<   2013年 09月 ( 24 )   > この月の画像一覧

みずほ健康保険組合が柔整施術の患者あてに医科への受診を求める書面を交付していることに疑義照会

みずほ健康保険組合が柔整施術に対して保険医療機関の受診を求める旨の通知書を患者宛てに送付している。このことについて当方としては理解しがたい内容が多いことから、ここに問題点を整理したうえで、行政通達等を用いて解説しながら、健保組合通知の不当失当について、疑義照会して書面にて回答を求めた。その内容は次のとおりである。
1「長期に亘りパターン化された部位への施術であり且つ治癒が見込めないと
判断された場合、改めて医師の診断の下、慢性疾患による療養費の新たな
適用を検討すべきかと考えます。今後、整骨院・接骨院での治療に保険適
用を希望される場合、○○様が負傷された箇所を整形外科等の医師による
診断をお受けいただくか、又は療養費での施術を継続する必要性及び理由
等を書面にてご提出いただき、その内容を確認の上、今後の療養費の給付
を検討させていただきます。」
骨折・脱臼については柔道整復師法第17条により、医師の同意を要することは了知しています。この場合であっても、応急手当の場合の同意は不要であります。そもそも骨折・脱臼以外は医師の同意は不要であるにもかかわらず、どの根拠法令をもって医師の診療を強要するのかをご教示ください。
また、長期間とは具体的にはどれぐらいの期間を指し、そのように定めた医学的根拠を明示してください。
 
2「医師の受診や整骨院・接骨院での施術理由等の文書の提出がなく、整骨院・
接骨院での施術を継続された場合、『治癒する見込みのない長期間かつ漫然
とした施術』との判断により、当該施術への支払は自費でご対応いただく
ことがある旨、ご了承下さいますようご通知させていただきます。」
 長期施術の必要性を確認するために、厚生労働省保険局医療課での規定にある、「長期施術継続理由書」の記載の必要性や長期施術に係る減額措置の取扱いはあります。国が通知で定めたものは全て遵守し理解していますが、何らの定めもなくいきなり一保険者の考えのみで「長期間だから医師の受診がなければ健保不適用」などと書面にするのは、毎月高額な組合健康保険料を源泉徴収されている被保険者のご理解を得られないのではないでしょうか。
また、全額自己負担とする医学的及び法令・規程的(又は行政指導たる通知通達、内翰、事務連絡等)根拠を明らかにしてください。

3 医療機関への受診を求めるのは、当該柔道整復師である施術者の判断及び治療行為を全くもって蔑視愚弄した問題発言ではないでしょうか。
 貴職が医師の受診を勧めるのは、被保険者の有する医療機関選定の自由を奪うことになるとともに、結果として、保険者として医療費の浪費に繋がるのではないでしょうか。柔道整復師が初検時に患者から負傷原因の聞き取り、患部の症状を診た上で施術を行っているわけですが、柔道整復師だけの判断では信用できないということでしょうか。長期施術の場合は医師が診察しなければ無効であるということなのでしょうか。
 この点につきまして、貴職通知の考え方によればどのような見解となるのかについて明確にお答え願います。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:21

