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協会けんぽ大阪支部の往療料減額不支給の審査請求は上田の勝ち

協会けんぽ大阪支部が鍼灸療養費の往療料のみを減額査定して一部不支給としたことを不服とした審査請求事件において、上田が審査請求代理人となって請求したところ(平成25年1月16日付)、近畿厚生局のT社会保険審査官は平成25年5月22日付で決定書謄本を交付し、「全国健康保険協会大阪支部長の平成23年12月分から平成24年6月分までの療養費の往療料について減額するとした処分は、これを取り消す」と上田の主張を全面的に認め、療養費の往療料の支払いを保険者に命じる決定をしてくれた。協会けんぽ大阪では、このことを根にもち、不支給処分を行わず不備返戻にする方策らしい。トランスコスモス健保組合等の審査請求に負けた健保組合と同じ発想で愚かなことである。療養費の支給要件がないと判断したのであれば返戻などの姑息なことをせずに正々堂々と不支給処分していただいて結構だ。その度ごとに上田は審査請求をして不支給処分をひっくり返して保険者には強制的に払わせる。恣意的に支払いを拒絶する保険者があっても、誰が正しいことを言っているかを理解してくれる方は必ずいるのだから。
by ueda-takayuki | 2013-05-28 17:20

国政のあらゆる分野に精通しなくては国政を狙うのは困難だ

平成25年5月26日(日)に開催された総代会終了後の懇親会において、総代のF先生より選挙に関しての助言があった。柔道整復業界や柔道整復師及び療養費のことだけをことさら訴えてもたいして票にはならず、大きな国民的なテーマで大いに議論できなければ決して当選できるだけの票は出せないとのこと。私もF先生のご趣旨はそのとおりと理解しているが、政治力がなければこの業界は消滅してしまうほどの危機感をもっている。仮に将来的にも上田が国政選挙に出馬しないとした場合であっても、この業界を救う手立てとしての「代案」の提示を是非ともお願いしたい。たしかに現状のままの私には荷が重過ぎる課題であると言える。
by ueda-takayuki | 2013-05-28 17:13

兵庫県庁に赴き兵庫県医師国保が行った柔整療養費不支給処分取消しを求めた

本日、平成25年5月28日午前中に兵庫県庁の兵庫県健康福祉部社会福祉局医療保険課に赴き、兵庫県国民健康保険審査会長あてに柔道整復施術療養費不支給処分に係る審査請求書一式2部を提出し、審査請求を行った。これは、兵庫県医師国民健康保険組合が当方会員の柔道整復施術に対し「審査の結果、急性又は亜急性の外傷性の挫傷及び捻挫とは考えられないとされました」との理由により不支給決定処分されたことに対する、不服申し立てとしての審査請求を行うものだ。兵庫県医師国保は他にも柔道整復療養費を支払わない取組みを行っていることから、患者さんのご意向を受けて、ドンドン審査請求して療養費を取り戻す取組みを実践していく。
by ueda-takayuki | 2013-05-28 17:07

急いで東京に向かいます

東京でまた仕事が入ったのでこれから空路東京に向かいます。大阪を拠点に業務を行っていますが、毎週のように出張が入ります。年間100回近く飛行機に乗っています。家族からは「東京都内に引っ越せば楽になるのに」と言われますが、大阪でも多くの仕事が立て込んでいることから引越しなどできません。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 12:20

勝ち残れ!施術者の著書が出版される

私が書いた文書や日々の活動報告等の一部を集めて本にした。これで6冊目である。多くの施術者に読んでいただき、保険請求事務の参考にしていただければと思う。一般への発売は6月1日から。本体定価1,200円。著者は上田孝之で発行元は株式会社日本医療福祉新聞社です。
タイトルは「勝ち残れ!施術者VOL.2療養費業界のリアルな現状」です。
よろしくお願いいたします。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 12:04

交通事故の取扱いに関してT保険株式会社を提訴

私どもの顧問弁護士の法律事務所において柔道整復師の先生とお二人の顧問弁護士と上田で裁判提訴の打合わせを行う。T保険会社が柔道整復師の施術について、柔道整復師の業務をまったく理解せず誹謗中傷を繰り返し柔道整復師の治療家の営業を妨害し、差別的発言をしたことに対して議論した結果、大阪地方裁判所に提訴することとなった。訴状作成のための打合わせであった。訴状のスキームはほぼ完成したので、来月には提訴できるスケジュールで進捗している。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 11:59

