽ奈良の柔道整復療養費審査会が具体的にどのようなものが施術方針というのかを、逆にお示し頂かなければ施術者は回答のしようがないではないか。当方としては摘要欄に記載の内容で十分であると考える。以上のことからこのまま再申請だ。協会けんぽ奈良の審査委員は何を考えているのか。施術者の摘要欄のコメントを全く無視している。施術者はこれ以上何を書けば請求を認めてくれるのか。審査会は何処を向いて仕事をしているのか上田には分からないのだ。
by ueda-takayuki | 2014-03-14 16:11

上田たかゆきオフィシャルブログ


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