京都審査委員会が医科レセプトに傷病名記載がないことをもって柔整療養費を不備返戻してきた

京都府柔道整復療養費審査委員会より返戻された返戻理由によれば、「負傷名(2)(即ち右第5肋骨不全骨折につき)平成24年2月分医科レセには傷病名の記載ありませんが、後療料等はいかがでしょうか?」が理由となっている。このことにつき返戻される意味が全く不明であることから、釈明を求めるとともに再申請した。現行の受領委任に係る取り扱いを定めた厚生労働省の通知によれば、骨折に対する施術については、柔整師が継続して施術するにあたり、医師の同意を要することは了解している。同意を受けたことについては、同意日・保険医療機関名および同意医師の氏名を摘要欄に記載する取り扱いとなっている。本件請求にあたっては、この要件について指示された通り、平成23年12月24日に同意を受けている旨、摘要欄に明記したうえで申請したところ。返戻付箋の意味するところが「2月の医科の診療報酬明細書中の、その傷病名欄に当該不全骨折の記載がない」ことをもって、なぜ不備返戻になるのかが全くわからない。(2)の不全骨折につき具体的な診療実績が伴わないことから、医科の診療報酬上の算定すべき請求がないのであれば、医科の傷病名欄に記載しないのは、よくあることであり、施術に同意した傷病名すべてにつき、医科の診療報酬明細書にも必ずしも記載するとは限らない。実質、医科レセで(2)の不全骨折を請求するものがないのであれば、それを傷病名欄に記載しないのは保険医の自由であり、記載することを柔整師が強要することなどできない。即ち返戻理由にはなっていない。どうしても、同意されたかどうかが疑わしい、と審査会で判断されたのであれば、保険者において保険者の権限により同意医師あてに確認すれば済むことではないのか。
いずれにしても柔整師に求める事案ではないことから、今後このような返戻はやめてほしい。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:20

東京都審査委員会及び和歌山国保連が15回未満で頻回施術理由書を求めてきた

東京都柔道整復療養費審査委員会及び和歌山県国民健康保険団体連合会の審査の結果「症状及び長期頻回施術が必要な理由を詳しく記載されたい。」との理由により返戻されたことにつき疑義を申し述べ、当然のことながらこのまま再申請させていただく。長期施術継続理由については施術者が明らかにしていることから、今回の返戻は専ら頻回について求められているものと考えるが、上田としては厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡に基づき、頻回施術理由を記す案件と考えていない。具体的にいえば、平成25年4月24日付で厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡(問2)に係る(答)に明記されている通り、頻回の定義として10~15回以上の施術ということなのだから、当方としては会員指導にあたり、15回以上についてすべからく頻回施術理由を記載するよう指導している。また、頻回施術理由の記載が必要となる日数の起算については、平成25年6月11日付で発出された疑義解釈資料の(問1)に係る(答)の通り、3月を超えた時点以降で15回以上の施術があった場合と判断している。今回返戻された案件は、月に15回未満の施術である、または頻回施術理由の記載が必要となる日付から起算して15回未満の施術であることから、頻回施術理由は不要と判断したところ。厚生労働省の通知どおり運用しているにもかかわらずこのような返戻をされることは納得できないことから、強く抗議するとともに早急なる支給を求めるものだ。今後の返戻については一切拒否するので、審査できないということであればその審査できない理由を明らかにするとともに、支給・不支給を含め、早急なる保険給付決定を求めた。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:18

コクヨ健康保険組合の患者調査では施術者に確認しないよう求めているという

コクヨ健康保険組合が被保険者及び患者あてに「柔道整復師(整骨院・接骨院)での受診に伴う確認について」と題された調査書を送付しているが、この書面中の「※施術師に確認せずに回答をお願い致します。」との記載内容について、当団体及び会員たる柔道整復師として納得できないことから説明を求めた。患者が調査回答書の書き方がわからないということで、柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできない。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した文書(別紙)を添付したところ。ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されている通り、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされている。このことから、健保組合の当該調査書の書面中に記載のある「※施術師に確認せずに回答をお願い致します。」との記載内容については明らかに問題があると考え、健保組合の見解について照会したもの。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:16

