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中部電力健康保険組合が行う被保険者宛ての柔道整復施術内容に関する調査について疑義照会した件

中部電力健康保険組合が状況回答書という書面により、柔道整復師の施術を受けた受療者宛てに回答を求めているが、この書面中の「同意書及び再同意の取得について」に対し疑義があるので照会した。柔道整復施術にあたり、骨折・脱臼の継続施術においては確かに医師の同意を要するものの、打撲・捻挫・挫傷に関しては柔道整復師の見立てで施術することが認められており、医師の診察を受けることは義務付けられていない。にもかかわらず状況回答書においてなぜこのような質問を提起されているのか、その真意がわからないので説明を求める。柔道整復師の施術は医師の指導監督の下に行われるものではなく、医師から独立して柔道整復師の判断のうえ施術されるものであることから、医師の同意は必要ない。また、厚労省保険局の通知によれば、骨折・脱臼の継続施術においては同意が必要であるものの、同意を得た旨を施術録に記載し、支給申請書の摘要欄に付記されていれば、必ずしも同意書の添付は要しないとされている。療養費の支給基準について専門的な知識のない患者に対しこのような質問をされることは、あたかも柔道整復施術を受療する場合に医師の同意が必要であるというような誤解を与えかねず、行き過ぎた照会内容だ。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 15:23

自動車振興会健康保険組合に対する柔道整復施術療養費支給申請書の再申請について

自動車振興会健康保険組合からの不備返戻の理由について内容が不明であることから照会させて頂くこととした。「長期にわたる施術のために詳しい調査が必要」というのは、保険者として詳しい調査を実行するということでよろしいか。施術者に対し何を求めているのかが皆目分からない。また、「数ヶ月おきに他の部位を負傷し続け、現状として毎月通院しています。」との記載も、意味不明だ。「一般人が日常生活を送る上で、きわめて不自然な状況だと思われます。」とは、具体的にどういうことなのか説明を求める。この記述のみでは、当会会員が何を回答すれば良いのかが判断できないことから、解説を求める。これらは単に支給決定を避けるための手法として返戻されているのではないのか。支給できないのであれば不支給にすべきであり、いたずらに返戻することは保険給付を行う保険者としての職務を放棄したものと考えざるを得ない。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 15:22

印刷製本包装健康保険組合の柔道整復施術療養費に係る不支給決定について

印刷製本包装健康保険組合の被扶養者の柔道整復施術療養費が減額による一部不支給並びに不支給決定された。その理由は、電話による患者照会の回答の内容によるものだ。このことについて疑義を申し述べる。具体的な理由が「負傷原因等照会の結果、施術を受けていない部位の請求の為」とあるが、調査内容の質問の仕方が、「どの部位を施術されましたか。」に対し、医学的に素人の患者は、自分のイメージとして認識した記憶の範囲でしか答えないのが一般的であり、また、施術部位の表現の仕方についても必ずしも施術者が施術を実施した部位を明確に回答するとも限らない。そうすると、患者の回答のみをもって減額又は不支給決定処分を行うということは早計だ。妥当な不支給処理とは思えない。また、施術部位に相違があるのであれば、まず初めに施術者である柔道整復師にも確認をすれば済んだことではないのか。確認を頂ければ、柔道整復師は施術録にあたり詳細な説明もできたはず。単に患者に一方的に電話をかけ、十分ではない聞き取り結果を基に不支給決定とし、患者に自費負担を求めるやり方は妥当な処理とも思えない。本件の取扱いに関して施術者が確認を行なったが、確実に施術を行っており、またその旨患者へも確認が取れている。事実、今回の不支給通知書を受けて患者側が不信、不安を抱いていることを施術者を介して聞いている。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 15:21

