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奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会はマッサージ往療の起点をすべて明記せよという

奈良県国民健康保険団体連合会療養費審査委員会より「療養費についていわゆる申請主義ならば事務的に起点が記入なければ判りません。ご協力お願いします。」との理由により返戻されたところだが、これについて承服致しかねることから、その理由について説明したい。あん摩マッサージ施術に係る療養費の取扱いについては、厚生労働省保険局医療課長通知で定められている「マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等」第5章 往療料にその取扱いが明記されている。これによれば、引き続き施術を行う場合において先順位の患家から次順位の患家へ赴くなどの場合に起点を明らかにする取扱いであることは了解している。しかし先順位及び次順位の該当がない、すなわち単純に施術所から患家に赴く場合は施術所が起点となることが明らかであることから、本件返戻は理由のない返戻ということになる。保健所登録区分を明示する必要性はあるものの、施術所所在地から1件のみの患家に赴くだけならば起点の記述は不要なのだ。
by ueda-takayuki | 2014-02-28 10:22

三原市役所保険医療課の広報誌に疑義照会する必要がある

三原市役所の「広報みはら」の柔道整復施術に関する記載内容については問題だと思う。
三原市が交付されている「広報みはら」の中で、柔道整復(整骨院など)・鍼灸・マッサージにかかるときに保険証が使えるのは次の場合に限られるとの例示として『①柔道整復 打撲、ねんざ、脱臼など外傷性のケガのとき(長期になる場合は医師の同意が必要)』と、施術が長期にわたった場合は必ず医師の同意が必要であるかのように記載されているが、このことに対し疑義がある。柔道整復施術療養費の請求が3ヶ月を超える施術となった場合には、長期施術継続理由を明らかにする決まりはあるものの、医師の診察を受けることは義務付けられていない。骨折・脱臼の継続施術においては確かに医師の同意を要するものの、打撲・捻挫・挫傷に関しては柔道整復師の見立てで施術することが認められている。柔道整復師の施術は医師の指導監督の下に行われるものではなく、医師から独立して柔道整復師の判断のうえ施術されるものであることから、医師の同意は必要ない。医師の診断・同意を要すると主張されるのであれば、具体的に厚生労働省のどの通達をもって医師の同意が必要であると広報されているのかの説明を求めたい。療養費の支給基準について専門的な知識のない市民に対しこのような内容を広報されることは、あたかも柔道整復施術が長期にわたった場合に、必ず医師の同意が必要であるというような誤解を与えることとなり、問題があるのではないか。以上のことから説明を求める必要性があると考えている。会員からの情報提供によるものであり、三原市役所には当然ながら抗議すべきだ。        
                
by ueda-takayuki | 2014-02-27 11:45

生長会健康保険組合は捻挫と打撲の取扱いに差を設けて3月を超えなくても打撲について長期施術という

 生長会健康保険組合の返戻理由によれば、「『右臀部』について、負傷名『打撲』よりみて長期施術と思われます。協定書に基づく健康保険取扱い相違ではないでしょうか。」とのことだが、「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項」第5 その他の施術料 3 打撲・捻挫の部(1)によれば、打撲・捻挫の施術が初検の日から3月を超えて継続する場合は、長期施術継続理由が必要と定められている。ここでは打撲と捻挫の取扱いに何らの差を設けていないことから、ことさら打撲に着目して長期施術と判断していない。留意事項で定めのある療養費の取扱いとして認められるものと判断する。捻挫と打撲は算定基準上その支給に差を設けていない。健保組合は捻挫より打撲の方が軽症だといっているのか。論旨がまったく分からない。
by ueda-takayuki | 2014-02-26 14:07

生長会健康保険組合はわずか9日の施術でも疑義があるとして返戻される

生長会健保組合より、長期施術並びに過剰な通院加療であるとの理由により返戻されたが、このことについては前回の返戻の回答として、施術者において負傷の詳しい状況、疼痛の発生の状況、筋に係る負荷及び症状などについて加療の必要性を明解に回答したところ。通院日数については、患者本人が早期の治療を願い、日々努力した結果として9日来院し施術者も早期治癒を目的に施術を行ったものだ。決して過剰な通院加療や慢性疼痛緩和目的の治療ではないことを訴えている施術者の判断は尊重されるべきと考える。なお、保険者において整形外科の医師に意見をいただき支給の可否を決定されることは、保険者業務としての取扱いであると考える。この結果支給できないとの判断であれば、不支給決定とすべきではないか。なぜ返戻されるのかがよく分からない。実日数9日で過剰な施術と言われても困る。柔道整復施術に不信感を露にしているということなのか。
by ueda-takayuki | 2014-02-25 10:38

