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鍼灸院で訪問診療偽装の朝日新聞記事について

平成25年8月26日の朝日新聞1面記事については、上田は5ヶ月以上も前から情報を得ていた。療養費のコンサルタント業を中心とした有限会社と同意医師を紹介する紹介ビジネスの会社の問題だ。今回の報道は医師と保険医療機関としての診療報酬の不正請求に視点があてられているが、第2弾記事として近々にも鍼灸院と鍼灸療養費の医師同意書の不正乱発に焦点を当てた後追い記事が出されるという。そうすると、鍼灸療養費が不正に請求されているとの印象を広く与えてしまうことから、業界が被る悪影響は甚大である。
by ueda-takayuki | 2013-08-29 15:43

兵庫県国民健康保険審査会への審査請求に係る再反論書を提出した

平成25年8月23日に兵庫県庁に赴き、兵庫県医師国民健康保険組合は不支給処分とした柔道整復施術療養費の取り消しを求める審査請求の件について、医師国保から提出された再弁明書に対する再反論書を提出した。医師国保からは、捻挫とは数週間で治癒するものであることから請求分は捻挫ではなく、慢性のものであることから、急性又は亜急性ではないことを理由とした不支給処分の正当性を南山堂の医学大辞典や整形外科の解説書をもって弁明していた。当方からはその一つひとつについて再度反論をしたところ。
by ueda-takayuki | 2013-08-29 15:39

自動車振興会健保の不支給処分の審査請求はまたもや棄却された

患者が柔道整復施術療養費に関する自動車振興会健保組合からの照会に回答しないことから保険者が不支給処分したことに対して不服申し立てとしての審査請求を関東信越厚生局社会保険審査官へ請求した結果が平成25年8月23日に決定された。残念ながら本請求が棄却された。棄却理由は、①3ヶ月ごとに治癒し翌月月初めに部位が変わって負傷するなど疑義があることについて患者照会したことは理由があること ②6回にわたり患者照会するも、一度も回答されなかったことは健康保険法の給付制限に該当する、等の理由から不支給処分は妥当であると判断された。上田としては、負傷を繰り返すことの正当性と、患者が回答しなかった正当な理由を明らかにした上で、是非とも社会保険審査会に対し再審査請求を行いたいが、被保険者と会員の了解が得られるかということだ。
by ueda-takayuki | 2013-08-29 15:38

厚労省及び地方厚生局へ外部委託点検業者の業務範囲及び妥当性について照会した

柔道整復施術療養費に係る民間業者への事務の外部委託については、平成24年3月12日付 厚生労働省保険局4課長連名通知により通知されたところ。当該通知で示された資料 別添4 によれば、1 外部委託の範囲にかかる留意事項の中で、外部委託することができないこととして「①返戻の決定」がある。しかしながら近畿圏においては、大阪市・堺市・寝屋川市などの国保の保険者から委託を受けた民間外部委託業者の取組みで「患者の言い分と請求内容に違いがある」ことを理由にし、返戻することを目的とした電話による照会が後を絶たない。施術者である柔道整復師が返戻について承諾する・しないにかかわらず返戻される実態があることから、事実上返戻の決定を点検業者において実施されているのだ。このような返戻の決定は認められないということでよろしいかについて、厚生労働省保険局医療課と地方厚生局に書面で問い合わせた。併せて、これらの市からの委託を受けた点検業者が行った返戻に係る支給済の療養費を、当該柔道整復師が施術を行った別の被保険者分に係る療養費をもって自動的に相殺処理を行っている実態について、適否の判断を求めたところ。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 15:12

東京都洋菓子健康保険組合の意味不明な“医科との併給での返戻”