リコー三愛グループ健康保険組合が行う柔道整復師の長期受診調査等に関する疑義照会について

リコー三愛グループ健保組合が被保険者宛てに書面で連絡した調査に係る書面内容について一部疑義がある。柔道整復施術療養費の請求が3ヶ月を超える施術となった場合には、長期施術継続理由を明らかにする決まりはあるものの、医師の診察を受けることは義務付けられていない。3ヶ月以上の保険給付の決定は、医師の診断を要することを強要するのであれば、具体的に厚生労働省のどの通達をもって医師の診察を受けるよう指導されているのかの説明を求める。また、医師の同意書を取得しなければ柔道整復師の施術を受けられないとの内容の記載が見られるが、骨折・脱臼の継続施術においては確かに医師の同意を要するものの、打撲・捻挫・挫傷に関しては、柔道整復師の見立てで施術することが認められているのだ。受領委任の取扱い上、何らの義務付けもされていない医師の同意書の取得を求めることは、行き過ぎた被保険者指導である。併せて、長期間の柔道整復師の施術には、整形外科等の医師の同意が必要との記載も明らかに行き過ぎた表現であり、柔道整復施術を患者が希望していることをないがしろにし、医科の療養の給付に強制的に移行させることを目的とした表現である。柔道整復師の施術は医師の指導監督の下に行われるものではなく、医師から独立して柔道整復師の判断のうえ施術されるものであることから、柔道整復師の施術でなく病院での治療を受けろ、との案内は、やはり行き過ぎた指導内容であると言える。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 15:20

全国健康保険協会大阪支部が行う不当な返戻に対する注意について

協会けんぽ大阪支部はかねてから厚生労働省保険局医療課長発出した、はり・きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等で明らかにされた運用をまったく無視して、鍼灸施術療養費を不当・失当に不備返戻を繰り返す事務処理に納得できない。健康保険法は、まずは保険給付することが原則であり、療養費は療養の給付がされない場合の代替措置としての現金給付としてその支給が認められているものだ。まずは、保険給付を行う事を前提として議論すべきであり、はじめに返戻ありきの貴支部が行う事務処理は、保険給付の本質を逸脱した取り組みであると強く抗議する。過去から何度も私どもに対し、執拗に理由のない電話連絡をしてくるが、電話による回答ではなく、正々堂々と書面をもって説明してほしいものだ。なお、鍼灸柔整新聞1面コラム欄に、協会けんぽ大阪支部の取り組みが誤っていることを述べておいた。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 15:18

自動車振興会健康保険組合は柔整療養費を支払う気がないのか

自動車振興会健保組合から「ご本人の医療機関等履歴から慢性傷病があることを確認している。」との理由により柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されたが、柔道整復師が医科の療養の給付内容を知り得ることは困難だ。医療機関における慢性疾病の発生日と、今回の柔道整復療養費の負傷年月日が同一であるという判断をされたということか。この返戻理由では、柔道整復師に何についての回答を求めているのかがさっぱり分からない。例えば、保険医療機関における医科の慢性疾病に係る療養の給付と今回の柔道整復施術療養費が医科との併給と判断されるのであれば、医科でどのような治療行為や投薬の処方がなされ、それがなぜ並行受診と判断されるのかの詳細な説明のうえ、保険者の判断として不支給決定とすべき案件ではないか。また、「これ以上の施術は健康保険適用外と思われます」との返戻内容についても、健康保険適用外であれば不支給だろう。なぜ返戻なのか。このことが今後の請求について支払を拒否するということを意味するのであれば、これもまた申請がなされた段階で保険者の判断として不支給決定処分とすべきものであり、いずれにしても不備返戻理由には該当しないと考える。当方としては会員に一度返戻し、患者本人に負傷原因が具体的に外傷である旨の確認を取り、負傷部位その他症状及び具体的な施術内容について説明をし、書き込んだものを患者さんの了解を取り付けて相違がない旨の自筆サインまでして頂き再度提出した。意味もなく返戻を繰り返す保険者とは何なのか。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 11:38