地方厚生局指導監査課長及び本省医療課長あて勤務柔整師のみの往療取扱いに疑義照会

厚生労働省保険局長から通知で示された受領委任の取扱規程の様式第2号の2で申し出た、施術所において勤務する他の柔道整復師が、施術管理者である柔道整復師の指示・命令・了解または承諾に基づき、勤務する柔道整復師単独で患家の求めにより往療した場合の柔道整復施術療養費の申請の可否について、地方厚生局により回答が異なることから、書面にて照会した。上田としてはなんら問題ないものと考えるが、一部の厚生局が認めない旨の指導をしていることから、その反論をしていくこととした。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 11:55

プレス工業健康保険組合の返戻理由は一部不支給理由ではないのか

プレス工業健康保険組合の返戻理由を見れば『負傷原因から見て、肩関節捻挫の治療が不要と判断いたしました。』とあるが、あまりにも漠然とした理由で施術者が理解できない理由と思われることから、より詳細な理由の説明を求めるとして再請求した(平成25年5月22日付)。施術者は施術の必要があることを認め、保険請求を行っているのだ。仮に保険者においてその治療の必要性を否定するのであれば、その医科学的根拠が必要となるが、この点について、当方組合員である施術者が理解できるように説明をお願いしたいところだ。また肩関節捻挫の治療が不要と判断したのであれば、それは保険者判断であることから、肩関節捻挫のみを一部不支給とし、肩関節以外の捻挫については当然支給されるべきものと考える。このことから肩関節捻挫施術が不要と判断された理由を一部不支給理由として一部不支給決定決議の起案とし、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことではないのか。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 11:53

プレス工業健康保険組合の不備返戻理由がよく分からない

今回プレス工業健康保険組合の不備返戻理由が『回数が多く漫然とした施術の繰り返しで改善のきざしがないため。』というのにはまったくもって理解できない。返戻対象期間が1年分まとめての返戻であることから当方組合員の被る経済的な負担があまりにも大きい。もう少し短いサイクルでの確認ができないのか。また回数が多く漫然とした施術の繰り返しと言われても、実際に施術を行ったことには相違がなく、改善のきざしがないというのも、何をもってそう評価されているのか不明であり、柔道整復師に対し失礼ではないか。この返戻理由では施術をした担当柔道整復師が健保組合に対して、どのような観点に基づいて回答すればよいのか判断できない。回数が多い、というのであれば何回の施術が妥当なのか、漫然とした施術というのであればどの点がどう漫然なのか、改善のきざしがないというのであれば、何をもってそう判断されたのか、より詳細なる説明を求めることとして再請求することとした。
by ueda-takayuki | 2013-05-22 11:51

外部委託点検業者の電話確認業務に対し厚労省へ疑義照会

厚生労働省の回答(電話にて)橿原市・点検業者による電話照会についての疑義照会した。厚生労働省国民健康保険課のご担当様宛てである。
(問1)4課長通知にかかわらず、被保険者からの電話による聞き取りが可能で認められるということでよろしいでしょうか。
(答1)支給、不支給に関わる内容の確認について点検業者が行うことは不可であるが、不支給決定をするための聞き取りではなく、その下段階、下準備の情報収集としての点検業者による電話照会による確認作業は認められると回答した。

(問2)電話連絡による確認の中で、例えばマニュアル化したシートに基づいて聞き取りを行ったとしても、質問の仕方によってはシートに記載された事項以外に及ぶことが考えられ、外部委託点検業者の話の誘導の仕方により、被保険者・患者の回答も変化していく要素があります。そうすると、個人情報保護の見地からも、委託業者にその情報の聞き取りを負わせることの担保が必要になるものと思われます。この点に関して、資料1の回答では納得できないことから当方にも説明をお願いいたします。
(答2)委託業者との委託契約時に、行ってはいけないことが規定されているものと考えることから、逸脱した確認が行われることは想定していない。

(問3)外部委託業者の電話聞き取りを録音している場合は、その内容を確認したいのですが可能でしょうか。
(答3)厚生労働省では回答できない。個別に保険者へ確認してください。

これではまったく要領を得ない。外部委託点検業者が蔓延っている。今回の料金改定でも郵便番号と電話番号の記載を患者に求められたが、これとて単に患者照会をし易くするためです。私たち治療家は民間の外部委託点検業者の下請け作業をしているのではない!
by ueda-takayuki | 2013-05-17 11:19

上田たかゆきオフィシャルブログ


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