岡村製作所健康保険組合が同意書交付料減額査定を理由に返戻

岡村製作所健康保険組合から、はり・きゅう施術療養費について、「同意書発行医療機関の療養費同意書交付料が診療報酬支払基金の審査にて認められなかったため」との理由により申請書が返戻された。しかし療養費の支給基準では、「はり師、きゅう師の施術において、療養費の対象となるものは、慢性病であって、医師による適当な治療手段のないものである。そして、医学的な見地から、はり師、きゅう師の施術を受けることを医師が認め、これに同意した場合が療養費の支給要件に該当する。従って、神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頚椎捻挫後遺症等の病名であれば、医師の同意書によりこれら6疾患等であることが確認できれば、個別に判断することなく、要件を満たしているものとして療養費の支給対象として支給して良い。」とされており、通知の運用上では同意書交付の事実をもって療養費の支給要件を満たすことになり、診療報酬明細書での同意書交付料の算定の有無や同意書交付料が審査で認められたか否かは療養費の支給要件とはなっていない。本案件においては、腰痛症に対しての同意書が添付されており、まさしく療養費の支給要件を満たしていることから、不備返戻理由には該当しない。なお、健保組合として、支給の要件を満たしていないとするならば、正式に不支給決定を起案して、不支給決定をすべきだ。被保険者が不支給処分に不服があるのであれば、別途、被保険者本人が社会保険審査官に対し審査請求をすれば良いだけのことである。以上のことから療養費支給申請書を再申請したところ。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:15

警察共済組合京都府支部から支給済みの支給申請書の写しが送付されてきた

警察共済組合京都府支部から「患者照会の結果、再確認等をお願いすることになった」として、療養費支給申請書の写しが送付された。今回の共済組合からの申請書の写しの送付は、保険者が外部委託点検業者を使って患者調査をした結果、患者から申請書通りの回答が得られず何らかの確認を要する点が判明したことから、事実確認の問い合わせとしての連絡となっている。その主な理由は、患者の回答として請求に相違が見られるとか、請求日数が一致しないなど、共済組合として確認を要する点が記載されていた。これらは全て既に全額支給済となっていることから、送付された写しで請求内容を確認した上で請求内容に何ら誤まりのない場合は対応不要だ。しかし仮に共済組合の確認事項が正当で、請求内容に誤りがあったというのであれば、その分に係る支給済の療養費の返還をしなければならないことになる。この点について共済組合は現段階では明らかにしていない。相違点があり請求内容に誤りがあるというのであれば、その後の共済組合との調整をしなければならない。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:13

大阪市に対し大阪市の生活保護に係るあんま・マッサージ施術の施術券の返戻について再申請

大阪市健康福祉局生活福祉部保護課医療係があんま・マッサージ施術につき「5部位の施術が必要か、また疲労回復や慰安目的でないのか」との理由により施術券が差し戻された。あんま・マッサージ施術については医師の同意書を取得しており、あくまで医師の判断としてあんまマッサージ師に同意されたという実績がある。5局所の施術の実施は保険医から施術部位の実施における同意を得ているにもかかわらず、なぜ問題視されるのか解からない。あくまでも保険医の同意に基づき施術者は施術を行っているのだ。また疲労回復や慰安目的で施術を行っているわけではない。治療目的で施術している施術者に対して、あまりにも失礼な返戻ではないか。施術券の返戻についてはその理由がないことから再申請だ。
by ueda-takayuki | 2013-09-30 14:12

