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療養費の料金改定の通知が出たそうだ

この間、私なりに料金改定に反論して実施されないように活動して参りましたが、私には止める力が残念ながらありませんでした。非力でした。本当に残念です。料金改定の通知が出たそうですね。私は見てないが、明日あたりに厚労省のホームページにでも載ったなら確認してみようと思う。おそらく厚労省事務局案どおりだろう。3ヶ月超の負傷の経過や頻回施術理由など柔道整復師が文書作成することは現実問題としては困難だ。負傷原因でさえ書けないのである。問題意識の少ない柔道整復師は「たいしたこと無い。心配はいらない。文書作成はレセコンがやるし、3ヶ月超にならないように提出すればいい」などとうそぶく者もいるが、甘すぎる。私はこの料金改定は実質柔道整復師が「絶滅危惧種」に追い込まれるほどの大打撃を受けるものと悲しんでいる。保険者がみれば患者への今後膨大に始まる電話攻勢による患者聞き取りにより、返戻理由満載だし、同時に患者に対する「受診抑制効果」も出てくるだろう。今は保険者にとっては「部位転がし」など簡単に見つけられる。「3ヶ月超にならないように請求」など申請を操作してはならない。不当な請求をしてはならない。そんなことをしても、保険者の反撃にあうことになって支払いを拒否されますよ。この文書の添付と電話番号の記載はセットとなって柔道整復療養費申請に大きな制限を加えるものであることをどれだけの業界人が理解しているのだろうか。
平成4年の定額化・逓減率の導入、平成16年の負傷原因の明記に続いて第3弾の悲しすぎる適正化だ。電話番号まで情報を得られれば、保険者及び外部点検業者は大量に返戻理由を保有することができる。私も保険者経験があるが、これで、やろうと思えば保険者は全件でも不払いが可能だ。患者からの電話での聞き取りと併せて、柔道整復師の文書作成の実態を鑑みるに4ヶ月以降の請求は絶滅するのではないか。思いっきりマイナス改定だったことが近い将来判明するような気がします。
by ueda-takayuki | 2013-04-24 17:19

保険者には責任を持って保険給付決定をしていただきたい

最近、どの保険者も柔道整復、はりきゅう、あん摩マッサージの療養費支給申請書を、さも当たり前のように返戻してきます。しかし、初検料が算定できないとか、部位転がしだから認められないとか、支給要件を満たしていないとかいうのは返戻理由ではなく「不支給理由」です。いたずらに返戻を繰り返して施術者が請求をあきらめるのを狙うのではなく、払えないのであればその理由を明らかにした上で不支給にすべきだ。そうすると保険者が支払いを拒否したことをもって施術者は施術費用の残額を患者から自費でもらうことになる。それに患者・被保険者が納得できないのであれば、審査請求をすればいいだけだ。私が思うには、不支給処分をしてしまうと、審査請求をされて保険者の勉強不足や推測による事務処理が社会保険審査官にばれてしまうので、自信がないから返戻を繰り返すのでしょう。
事実、不支給処分になったものを私が被保険者の代理人となって過去に審査請求をした20件程度の審査請求事件のうち、地方厚生局の社会保険審査官はきちんと審査をしてくれますので、17勝3敗でほぼ私の主張が認められ、保険者の不支給処分が取り消されて強制的に支給させることができます。
保険者さんが返戻ばかりして不支給にしないのは、おそらく審査請求されるのを恐れているからと思うのですが、違うのでしょうかね。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 15:23