東京都洋菓子健康保険組合から医科との併給を疑う記載内容による不備返戻として、再度柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。しかしながら、本請求がなぜ不備なのか皆目分からない。施術者である柔道整復師も審査を行った私どもとしても、申請に何らの不備、齟齬、欠陥もないと考えることから、再返戻されるいわれは無い。仮に健保組合の主張されるように、医科との併給・併用であると保険者が判断するのであれば、なぜ不支給決定としないのか。被保険者に対し不支給決定を通知されたのであれば、私はその旨を施術者に連絡するとともに、自費扱いとして患者から施術料金の残額を徴収するよう柔道整復師を指導する。そのことについて被保険者が納得しないのであれば、被保険者が審査請求をすればよろしいと考える。東京都洋菓子健保組合からの返戻に対し、施術者は施術録の写しを添付のうえ、負傷日時、負傷原因も明確であり、外傷性の負傷に対する施術であると回答し、健康保険法施行規則第66条の必要記載事項をすべて満たしたうえで再申請しており、不備返戻には該当しないと考える。このことから、再々度申請させていただきますので、支給決定又は不支給決定を求める。これ以上の返戻は止めてほしい。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 12:10

東京都柔道整復療養費審査委員会も10回以上で頻回理由書を求めてきた

東京都柔道整復療養費審査委員会の審査の結果「症状及び長期頻回施術が必要な理由を詳しく記載されたい。」との理由により返戻されたことにつき疑義を申し述べ、当然のことながらこのまま再申請したところ。長期施術継続理由については施術者が明らかにしていることから、今回の返戻は専ら頻回について求められているものと考えるが、私としては厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡に基づき、頻回理由を記す案件と考えていない。具体的に申しあげると、平成25年4月24日付で厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡(問2)に係る(答)に明記されている通り、頻回の定義としましては10~15回以上の施術ということなのだから15回以上で運用して何が悪いのか。今回返戻された案件は、全て月に15回未満の施術であることから、頻回施術理由は不要と判断したところ。厚生労働省の通知どおり運用しているにもかかわらずこのような返戻をされることは納得できないことから、強く抗議するとともに早急なる支給を求める。今後、同様なトラブルが発生することが明らかだ。いい加減な通知の発出で治療院の現場は混乱している。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 12:08

全国健康保険協会千葉支部が行う10回以上で頻回理由書を求めることについて

全国健康保険協会千葉支部から、「10回以上の施術については、長期頻回理由書の添付または長期頻回理由の記載をお願いします。頻回施術の理由が記載されていません。」との理由により返戻されたことにつき疑義を申し述べた。私としては厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡に基づき、頻回理由を記す案件と考えていない。具体的には平成25年4月24日付で厚生労働省保険局医療課が発出した事務連絡(問2)に係る(答)に明記されている通り、頻回の定義としては10~15回以上の施術ということなのだから15回以上についてすべからく頻回施術理由を記載すればこと足りるハズ。今回返戻された案件は、月に15回未満の施術であることから、頻回施術理由は不要と判断したところ。厚生労働省の通知どおり運用しているにもかかわらずこのような返戻をされることは納得できないことから、強く抗議するとともに早急なる支給を求めた。なお、今後の返戻については一切拒否することとした。審査できないということであればその審査できない理由を明らかにするとともに、支給・不支給を含め、早急なる保険給付決定を求めるものだ。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 12:07

太陽生命健康保険組合は領収書の金額確認が取れないと支払わない

太陽生命健康保険組合の不備返戻は、患者が領収書のコピーを提出しないことを返戻理由としている。施術者側である柔道整復師にこのようなことを言われても回答が困難だが健保組合はその姿勢を改めない。対応策①としては、柔道整復師が患者に領収書を交付しているのであれば、あくまで健保組合の業務として患者宛に保険者が確認を取るよう当方から再度強く申し入れながら再請求することとなる。また対応策②としては、当時患者に渡した領収書のコピーを柔道整復師が用意できるのであれば、それを添付して再提出することも考えられるところ。この対応策②の場合は、領収書の金額が柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準として定められた、実施上の留意事項第7 一部負担金 の規定の通りでなければ保険者は納得しないだろう。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 12:06

