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高槻市医療給付課が支給済みの柔整療養費の支給申請書の写しを送付してきた

高槻市医療給付課より支給済みの柔整療養費の支給申請書の写しの送付があった。これは支給済の療養費についてその後患者照会による確認をしたところ、支給済の療養費に係る申請内容と今般の患者回答の内容比較により一部齟齬が見受けられることから、その対応を当方に依頼されたものとお見受けしたところ。もちろん、当方会員に係る具体的な情報提供に基づく会員に対する指導・調整の依頼であれば、当方において責任を持って対応する所存ではある。しかし頂いた書面によると高槻市が求める具体的な齟齬と認められる点についての説明が全く記載されていないことから、当方において何を疑義事項とすれば良いのかが明確になっていない。このことから、不一致又は齟齬あるいは欠陥と思われることからその確認を要請される、具体的な不一致点等を書面にてご教示頂けますようお願いした。この点を明らかにして頂けない限り、当方にて対応は困難であることから、取り急ぎ頂いた書面を全て返送したところ。
by ueda-takayuki | 2013-10-29 15:24

大阪府後期高齢者医療広域連合が往療料算定にあたり歩行障害で不備返戻⇒歩行困難に書き換えを命じるらしい

大阪府後期高齢者医療広域連合からはり・きゅう施術療養費支給申請書が返戻された。返戻理由はいずれも往療料の算定についての疑義を申し述べられており、具体的には歩行に関しての記載中、「歩行障害あり」、「歩行に障害をきたす」など歩行障害と記載されたものがすべからく返戻されている実態にある。このことについて施術者団体として反論すると共に、早急な支給決定を求めた。厚生労働省保険局医療課長通知で示されているはり・きゅう施術に係る通知、留意事項の第6章 往療料の要件を確認したうえで施術者は申請を行っている。返戻された案件は歩行時に歩行時痛や麻痺又はふらつき、あるいは認知症を患っているなどいずれも歩行に障害があることを明らかにした旨の記載を摘要欄に明記している。これ以上往療理由を詳しく明記することを求められてもよくわからない。歩行障害があるのであれば通院が不可であることは容易に想像できるものであって、施術者はそのことを確認したからこそ歩行困難である旨判断し往療料を算定したのである。歩行障害の実態にあることを明らかにしたにもかかわらず、何故歩行困難と判断できないのかの理由を逆に求めたい。このような返戻をされるのは大阪府の広域連合のみであることから、個別案件として何に疑念をお持ちなのかを、それぞれ詳細に説明してほしい。その詳細な説明によってはその指摘に従って往療理由を詳しく記載することができるものもあるかと思われる。このような抽象的な返戻理由では、当方会員に対し具体的な指示も出せず、かつ会員に対しての返戻もできないことから、当方から再申請させていただいた。
by ueda-takayuki | 2013-10-29 15:23

神戸市北区役所国保年金係は電話番号欄が設けられていないことを理由に返戻

神戸市北区役所から「申請者(被保険者)の電話番号欄が設けられていない」ことを理由とした不備返戻があった。しかし鍼灸療養費に係る被保険者の電話番号の記載は被保険者に強制されたものではなく、あくまで任意の取扱いである。あわせて厚生労働省の様式の変更も、単に郵便番号並びに電話番号の欄が参考様式として示されたものにすぎず、通知上の本文には何らの記載も見受けられない。このことから、特段の強制力はないものであることが明らかであり、不備返戻には該当しないと考える。申請者(被保険者)の電話番号欄が設けられていなくとも、適宜患者が記載するのであれば、既存の申請書を補填して使用すれば良いだけのことであり、不備返戻理由にはあたらない。以上のことから、療養費支給申請書を再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-25 12:52

