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協会けんぽ奈良支部の返戻は不適切ではないかと思う

全国健康保険協会奈良支部より、平成24年8月から平成25年3月分の鍼灸療養費支給申請書が返戻された。今頃になって、約1年前の返戻をされるということは、事務処理上どのような正当な理由があるというのだろうか。また、返戻理由がかならずしも明確に示されていないが、おそらくは電話による患者回答に原因があるものと推察する。「加入者の記憶に基づくと不明瞭であった点」というのが返戻理由だが何のことか。これでは返戻理由にはならず、そもそも施術から約1年以上前のものを今になって、加入者の記憶に基づくと不明瞭などとは、患者さんに対してあまりにも失礼な対応ではないか。また、施術を行った鍼灸師にとっては、施術になんらの落度がないのにもかかわらず、未だに支給されないとは理解できない。各月における施術日数に疑問があるのであれば、当方が施術日数について確認をしている上、柔整を行ったものであることから患者が「肩こりに柔道整復のストレッチ」と回答したのかも知れないが、それには関わりなく、腰痛症に対する鍼灸施術を行ったことに対する療養費申請である。確かに、柔道整復は別途申請されているものの、腰痛症と全く関わりのない柔道整復施術だったのだ。鍼灸と柔道整復のそれぞれの要件を満たしていれば、支給するにあたってはなんらの問題もない。協会けんぽ奈良支部が何を問題視しているのかが全く分からない。また、患者の回答に原因があるのであれば、患者宛てに不支給処分すべきであり、施術者にその責任を押し付けられても困る。
協会けんぽ奈良支部の電話対応確認の実行にあたり、患者の勤務先にまで受診確認聞き取りを行ったことは、被保険者の業務を中断させるものであることから、問題であり、患者さんもそのことについては理解しがたいと反論しているようだ。反論文を作成し、会員の了解を得て再申請する。
 
by ueda-takayuki | 2013-07-22 16:53

プレス工業健保の返戻の意味がよく分からない

柔道整復師が施術を行った平成24年2月~平成25年1月までの柔道整復療養費支給申請書がプレス工業健康保険組合からまとめて返戻された。返戻理由は「回数が多く漫然とした施術の繰り返しで改善のきざしがないため」ということだが、これにつき返戻の意味がよく分からないので、このまま返戻すると会員が再請求の際に回答するにあたり困ってしまうと思ったことから、当方から反論文章を作成し再申請したところ。このたび再度返戻されている。新たな返戻理由によると、プレス工業健康保険組合の言い分としては、「負傷と治癒を繰り返し、治癒した翌月に新たな負傷を起こすということは、単なる部位転がしであり、患者の求めに応じて単に慰安行為を行っている」とでも言いたいかのように、捉えられているようだ。だからこそ不自然であるとして、またもや繰り返し返戻されている。私としては、一度会員の立場において健保組合に反論し再申請したものの、更なる具体的理由を求める返戻となっていることから、これは実際に患者を診て治療された先生の具体的な反論を書面にして再請求して頂きたいと思い、会員宛ての返戻としたところ。
私としては是非とも、会員の先生には健康保険組合の返戻に負けず、反論していただき、これら全件について再請求して頂きたい。
by ueda-takayuki | 2013-07-22 16:52

全国健康保険協会奈良支部は被扶養者受診にも用務確認するという

全国健康保険協会奈良支部より、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。返戻理由は、「私用中ですか」とのことだが、施術者から患者本人へ改めて確認を行ったところ、私用中に間違いないとのことである。協会けんぽ奈良支部が行う返戻において「私用中かどうか」という理由が近年散見されるが、患者が被保険者本人であれば、仕事中の負傷ではないかという疑義により確認をされることは理解できるが、本件のように患者が被扶養者である場合にはあまり適さない返戻理由ではないのか。また、柔道整復師はまず施術所窓口において、患者が保険施術を希望すれば被保険者証により保険給付を受けられるかどうかの確認をしている。その後、患者の主訴等により必要な検査などを行った上で、柔道整復施術のうち保険適用が認められる骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷の症候が認められるかを判断している。その際、当然仕事中の負傷かどうかを含め、負傷原因の確認を行った結果、健康保険適用であると判断し柔道整復施術療養費として請求を行っているのだ。このことから、負傷の状況に疑義があるのであれば患者に確認を行えば良いのではないかと思う。以上のことから再申請することとした。
by ueda-takayuki | 2013-07-17 12:51

日本アイ・ビー・エム健保組合の運動スポーツ受療を柔道整復施術から締め出す被保険者指導

日本アイ・ビー・エム健保組合はかねてから運動スポーツによる負傷について、保険医療機関における医師の受診を勧め、保険医療機関と柔道整復との併給ができないことを喧伝してきた。柔道整復を受けると全額自己負担となることを、被保険者・患者あてに書面をもって徹底指導を開始している。これについては、過去において施術者団体及び柔道整復師の立場から反論してきたが、止む気配はないどころか、被保険者・患者あての執拗な指導が開始しはじめた。この対応策として、患者及び患者会が主体となった取組みが求められる。まずは、患者向けの「患者離れ」を狙っている健保組合の口車には決して乗らないように、患者側を教育するための文書を作成し、広く患者さんに柔道整復師の治療が運動やスポーツ外傷にも保険適用できることを周知させる取組みを早急に実施していきたいです。
by ueda-takayuki | 2013-07-17 12:49