被保険者の回答が相違した旨と署名を求めることについて

患者回答の結果、仕事中の負傷との疑義が生じたためとして、日本旅行健康保険組合より療養費支給申請書が返戻され、施術者が申請書の摘要欄に理由を記載し再申請したところ、申請書の負傷原因とは完全に相違しているため、申請書の余白等に被保険者の直筆により回答が誤っていた旨と、併せて被保険者の直筆による署名をいただくようにと再度、日本旅行健保組合より申請書が返戻された。日本旅行健保組合が施術者及び施術者団体に求めていることは、保険給付を行うにあたっての健康保険法施行規則第66条に定める申請要件にも、また、厚生労働省保険局が通知で示した「受領委任の取扱規程」にも規定が無いのだ。何を根拠に施術者に対し、“被保険者の自署による摘要欄への直筆による記入”を求めるのか。根拠がわからないことを施術者が被保険者に対してお願いすることはできないと考える。これは本来、保険給付の適正化の一環として保険者が確認を行う業務であって、施術者に対応策を求められる作業ではない。患者からの回答の結果、健保組合が労災該当と判断するのであれば、支給要件がないことから不支給決定とすべきだ。このようにいたずらに返戻を繰り返す保険者の事務処理は、施術者に対する嫌がらせか、処分決定をしたくない時間稼ぎのようにもお見受けする。このことから、今後返戻をするのは止めてほしい。支給決定処分を留保するのではなく、支給するか、支給できないのであればその理由を明らかにした上で不支給決定決議を起案すべきものである。
by ueda-takayuki | 2013-08-19 12:05

日本アイ・ビー・エム健康保険組合は運動スポーツ負傷では保険が利かないと言うのか?

日本アイ・ビー・エム健康保険組合が接骨院・整骨院で柔道整復師の施術を受けられている患者宛てに、柔道整復師の治療を適切に受けることを啓蒙することを目的とした受診のあり方について書面連絡をされている。療養費の適正化のための取組みは健保組合の行う保健事業として理解している。しかしながら、この説明文の注意点(別添を参照されたい)としての記載の一部に、患者さんが「運動・スポーツによる負傷」と回答したなら、「これらは保険が利きませんので健康保険が使用できなくなる(全額自己負担となる)場合があります」と連絡されていた。このことについて当方としては疑義を申し述べさせていただくこととした。運動・スポーツで痛めた骨・関節・筋肉・靭帯などの負傷に対する治療として、柔道整復師が施術することは当然ながら「急性又は亜急性の負傷」であることから健康保険の対象と認められているところ。日本アイ・ビー・エム健保組合が通知する書面のスポーツ外傷に係る施術の説明中に、健康保険の適用外となるもの、たとえば「筋肉疲労の回復」や「マッサージ」、「内科的な疾患要因」を併記して、まるでスポーツ外傷や運動に起因する痛みについては保険が適用されないと患者さんが誤解するような言い回しになっている。この発想の根本には、健保組合が「柔道整復師をスポーツトレーナー代わりに利用しただけ」、「柔道整復師はそもそもケガを治せない」と考えておられるのではないかと推察する。だからこそ、併せて医師の診察を患者さんに勧める記載も見受けられる。さらには、筋肉挫傷(筋肉部分断裂すなわち肉離れ)や突き指で関節靭帯損傷を起こした場合には、“柔道整復師ではなく、スポーツ専門医のいる医療機関を受診するように”と患者さんを医療機関に行くようにも誘導されている。患者には自分が希望する医療を受ける「医療選択の自由」が保障されなければならない。患者は整骨院で柔道整復師の治療を受ける権利がある。にもかかわらず、医師の診療を受けることを強要することは認められない。
当方としては今後患者に対し「運動スポーツでの負傷は保険適用できる」ことをきちんと理解していただくための取組みを行う。日本アイ・ビー・エム健保組合におかれては、柔道整復施術療養費の保険適用について正確な受診指導を要請するとともに疑義照会したところである。
by ueda-takayuki | 2013-08-07 12:48

上田たかゆきオフィシャルブログ


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