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香川県国保審査会が転医情報をなぜか柔道整復師に求めるというパート4

香川県国保審査会が“今般の返戻理由は「『転医』とありますがどこの医療機関でしょうか。さらにいつ頃の受診でしょうかご回答ください。”として、摘要欄に「近隣医より転医」と記載したことから、その医療機関名と受診時期を求められている。しかし、厚生労働省保険局医療課長通知上、そのようなことを施術者が聞き取る義務もなければ審査会に回答する義務も何ら無い。保険給付の適正化の見地から確認したいということであれば、これは保険者業務として患者に対し確認することであり、施術者に問うことではないだろう。また、過去にどの医療機関で治療を受けたか、またその時期がいつかということを確認したい意図が分からない。医科との併給・併用を議論したいのであれば、保険者において医科の診療報酬明細書を確認すればこと足りるものであり、これは返戻理由にならない。このまま再申請だ。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:22

香川県国保審査会が負傷名の一部を削除することを強要する返戻を行うパート3

最近の香川県国保の柔道整復療養費審査会の審査に係るコメントに多く見られるものとして、複数の負傷名のうち一部分の負傷について「施術が認められないことから削除してください」との返戻が目立つ。しかし、施術者は保険適用になるものと考え申請したところであり、その一部の申請を諦めるということにはならない。香川県国保審査会として請求の一部に妥当性を欠くものと判断されたうえで支給対象外とされるのであれば、それは返戻ではなく保険者に対しての一部減額査定を指示するのが審査会の責務ではないのか。それを受け、保険者において一部不支給決定決議を起案し一部不支給決定通知を発出することになるだろう。すなわち、これ以外の部分については支給されることになる。何らの問題もないものも含めて返戻することは認められない。よって請求の一部につき「削除してください」との返戻理由は認められないものと考えることから、書面にて回答を求めた。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:20

香川県国保審査会は理学療法実施を理由に初検料を算定できないと返戻パート2

香川県国保審査会が今回整形外科で理学療法を実施していることを理由に、柔道整復施術について初検料等を算定できないこととして返戻されている。しかし、あくまで厚生労働省保険局医療課長で示された留意事項第2 初検料及び初検時相談支援料の規定から算定できるものと考える。同一負傷について医科との併給であるのであれば、一部不支給決定とすべきではないのか。反論する。また、柔道整復施術と整形外科における請求が必ずしも一致する必要性もなく、一致しないことをなぜ柔道整復師が回答しなければならないのかも理由がない。医科の診療報酬明細書に負傷名があるかないかについては整形外科の取扱いであるので、柔道整復師にその回答を求められても対応は困難だ。以上のことから、今回の返戻は返戻理由にあたらないと考え再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:19

香川県国保審査会が負傷年月日から初検日までの経過等を求める返戻パート1

香川県国保審査会からの返戻理由は「負傷年月日から初検日までの経過等をお知らせ下さい。摘要欄に記載して下さい。」との指摘だが、その必要性は全くないことからお断りする。厚生労働省保険局医療課長通知の留意事項第2 初検料及び初検時相談支援料 4にある通り、患者が任意に施術を中止し1ヶ月以上経過したものであれば、初検として取り扱うことというルールがあることから、初検として取り扱う決まりごとに従って算定したところだ。経過等を施術者が必ず把握しているとも限らず、1ヶ月以上時間が経過したことの理由や経過を患者から聞き出す義務も定められていない。通知にない運用を求めるのであれば、その論拠と目的について明らかにされない限りは対応のしようもなく、あらかじめ初検日までの経過を聞き取りなど行わない限り回答などできるわけがない。また、来院が1ヶ月以上空いたため初検料を算定するという旨を摘要欄に記載したものの、その継続分が返戻されているが、平成25年○月施術分については問題なく支払われているにもかかわらず、継続分が返戻されていることの意味がよく分からない。平成25年○月分には理由が記載されていることから保険者においてその理由を確認されるべきではないだろうか。以上のことから再申請だ。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:18