平成医療学園専門学校で鍼灸師科3年生に講演を行う 

国家試験の翌日に職業教育の1コマとして、これから臨床家として、業界人として巣立っていく学生に対して、上田からお話をさせていただいた。内容としては、①医療人、業界人としての自覚、②鍼灸治療の職域拡大の可能性について、③鍼灸業界の今後の動向と問題点に対する解決方法の3点についてであった。楽しい時間を過ごすことができた。私の話が何らかの参考になれば嬉しい。昨日の国家試験受験ご苦労様でした。皆さんが鍼灸師として活躍されることを大いに期待しています。
by ueda-takayuki | 2014-02-25 10:36

東京都洋菓子健康保険組合は医療機関で捻挫や挫傷の訴えがないことがおかしいといっている

東京都洋菓子健康保険組合のご主張である、療養の給付と療養費の支給は併給されるものではなく、現物給付と現金給付との自由選択が許されているものではないことはご指摘のとおりである。しかしながら、整形外科においての診療内容と柔道整復施術の負傷名が別負傷であるならば、医科との併給・併用の禁止にあたらない。患者が整形外科での受診時において捻挫と挫傷の症状を訴えるかどうかについては、柔道整復師には判断がつきかねます。以上のことから保険者である健保組合側において療養の給付と柔道整復施術との何らの因果関係を立証されない限りにおいては、妥当適切な請求と思われる。このご指摘は医療機関で患者が疼痛を訴えなければ柔道整復施術を受けてはならないということなのだろうか。私にはよく分からない。
by ueda-takayuki | 2014-02-24 11:56

京都府健康福祉部医療課長あてに柔整あはき施術所の広告規制の取扱いについて情報提供

京都府山城北保健所における指導内容の疑義につき、当該保健所との打合せを行ったところ。この疑義事項については京都府健康福祉部医療課長あてに、平成26年2月18日付け全柔協専発0218第1号をもって照会させていただいた。この度、当該保健所のご担当部局様の調整を受け、京都府健康福祉部医療課様との打合せの時間を設けていただくこととなった。当該保健所の行う広告規制に関する指導によれば、実際問題としてはほとんど何も患者に対し告知できなくなっている。少なくとも柔道整復施術として保険で認められている「骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷」と「各種保険取扱」程度くらいは、患者に誤解を与えることを防止する意味でも「事実の告知」と位置づけて認められるべきではないのだろうか。また、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律及び柔道整復師法の無免許者についての基本的考え方が、この法律の前身であった「あん摩、はり、きゆう、柔道整復等営業法」の解説に明記されている。その中では、これらの施術を「医業の一部」とし、医業類似行為者と認められる無資格者は法令上すべからく認められない旨の解説がなされているところ。この営業法の解説を一部参考までに同封しておいた。
by ueda-takayuki | 2014-02-21 12:32