長崎県後期高齢者医療広域連合から専用の同意書を使用して欲しい旨の連絡書面が送付された

長崎県後期高齢者医療広域連合から平成25年10月21日付25長広事第155号をもって照会のあった件について、書面をもって回答したところ。内容としては、
 1、「主治医」に関する文言の削除、及び「医師が保険診療を実施した後」の補足説明についての点については貴広域連合の主張通りであることから了解する。医師法第20条の無診察診療の禁止の考えから、医師の診断を受けたうえで(実際に治療を受ける必要性は必ずしもない)同意書は発行されなければならないが、昭和46年4月1日付保険発第28号厚生省保険局医療課長通知が平成16年10月1日付をもって廃止されたことから、治療の先行を条件とするものではないこともご指摘の通りである。2、同意書様式中特記欄の修正についてであるが、この点については承服できかねるので反論する。なぜならば、あんまマッサージの施術に係る医師の同意書のあり方については、常に国がその様式の参考例を指し示しているところであり、現行においても厚生労働省保険局医療課長より、別紙1として参考様式が示されているところ。当方の同意書についても国の通知に則り要件を全て満たしたうえで様式を特定して会員指導を行っているところである。今回の連絡により添付されているあんまマッサージ用の同意書を拝見すると、国の参考様式に記載のない事項までも求められている。この事項について保険者として確認の必要性があるのであれば、別途同意した医師に対し保険者業務として問い合わせをすれば済むことであり、同意書に明記して保険医の証明を求めるものではないことが明らかだ。以上のことから、上田としては従前の同意書により今後とも申請していくこととしている。
by ueda-takayuki | 2013-10-25 12:51

できれば毎日書きたいのだが

久々にじっくり自分の机で仕事ができた。先ほど弁護士事務所から戻ってきたところ。60通を超えるメールを読んで、原稿を2つ書き終えました。本当はブログを毎日一つ書きたいのですが、時間が無いので、今日のように時間があるときにどうしてもまとめて書いてしまう。今も9つ書き込みました。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:27

太陽生命健康保険組合は患者の求めで月単位の領収書を認めず日毎の領収書発行を求めている

太陽生命健康保険組合が患者から提出された領収証コピーと支給申請書を確認した結果、受診日について検証できないとの理由により不備返戻された件につき疑義を申し述べると共に、ここに再申請させていただいたところ。当方から組合員である施術者に確認したところ、患者の求めに応じて1ヶ月単位で領収証を発行したとのことである。平成22年6月30日付で厚生労働省保険局医療課より発出された疑義解釈資料(その1)によれば、(問24)の(答)として「窓口で一部負担金を受け取るごとに発行するのが原則であるが、患者の求めに応じて1ヶ月単位等まとめて発行することも差し支えない。」とされており、患者の求めに応じて1ヶ月単位で領収証を発行することは認められている。その場合、施術日ごとの一部負担金がわかるようにすることは望ましいとされているが、義務付けはされていない。また日にちについては、療養費支給申請書に施術日を記載しているから分かる筈だ。以上のことから不備返戻にはあたらないと考え再申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:20

全国健康保険協会千葉支部が頻回理由10回以上で理由記載を再度求める

全国健康保険協会千葉支部の頻回施術の考え方が10回以上の施術について理由書の添付又は頻回施術理由の記載を求められている。このことについて当方としては国の通知の運用解釈として、15回以上と判断していることから、前回の当方の書面をもって明らかにしたところ。この中で当方の主張は、あくまで厚生労働省保険局医療課の事務連絡の主旨通りであり、何らの齟齬又は運用上の欠陥が生じているわけではない。協会けんぽ千葉が頻回施術を10回以上と判断し、当方が15回以上と判断していることは、見解の相違だ。国の事務連絡の運用上誤っているわけではなく、当方としては何度返戻されても不備ではないことから何度でも再申請する。速やかなる支給決定を求めると共に、これ以上の返戻はやめてほしい。再度返戻するのであれば、何故10回以上が頻回なのか、また、何故15回以上という判断は認められないのか、明解な回答を求める。いずれにしても国の通知で15回以上が頻回と許容されていることから、不備扱いとして返戻されることに強く抗議すると共に、再々申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:18