全国健康保険協会滋賀支部は“捻挫に拘縮は発生しない”との理由で返戻

全国健康保険協会滋賀支部の柔道整復審査会の審査委員から「捻挫に拘縮症状は発生いたしません。長期理由を正しく報告してください」との理由により返戻されたことに対し疑義を申し述べる。施術者は長期理由として、負傷経過において患者に肩関節周囲の拘縮が見られたことからその旨記載したまでだ。柔道整復師養成施設で教科書として使用されている『柔道整復学・理論編 改訂第5版』のP38によれば、関節運動障害としての拘縮が定義され、関節拘縮とは「関節を直接構成する組織以外の関節包、靱帯、筋、皮膚などの軟部組織が萎縮、収縮して、関節面の癒着はないが、関節可動域が制限されたもの」と記載されている。拘縮とは関節に存在する関節可動域が制限されている状態を指すものであり、骨折や脱臼に限定されない。また、拘縮には関節拘縮のほかにも皮膚性拘縮、結合組織性拘縮など、拘縮する原因別に分類できバリエーションがある。肩関節に肩関節周囲の拘縮が見られるものを柔道整復施術により関節可動域の拡大と疼痛除去を目的に行われた施術は有効であり、長期理由の記載として不適当と返戻されるのは誤りだ。肩関節周囲に見られる拘縮があったことから長期施術となったもので、肩関節に見られる捻挫の症状すなわち発赤・疼痛・機能障害・熱感・腫脹のいずれか又は全部が認められたので、施術者は捻挫と負傷名をみたて、施術を行ったまでである。次に、医科学及び学術的見地から「捻挫により関節拘縮が発生する」ことを解説するために、いくつかの文献を用いて説明する。まず、関節捻挫についてですが、関節に生理的可動域を越えた運動が強制された場合に関節構成軟部組織(靭帯、関節包など)の種々の程度に損傷をきたします。これを一般に捻挫sprainと呼ぶ。関節構成体間には解剖学的乱れはないものに限られる。関節包と靭帯の生物学的反応についてであるが、関節包と靭帯はコラーゲン線維束からなり、その長軸方向に牽引力が加わると伸張され、力が取り除かれると元の長さに短縮する。このばねのような弾性が、適切な関節可動域を許容している。同時に非生理的な方向への動きを抑制して、関節に動的安定性を賦与している。弾性体としての機能が障害されたとき、関節弛緩と関節拘縮という病態が発生する(標準整形外科学)。そしていよいよ拘縮についてであるが、拘縮(変形)は機能性拘縮と器質性拘縮の二つに分けられる。機能性拘縮はその大部分が疼痛性のものであり、疼痛を除去することによりその変形や拘縮を取り除くことができる。器質性の拘縮は大きく骨性のもの、軟部組織のもの、炎症性のものに分けられる。もし、原因が骨性の強直であれば手術的治療法以外に効果を得ることはむずかしいとされている。軟部組織由来のものであり、しかも陳旧性のものでなければ適切なリハビリテーションにより治療効果を上げられる可能性はある。リハビリテーションの効果があるのは軟部組織由来の拘縮であり、診察上よく遭遇する例としては外傷後の安静、固定等により損傷した筋、腱、靭帯、関節包等の軟部組織が癒着したり瘢痕を形成したりすることによる場合が多いものだ(整形外科学 改定第3版 社団法人全国柔道整復学校協会監修)。
そして、関節構成組織の変化による拘縮についてであるが、関節部を形成する結合組織のうち、靭帯は腱に近い密な結合組織であり、関節包ははるかに柔軟な弾力性に富んだもの。しかし、何らかの原因で関節の動きが制限されたままになると(関節内に炎症その他の変化がなくても)、わずか数日のうちに関節包は収縮して厚くなりはじめ、弾力性を失い始める。これはたとえば骨折によるギプス固定を2~3週行った後で、直接損傷を受けていない関節にも著しい運動制限がおこることからも分かる。肩については特にこのような結合組織の変化による拘縮が起こりやすい。この場合関節包を形成しているコラーゲン線維同士の結合が、固定=不動化によって、粗な結合から密な結合へと変化し短縮して弾力性を失ったものであり、それは一応可逆的ではあるが、回復には非常に長い時間を要する(標準リハビリテーション医学 第2版)。最後に関節拘縮とメカニズムについてであるが、関節拘縮の責任病巣には、関節の構成組織である関節包、滑膜、腱、靭帯、関節軟骨、皮膚、筋などである。初期における責任病巣は筋組織と関節包だ。筋肉内の結合組織は増加し、線維化する。関節では結合組織、とくにコラーゲンの架橋構造の変化によって拘縮が進行する。肢では肩関節は内旋位での拘縮を起こしやすく運動時に痛みを合併しやすいもの(最新整形外科学体系 4 リハビリテーション)。以上のとおり、捻挫は関節包、靭帯などの関節構成軟部組織損傷であり、その関節構成軟部組織に損傷が発生すると弾性体としての機能が障害され、関節拘縮を発生させる。また、肩関節は弾性体としての組織変化が起こりやすく関節拘縮を発生しやすい関節ともいえる。以上のことから、医科学的な見地からも、また、柔道整復施術の実態からも、協会けんぽ滋賀支部の審査委員会が返戻付箋において指摘される「捻挫に拘縮症状は発生いたしません」などと、まったくもって誤った言い分の即時撤回を求める。捻挫に拘縮症状は発生しないなどという誤った見解は滋賀県柔整審査会の統一見解なのか、それとも単に一審査委員の個人的見解なのか、また、単に個人的見解であるのであれば、その者の氏名及び経歴(何科を標榜する医師か、柔道整復師なのか、単なる事務にあたる者なのか)につき、書面をもって明らかにするよう求めた。いずれにしても、捻挫に係る長期施術理由に「拘縮」の使用が認められることから、再申請した。
           