全国健康保険協会大阪支部は診療行為が伴わなければその同意書は無効だというが勉強不足も甚だしい

全国健康保険協会大阪支部より返戻された療養費支給申請書4件について、その返戻理由が理由のない返戻であることから疑義を申し述べると共に再度申請した。医師が患者を診察した上で傷病名を特定し、同意書を交付した場合は、その傷病名が厚生労働省保険局医療課長通知に示された6疾患であれば、医師による適当な治療手段がないものとして療養費を支給してよろしい運用通知になっていることを知らないのだろう。以前は、医師による適当な治療手段のないものの運用解釈通知として、保険医療機関における療養の給付を受けても、所期の効果が得られなかったものとの制限があったことから、はじめに医師の治療ありきとの医療先行が存在していたが、現在それらの通知が廃止されていることから、医療先行は支給要件に関与せず、医師が6疾患と診断の上で同意書を交付したならば、それをもって療養費の支給要件を満たしたとして、支給する取扱いとなっているのだ。この時、保険医が同意書を交付するにあたり、具体的な治療行為が伴えば当然、その治療に係る診療報酬を請求し、医科の診療報酬明細書にその傷病名を明記するだろうが、単に診断しただけであれば、医科の診療報酬明細書にその記載がないことはなんら問題はない。医師が同意した傷病名に対する具体的な診療行為の有無は、療養費の支給要件になんら関係ないものだ。にもかかわらず、「同意無効。同意医師における同意傷病診療なし。」との協会けんぽ大阪の返戻理由は、そもそも返戻理由になっておらず、また同意書を交付した医師に対し、無効を宣言していることから、医師の診断権を無視した甚だ失礼な対応である。本件は、医療先行無用の観点、医師法第20条無診察診療禁止の観点からもなんら問題のない請求であることが明らかだ。支給できないのであれば正々堂々と不支給決定をして支払い拒否の処分をすれば良いものを、この前も審査請求を行って当方が勝ったものだから、審査請求を逃れるために返戻を繰り返しているのだ。保険者の姿勢として問題だ。支払わないことを前提にした業務処理をしている。酷いものだ。支給要件が満たされないとの主旨であれば、返戻ではなく不支給にすべきだ。繰り返すが理由のない返戻はやめてほしい。                    
by ueda-takayuki | 2013-06-26 11:35

大阪府国民健康保険団体連合会の柔道整復審査会の審査委員との合同勉強会に参加

大阪心斎橋にあるホテルにおいて大阪府国保の柔道整復療養費審査委員会の審査委員の方々と、今般の大阪市の外部委託点検業者調査結果に係る「相殺処理」について、相互連絡会の位置付けで勉強会を設けた。これら大阪市の法律を無視した返戻事務と、それによる「相殺処理」は決して認められないことを訴えたところ、出席者のご理解を得られた。これ以外の業界の問題点についても話し合われたが、勉強会としては成功したものと言えるだろう。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 11:34

コアジャパンに委託して外部委託点検したものを「相殺処理」して減額してきた大阪市保険年金課

平成25年6月24日(月)午前11時より大阪市地下一階の会議室において、大阪市福祉局生活福祉部国保保健事業担当課長と保険年金課の課長代理に面談を求め、大阪市がコアジャパンという外部委託点検業者を使って調査を実施した柔道整復療養費について、その調査の不当性や非有効性、また、そもそも他の療養費支給において強制的に「相殺処理」された事務についての無効とその取り消しを求めたところ。大阪市は受領委任の取り扱いの性質上、現物給付化していることから医科と同様でよろしいのではないかとの主張で平行線のまま折り合いが付かず。担当課長よりリーガル・チェック(法律的な妥当性の検証)をさせていただくための時間が欲しいとのことであったので、一旦中断し、後日再度協議することで了解した。
当方としては柔道整復療養費を絶滅させるこのような不当な事務処理(不支給処分もせずに他の療養費で差し引くという暴挙)は裁判の席で争う必要があると考える。
by ueda-takayuki | 2013-06-26 11:31

労災の料金改定の連絡が厚労省よりあった

平成25年6月24日の夜、厚生労働省労働基準局労災補償部補償課医事係長より、平成25年7月1日付の労災保険の療養の費用に係る料金改正の改正内容通知が送られてきたので全柔協として周知徹底したところ。鍼灸マッサージの往療料-70円、初検料+130円や柔道整復の初検料+110円、再検料+30円、施療料+20円、後療料+5円など、柔道整復施術療養費の改定と同様なスタンスでの改定だ。もちろん、健保のような抑制策としての電話番号や〒の記載を求めることや長期継続頻回への理由書面や経済的利益の提供等の抑制策的な記述は一切なかったです。
by ueda-takayuki | 2013-06-25 17:27

上田たかゆきオフィシャルブログ


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