神奈川県石油業健康保険組合の不備返戻について会員の勇気ある申し出あり

神奈川県石油業健康保険組合の不備返戻について会員より勇気ある反論があったのでここに紹介したい。会員の弁である。「当院では、初検時の患者と施術者における問診においては医科との診療状況について確認を行っている。その問診によれば、患者は保険医療機関に受診していないということだった。医科との併給が認められないことは、もちろん知っていた。即ち、医科を受診している場合は同一負傷であれば自費扱いになることは、患者にも説明済であり患者も理解していたはずである。本件については部活のトレーニングでバーベルを持ち上げたり、ジャンプしたり。着地した際に右股関節に圧がかかり、左大腿部にも同様に負荷がかかり負傷した、という急性の負傷原因があり、患者もその負傷をきちんと認識している。私どもはスポーツトレーナーではない。スポーツトレーナー的なことも行っていない。あくまで急性の外傷に対する治療を行っているので、このような内容をもって不備とされるのであれば心外だ。私どもとしては、今回の療養費支給申請書に何ら不備はないものと考えている。だからこそ、再度申請をさせていただく。患者は2回の施術をもって治癒したところであり、短期日わずか2日で治癒に導くことができたのは、まさに私どもの治療が有効であったことの証左である。」この会員の弁を添付の上、再申請を行った。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:14

全国健康保険協会千葉支部が近接部位を理由に返戻を繰り返す

全国健康保険協会千葉支部の行った負傷部位(4)左臀部打撲(下部)(5)左大腿部打撲(上部)が近接部位と思われ算定不可との理由の返戻に対し、平成25年8月14日付の書面をもって再申請したところ、今般再度「算定不可」とのことで返戻された。審査会におかれては、当方の主張を認めないとして、あくまで算定不可という判断をされるのであれば、4、5部位目の近接部位に該当するとされた部分についてのみ一部不支給とされ、何ら近接を疑う余地のない1、2、3部位目については支給されるべきものと考える。
4,5部位目を算定不可とされて一部不支給とされるのであれば、柔道整復師は患者から自費で施術費用を徴収することとなる。このことに患者が納得できないのであれば、被保険者が審査請求をすることになる。いずれにしても、近接部位により支給できない部分があるとしても、一部不支給処理をすれば良いだけのことであり、残りの部分についての支給を求める。以上のことから再々申請した。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:12

三田市健康福祉部国保医療課の外部委託点検にもの申す

三田市健康福祉部国保医療課が外部委託点検業者に業務委託したうえで、柔道整復施術療養費の審査事務にあたり、民間点検業者が主体となって点検業者の社員の者から三田市国保の世帯主並びに患者さん宛てに、柔道整復施術の受療実態について電話での聞き取り調査を実施され、この外部委託業者から「療養費支給申請書の返戻について了承してほしい」旨の話が出されていることが判明した。外部委託点検業者の業務範囲につきましては、平成24年3月12日付厚生労働省保険局4課長連名通知として示された「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」の4.外部委託及び返戻の留意事項 ① 外部委託についての留意事項、別添4 民間業者への事務の外部委託における留意事項 1 外部委託の範囲にかかる留意事項により明確に規定されているところだ。
このなかで、保険者業務であることから外部委託することができない事項として、
①返戻の決定
②文書照会の要否の決定
③審査の決定
④支給または不支給の決定
⑤被保険者等からの聞き取り
が、委託業務として「不可」であることが明言されている。
 しかしながら、当方の調査等によれば、貴国保が外部委託業者に行わせている業務は、禁止されている上記①~⑤すべてに亘るものと推察され、特に①及び⑤について実行されていることが明らかです。このことにつきましては誠に遺憾であり、ただちに委託業務から除外されることを強く要請した。
繰り返して述べますが、現在、貴国保が外部委託点検業者に行わせている電話照会や返戻の実務処理は、あくまで保険者業務であることから、委託業務としては到底認められるものではない。
以上の理由から、三田市国保が外部点検業者に業務委託して行う柔道整復施術療養費に係る調査のあり方について疑義照会をするとともに、併せてその釈明を求めた。このことは、以前、川西市の国保でも同様なことがあったことから、他の市に拡大していることが大きく懸念される。
by ueda-takayuki | 2013-10-23 16:11

上田たかゆきオフィシャルブログ


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