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:17

日立健康保険組合は不正請求の記事を患者に送りつけて柔整受診の抑制をしている

日立健保組合の患者に対する柔道整復療養費の施術内容に関する患者照会書面の中に「整骨院や接骨院は病院ではありません」との見出しのパンフレット書面とあわせて平成23年7月16日付朝日新聞記事を送付されているとの情報を得た。整骨院への正しい受診を求めることは保険者が行うべき保健事業として認められているが、このパンフレットの記載内容は整骨院への患者受診を抑制することを狙ったものではないのか。また整骨院の不正請求事件に係る新聞記事を、なぜ患者宛の受診照会に添付する必要性があるのか。厚生労働省は最近の健康保険組合などの保険者が行う、いきすぎた患者照会やパンフレット作成に対し留意するよう指示をしているところ。先般も平成25年11月22日付厚生労働省保険局保険課発出の健康保険組合宛の「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組についてのお願い」と題する事務連絡の中で、パンフレットやリーフレットの中に柔道整復施術に対する誤った表現や受診抑制に繋がる記載を行わないよう周知されたところである。厚生労働省のこのような主旨に鑑み、患者に対するいきすぎた啓蒙活動並びに整骨院受診抑制を促すことを目的とした対応を改めるよう、強く要請した。取り急ぎ、なぜ朝日新聞の記事を添付したのかの具体的な説明について書面をもって明らかにするよう求めた。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:16

全国健康保険協会和歌山支部は脹脛(ふくらはぎ)が分からないという

協会けんぽ和歌山支部からの返戻理由は右脹脛が引っ張られ痛みが出現し負傷したことについての疑義だが、下腿のふくらはぎを作る筋肉である腓腹筋のことを指しており、記載内容には特段の問題がない。また、右脹脛(右下腿ふくらはぎ)の状況について何に疑義を持たれているのかが不明であることから、このまま再申請したところ。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:14