自動車振興会健保組合宛ての7度目の疑義照会と会員向けの再請求を促す取組み

慢性負傷について医科の療養の給付を受診していたことの判明などをもって、返戻を繰り返す自動車振興会健康保険組合には、当方からすでに6回にわたり返戻の不当性や失当性について疑義照会するとともに、当方役員との直接面談を申し入れていたが、自動車振興会健保組合は施術者団体と議論する必要性がないことを理由に拒否される。その後も全体の約15㌫の返戻を繰り返している。この間、健保組合に対しては、「個別に返戻理由を明らかにすること」を申し渡していた。これを受け、個別の返戻付箋により、それぞれの返戻理由を記載してきたことから、会員あてに返戻事務をしたものの、再請求がほとんどされない実態に鑑みて、今般、再度私どもとしての返戻理由に対する意見を健保組合様宛て発出し、併せて、患者さんの症状に着目したチェックリストと会員が作成する初検時における見立てと、現況における状況について書き込める書式を用意して、私どもの意見書とともに返戻レセプトを会員宛てに返戻する事務を行うことにした。これにより、会員の先生方が自動車振興会健康保険組合に対して、少しでも再請求し易い環境を提供することになると期待しているのですがどうか。
by ueda-takayuki | 2013-07-17 12:46

全国健康保険組合宮城支部は患者照会回答にあたり柔整師に相談してはダメという

全国健康保険組合宮城支部より「宮城支部からのお知らせ」と題された文面が平成25年6月27日に当方へ到着したが、内容について疑義がある。「当協会では、加入者様ご自身により、ご回答いただきたい旨お伝えしております。そのため、受療された施術所に照会内容について、ご相談いただく必要はない旨、併せてお話させていただいております。」と明記されていた。素人である患者さんが施術内容についてわからないことがあれば、施術を受けた柔道整復師に相談するのは当たり前であり、このことを保険者の立場から否定することはできないのではあるまいか。照会に対する回答の仕方がわからず困っている患者さんを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。それを裏付ける資料として、平成11年10月20日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した文書がある。ここでは、該当文書の(別紙)1において「また、患者等が当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されている通り、患者さんが回答するにあたって柔道整復師に問合せすることは何ら問題ないとされているのだ。国の内翰(ないかん)に反して、あくまで柔道整復師へ相談いただく必要はないと引き続きご主張されるのであれば、どんな根拠からそのような措置をとられているのかお聞かせいただきたいものだ。
by ueda-takayuki | 2013-07-09 15:18

埼玉県秩父郡皆野町から適正化対策に関する業界団体宛ての書面確認に対し真摯に回答した

埼玉県秩父郡皆野町が実施している適正化対策に関する業界団体宛ての照会に対し、当方としてはきちんと回答書に書き込んで回答したところである。
by ueda-takayuki | 2013-07-09 15:16

裁判の原告になってくれる会員・患者がいるかどうか

平成25年7月6日(土)午後3時からの大阪市国保の外部委託点検業者を使っての返戻・相殺の事務処理について保健講習会を実施した。私からは裁判闘争に進捗するに当たって、実際に原告となってくれる患者さんと会員である柔道整復師の皆さんの申し出を期待しているので、裁判提訴の道筋について説明した。
by ueda-takayuki | 2013-07-09 15:15

兵庫県国民健康保険審査会への審査請求の件

兵庫県医師国保が柔道整復師の施術について「慢性病であり、捻挫であるとは認められない」ということを理由に不支給処分した件を審査請求しているが、医師国保から弁明書が送達された。当方としては、急性又は亜急性の外傷性の捻挫であることを主張すべく反論書を作成した。平成25年7月8日兵庫県庁に赴き、兵庫県国民健康保険審査会長あてに反論書を提出した。今後反論書に対する弁明が数回繰り返されることになる。できれば患者さんと会員の柔道整復師の申出書を求めたい。
by ueda-takayuki | 2013-07-09 14:32

守口市福祉事務所に期間回数制限取扱いにつき回答を求める

生活保護における期間回数制限について守口市福祉事務所より平成25年6月26日に電話にて鍼灸施術療養費の請求については期間回数制限の考えがあることから、その回数を超えたものについて医師の確認を取っているのか、またその必要性について施術券に記載を求める旨の連絡を受けた。国民健康保険の療養費の取扱いとしては、回数及び期間については平成14年6月1日以降期間回数制限は撤廃されているのだ。にもかかわらず、未だに10年以上前に規定されていた「6ヶ月65回」に固執して運用を続ける生活保護の取扱いについて疑義を申し述べると共に、書面による回答を求めた。生活保護の医療扶助の取扱いは国民健康保険に準ずることになっているにもかかわらず、何故「6ヶ月65回」という期間回数制限にこだわるのかの説明を求めるもの。鍼灸療養費は、医師による適当な治療手段のない慢性病であり、かつ疼痛を主症とする疾患がその対象となっていることは周知の事実です。その中で神経痛、リウマチ等、厚生労働省から通知で示された6疾患等については、保険医が同意書を交付したことをもって支給要件が満たされたものとし、支給して差し支えない運用になっている。業界の専門紙でも明らかになっている通り、「6ヶ月65回」に制限されている生活保護の取扱いは明らかに誤りだ。鍼灸施術は医師の指導監督の下に行われるものではないことから、たとえ長期に及んだとしても、医師の医学的な見解を求める必要性がそもそもなく、守口市が指摘する問合せは理由がない。なお、守口市福祉事務所がこの取扱いについて大阪府と当方との協定書を理由とされているならば、大阪府と当方の協定を見直す用意がある。
by ueda-takayuki | 2013-07-09 14:31

上田たかゆきオフィシャルブログ


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