協会けんぽ大阪支部長に対し嫌がらせ照会の回答例記載について強く抗議する

全国健康保険協会大阪支部長が整骨院等で柔道整復師の施術を受けた患者に対し、「柔道整復師の施術についてのご照会」と題された照会文書により、「この度、他の受診月についても確認させていただく必要が生じた」との理由により、柔道整復施術所における施術について患者回答を求める照会をされていることが、当方会員に寄せられた患者からの情報提供により分かった。保険者が行う被保険者等への調査については、平成24年3月12日付け厚生労働省保険局保険担当4課長連名通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」の2において、多部位、長期又は頻度が高い施術を受けた被保険者等への調査により、文書照会や聞き取り等の実施を通じて施術の状況等を確認し支給の適正化に努めることが通知されたところ。一方では、平成25年3月19日付け厚生労働省保険局保険担当4課長連名による事務連絡で、調査票の作成に当たっては患者にとってわかりやすい照会内容にすることや、平成25年11月22日付け厚生労働省保険局保険課から発出された事務連絡において、被保険者に誤解を与えないことの注意喚起がされたところであり、通知されたことは何でもかんでも調査せよということではなく、当該通知等で示された通り「多部位、長期又は頻度が高い施術を受けた事案」に限局すべきである。
そもそも、療養費に係る調査のあり方については、昭和31年8月1日付け厚生省保険局医療課長通知(保険発第140号)により「給付支給事務取扱上は一々保険者において施術録を調査した後でなければ支給を行ってはならないという意味ではなく、疑わしいものについて調査を行う場合を予想し-以下略-」とあることから、すべてにおいて患者調査するのではなく、対象を限定する必要性があることを国は通知し、実際4課長通知でも多部位等の条件設定の下、患者調査する旨の通知となっているのだ。そうすると協会けんぽ大阪の患者照会は行き過ぎた調査であると指摘せざるを得ないし、その記載例も不当・失当である。具体的には照会書面の構成自体、柔道整復施術療養費が不正請求であるとの臆測に基づく悪意をもった照会方策であることから、柔道整復業界及び柔道整復師が患者の信頼を損なうことを狙った「ネガティブキャンペーン」ではないか。回答書の記載例についても柔道整復師にとっては、前提が「不正請求ありき」であり、施術妨害となる内容であることから看過できない。これは保険者が有する調査権限を逸脱した調査内容であることから強く抗議するとともに、下記事項のそれぞれについて明解な説明を求めたい。協会けんぽ大阪が行う当該調査をこのまま放置すれば、確実に患者抑制に繋がるのは必至であると思われることから、是正改善を要求して参りますので、まずは問題の論点解明のために、是非とも書面による回答をお願いしたい。具体的な照会内容は以下の通りであり、書面におこして発出したところ。
1 柔道整復師の施術について(回答書)の記載例について
①書面中1の記載例において「申請内容と異なる部分のみ『事実』を記入してください」として、大きく乖離した日数や支払額が例示されているのはなぜでしょうか。このことについて明らかにしてください。
②書面中2の記載例によれば、そもそも施術実態を調査する内容ではなく、その事実を否定する例示が前提となっています。あえて不適正な請求であり事実とは相違する回答を患者から引き出す意図があることが明らかです。記載例として列挙するには不適切であると思われます。なぜこのような事例を記載例としたのかについての釈明を求めます。
③書面中3によれば、患者の回答内容について施術所等へ氏名が明示されても差し支えないかどうかを問われています。氏名明示可か匿名希望かのどちらかを選択させていますが、なぜこの問いが必要であるかが分かりません。施術所へ対象患者の氏名を明示しなければ、対施術者との確認が困難となり、そもそもこの照会をする意味自体がなくなるのではないでしょうか。まったくもって意味不明です。これを選択させる理由について明らかにしてください。
④同じく書面中3によれば、回答内容について、指導監督機関などに情報提供することに同意する旨の署名・押印を求められています。受領委任の取扱上の指導監督機関である地方厚生(支)局長及び都道府県知事への情報提供は理解するも、「など」とあるそれ以外への情報提供とは具体的に何処あてなのかを明らかにしてください。同意を求めることができる根拠を明らかにしてください。これでは不正者発見のための犯罪調査の調査事案としての通報を求めるものであり、当然、保険者権限を逸脱しており患者や施術者の協力は得られません。
⑤書面中3により「匿名希望」と回答したなら、その後の患者及び施術者への連絡は行わないということになるのかどうかについて解説を求めます。
⑥また、患者に保険者として、施術後に同意を頂かなければならない根拠はどこに存在するのでしょうか。これでは患者と施術者との信頼関係を損なうことになるとともに、情報提供に同意できないのではないでしょうか。このことについての釈明を求めます。


2 本件患者照会の書面構成のあり方についての面談打合せの要望について
  患者あての照会書面に構成につきましては、先にも述べたとおり多くの問題があるものと認識します。よって、本件事案につきまして、貴支部ご担当部局様と当方役職員との面談打合せの機会を設けていただきたい。
by ueda-takayuki | 2014-02-20 11:50

警察共済組合大阪府支部は医療助成対象を把握していないのか

警察共済組合大阪府支部からの今般の返戻理由は、受診者が窓口で支払った一部負担金に相違があるとのことだが、当該患者は大阪市における「こども医療費助成」の資格を有していることから、柔道整復施術療養費支給申請書に記載されている一部負担金額と相違していて何ら問題のないものだ。こども医療費助成の適用の場合、月に2回上限を500円として患者の窓口負担が発生し、3回目以降は窓口負担なしとなる。県や市町村において様々な医療費助成の制度があり、その情報は申請書の公費負担者番号及び受給者番号欄に番号が記載されていることから今後の患者照会にあたってはその点について十分留意してもらいたいところだ。
by ueda-takayuki | 2014-02-19 11:26

郡山市国民健康保険課が往療料加算のことについて疑義があるという

郡山市国民健康保険課がこの度「確認いただきたい点」として質問してきた3項目について確認した内容について回答させていただいた。まず、住所と往療先が違っている理由は、摘要欄に記載している、患者の所有する別宅に往療したとのこと。往療距離が異なり、スペースの関係上計算欄に記載することができないため、その内訳を備考欄に記載したところであり何ら問題はないだろう。同意書の患者の住所の記載が違っていることについては、患者は別宅を所有していることから、保険医療機関においてそれを住所として記載されたものと考えられる。特段の問題はないと思う。会員さんのために全力で仕事をしている上田である。
by ueda-takayuki | 2014-02-19 11:23

上田たかゆきオフィシャルブログ


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