大阪府国保連の21名の理事に対し相殺処理中止の要請書を発出

大阪府国民健康保険団体連合会の理事長(大阪狭山市長)はじめ計21名の理事(各市長)に対し、療養費の相殺処理を取止めるよう要請書を発出した。国保保険者の長たる各市長宛てに要請した書面の主旨は次のとおりである。
大阪府国民健康保険団体連合会が行う柔道整復施術
療養費に係る相殺処理の取り止めについて(要請)
当方会員である柔道整復師が施術を行った柔道整復施術療養費(以下、「柔整療養費」という。)について、大阪府管下における大阪市をはじめとした国民健康保険を所管する各保険者並びに国保組合(以下、「市国保等」という。)の保険給付の適正化に資する取組みとして、患者照会回答相違を理由として返戻を行った支給済みの柔整療養費を他の患者に係る療養費支給申請として支給される予定の保険給付金をもって「相殺処理」を実施されている実態にあります。これは国民健康保険法等の法令的には許されない誤った事務処理であることから大阪府国民健康保険団体連合会(以下、「大阪府国保連」という。)及び大阪市国保担当部局に強く抗議すると共に、この相殺処理を即刻取り止めるよう要請してまいりました。
しかしながら、現段階においては大阪府国保連並びに大阪市国保等は相殺処理を止めるどころか、その対象市国保を拡大して、当方の主張をまったく聞き入れません。
このままですと、相殺額が非常に高額になりうる点で柔道整復師及び柔道整復師団体の被る不利益が極めて大きいものとなっている実態にあるのです。
このことから、大阪府国保連担当部局(業務管理部)に対しまして、当方顧問弁護士から発出の二度にわたる通知書の書面による通知や、実際に当方役員がご担当部局を訪ねて交渉してまいりましたが、解決できない状況が続いています。当方といたしましては、今後の話合いによる進捗が期待できないことから、現在顧問弁護団を結成し、民事事件として、大阪府国保連並びに大阪市を相手取った訴訟提訴の準備に取りかかったところです。
つきましては、本件相殺問題の早期の解決に向け、事の重大さと保険行政に与える影響の大きさに鑑み、大阪府国保連の理事長はじめ理事の方々に情報を開示するとともに、円滑な問題解決に向けご尽力賜りますよう書面をもって要請いたします。何卒、取扱い方よろしくお願いいたします。
by ueda-takayuki | 2013-09-24 16:07

公明党大阪府本部にて政策要望懇談会実施 大阪府の相殺処理を議題に討論

公明党大阪府本部において政策要望懇談会が実施され、当方からは大阪府国民健康保険団体連合会が行う柔道整復施術療養費相殺処理の問題を討議した。公明党としても取り組んでいただけるとのことで、早速大阪市等に確認していただけることで了解された。
by ueda-takayuki | 2013-09-24 16:05

川西市に外部点検業者調査のあり方についての疑義について照会

川西市健康福祉部長寿・保険室国民健康保険課が外部委託点検業者に業務委託したうえで、柔道整復施術療養費の審査事務にあたり、民間点検業者が主体となって点検業者の社員の者から川西市国保の世帯主並びに患者さん宛てに、柔道整復施術の受療実態について電話での聞き取り調査を実施され、この外部委託業者から「療養費支給申請書の返戻について了承してほしい」旨の話が出されていることが当方の調査及び当方会員からの情報提供により判明している。外部委託点検業者の業務範囲については、平成24年3月12日付厚生労働省保険局4課長連名通知として示された「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」の4.外部委託及び返戻の留意事項 ① 外部委託についての留意事項、別添4 民間業者への事務の外部委託における留意事項 1 外部委託の範囲にかかる留意事項により明確に規定されている。
このなかで、保険者業務であることから外部委託することができない事項として、
①返戻の決定
②文書照会の要否の決定
③審査の決定
④支給または不支給の決定
⑤被保険者等からの聞き取り
が、委託業務として「不可」であることが明言されているのだ。しかしながら、当方の調査等によれば、川西市国保が外部委託業者に行わせている業務は、禁止されている上記①~⑤すべてに亘るものと推察され、特に①及び⑤について実行されていることが明らかであり、既に判明済みの事実なのだ。このことは誠に遺憾であり、ただちに委託業務から除外されることを強く要請する。また、当方からの問合せに対し、川西市国保担当部局から「市役所内で国保担当職員の管理の下で、当該委託点検業者が電話連絡等を実施していることから何らの問題はない。」との認識を示されているが、そのことについての明確な釈明を求めるところ。繰り返して述べるが、現在、川西市国保が外部委託点検業者に行わせている電話照会や返戻の実務処理は、あくまで保険者業務であることから、委託業務としては到底認められるものではない。以上の理由から、貴国保が外部点検業者に業務委託して行う柔道整復施術療養費に係る調査のあり方について疑義照会をするとともに、併せてその釈明を求めたい。
by ueda-takayuki | 2013-09-24 16:01

上田たかゆきオフィシャルブログ


by ueda-takayuki
プロフィールを見る
更新通知を受け取る