長岡市福祉課医療費助成係の県単医療費助成申請書の様式について1円の差額の発生にもの申す

長岡市が取り扱う「県単医療費助成申請書(柔道整復施術用)」の様式における領収書欄について疑義があることから照会した。医療費助成は、療養費本体である柔道整復療養費支給申請書が支払決定されることを条件に、世帯主が負担すべき一部負担金の全部又は一部を公費負担としてその助成を行うものだ。柔道整復療養費本体の支給にあたっては、申請書を国の通知に基づき月単位で作成することとなっている。しかし長岡市の様式の領収書欄によれば、日々の療養に要した費用及び自己負担額を明記させることとなっていることから、実際の医療費助成額に1円の増減が発生する場合がある。当方としては公費医療の助成金の算定にあたってのそもそもの基本が療養費本体の支給決定にあることに鑑み、領収書欄も月単位に作成しなければこの1円の増減差の問題は解決しないものと考える。当方の経理上の取扱いにつき疑義が生じていることから、ここに書面をもって照会した。ちなみに、新潟市と上越市においては平成23年4月以降、この様式の使用を廃止されており、支給申請書のみで取り扱われているのだ。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:10

熊本県後期高齢者医療広域連合の柔道整復施術療養費の受診に係る患者宛

 熊本県後期高齢者医療広域連合が行う柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査については、その実施が昨年の平成24年3月12日付の厚生労働省保険局担当4課長連名による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知している。しかし広域連合からの照会文書では、”○月~○月に整骨院・接骨院で受けられた施術について”と複数月の施術内容について確認する様式になっているが、数ヶ月にわたる施術内容について高齢の方がどこまで正確に回答できるかは、甚だ疑問である。また、照会書面中において、回答内容を照会確認などに活用することに同意するか否かについての質問事項が見受けられるが、厚生労働省が提示している様式にはこのような確認事項はない。このような質問事項は、書面を受け取った患者へ不安感を抱かせ、回答したくないから受診を控えようという受診抑制にもなりかねないと危惧している。以上のことから、患者照会のあり方については柔道整復施術の受診抑制に繋がらないような、照会票の文面の工夫が必要になるものと考える。患者照会の必要性は理解するも、受診抑制に繋がることのないよう、適宜適切な照会の工夫を求める文書を送付した。
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:09

岡山県後期高齢者医療広域連合が訂正印の押印を強要する

鍼灸マッサージ療養費の取扱いについて、岡山県後期高齢者医療広域連合が不備返戻してきた。理由は、「申請書を訂正する場合、訂正印は被保険者の印を押印してください。」とのことだ。これについて施術者団体として反論する。療養費支給申請書は受領委任の取扱いのない鍼灸療養費の場合、民法643条等の規定に基づき被保険者から施術者が療養費の支払について委任を受け、施術者が施術証明書及び領収書の証明を行い、委任者である患者が委任行為に係る署名・押印を行っているもの。このことから当該支給申請書は委任を受けた施術者において作成されているものであり、その発病又は負傷年月日欄は施術者において記載する。この訂正を委任者である患者に求めることが法的整合性を有することの理論的な解釈を求めたい。民法上の受領行為としての法的取扱いに鑑みると、広域連合の言い分は理解できない。一方、柔道整復施術療養費の取扱いにあたっては、厚生労働省保険局医療課長から発出された「柔道整復師の施術に係る療養費について」の別紙記載要領の第1一般的事項 3 によれば訂正箇所に押印する必要性はなく、誤って記載した数字などを二重線で抹消のうえ、正しい数字等を記載することとされていることから、柔道整復施術療養費においてはそもそも訂正印は不要となっている。にもかかわらずこのような返戻をすることの理由は何なのか。仮に鍼灸療養費には、柔道整復療養費のような受領委任取扱いがないことをその記載を求める論拠にしているのであれば、柔道整復師と同様な協定・契約がない施術者について支払っている実態の理由を明らかにしてほしい。私は償還払いを求めているわけではないので、患者本人の訂正印を求める理由並びに柔道整復療養費と同様な支払をしているにもかかわらず、鍼灸療養費については被保険者の訂正印を求める理由を文書で明らかにして頂けた場合は、そのご指示に従うものである。その返戻理由が明らかとなっていない段階であることから再申請させていただいた。
 
by ueda-takayuki | 2013-12-06 16:07

上田たかゆきオフィシャルブログ


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