陸上自衛隊善通寺駐屯地業務隊衛生科に再請求

陸上自衛隊善通寺駐屯地業務隊衛生科から柔道整復療養費が不備返戻されたことに疑義がある。駐屯地から交付された不備返戻によれば「医師の許可をうけていませんので、残りの7割分の請求については施術をうけた本人に請求をお願いします。」 とあるが、柔道整復師は病院診療証明書の交付をされているかどうかに関わり無く、厚生労働省保険局保険局長通知および、同局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項等の規定に従ってそれらを全て満たして当該請求をしたものだ。このことから、何らの不備がないことから返戻事由にはあたらない。仮に柔道整復師が駐屯地の指摘どおりに残りの7割相当額を駐屯地組合員本人から徴収するためには駐屯地が支給できない旨の決定処分としての「不支給決定通知書」の交付がなければ本人から徴収することはできないだろう。病院診療証明書の交付の有無についてはあくまで自衛隊共済組合における運用上の取扱いであり、保険者が組合員に命じることはできても、施術者に強要することは認められない。このことから反論文を作成し再請求しました。患者さんが保険証を提示して保険適用を希望したにもかかわらず施術者に対し自費で患者さんから取れという。それには保険給付を保険者がしないという意思表示である「不支給決定通知書」が要るのである。それを不備返戻すること自体納得できません。保険者が支給できないと判断したのであれば「不支給決定処分」をするべきです。なぜ返戻するのでしょうか。多くの保険者は返戻を繰り返すが、支払えないならば不支給でしょう。返戻されても施術者は困惑するばかりです。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 15:11

全国健康保険協会大阪支部長あて初検料請求が妥当であると反論

協会けんぽ大阪支部の鍼灸療養費の返戻に対し反論する。協会けんぽ大阪支部はこの請求を「平成24年9月施術分として支払済であることから、今回請求のあった平成24年10月施術分は継続施術と認められるため、初検料の算定ができないことから初療日等を再確認してほしい」旨の返戻だ。しかし当協会で施術実態を調査したところ、9月までの支給済に係る傷病名は頚腕症候群であり、一方、今回の提出分は五十肩での治療であることが明らかである。頚腕症候群と五十肩は全く別疾患であり、鍼灸施術方策も、頚腕症候群と五十肩では全く別の施術となり、このことから、今回初検扱いとして請求したものだ。当会会員である鍼灸師が、協会けんぽの大阪支部の担当宛電話により返戻の主旨について確認したところ、
 ①医科の診療報酬明細書(以下、「レセプト」という。)によれば、五十肩の傷病名としての請求がないこと。
 ②頚腕症候群と五十肩では「中身的に同じ」、「中身的に同一」であることから、継続施術と判断されること。
を、返戻理由としていたがこれは暴論であり、認容することはできない。
なぜならば、
①医科のレセプトにおける傷病名欄はかならずしも患者に表れている症状に係る傷病名を記載するとは限らないこと。また、実際に治療行為が行われなくても、医師が患者を診察した上で与えられる同意書は有効であること。その場合、一般的にはレセプトに、同意書に記載した傷病名を記載しなくてもなんら問題はないし、むしろ治療していないのであれば記載しないのが通例であること。そうすると、レセプトに五十肩の記載がないからといって、初検料の取扱いを認めない理由にはならないこと。
②実際に、五十肩の症状による患者の主訴があり、それに対し医師が診察の上五十肩と診断し、同意書に五十肩である旨の記載をし、同意書の発行をしていること。
③平成24年10月施術分については、実際にこの五十肩の同意書に基づき、当会会員である鍼灸師が五十肩の施術を行ったところ。頚腕症候群と五十肩では当然のことながら施術方策が異なり、当該鍼灸マッサージ院において、五十肩で施術をするのは初めてとのこと。
④厚生労働省保険局医療課長通知で定められた、はり・きゅうの施術に係る療養費の取扱いに関する留意事項等によれば、療養費の支給対象疾患を、神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症等などの疼痛を主訴とする慢性病を支給対象としていること。当然、当該医療課長通知上、頚腕症候群と五十肩を明確に傷病分類していること。
⑤医科の療養の給付の内容を、施術者である鍼灸師が把握すること自体が困難であること。
と、私は主張する。そうすると、施術者に対し貴支部が説明された「中身的に同一」とされること自体が誤りであることが明白だ。「中身的に同一」とは、医科学的に何を根拠にしているのかを説明する義務が協会けんぽ大阪支部にはあると思うので再度請求しました。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 15:06

全国健康保険協会大阪支部が医科レセプト請求がないことをもって同意書発行を疑う

全国健康保険協会大阪支部から「同意傷病診療なし(医科レセプトなし)」という理由で返戻された。当方の調査によれば、今回請求分に係る医師の同意書は、患者が施術所へ持参したものであり、患者自らが保険医から交付を受けたものであった。当会会員のW鍼灸師は同意書の提示を受けたことをもって、保険の取扱いを行った。当然のことながら鍼灸師は療養の給付が行われたのかどうかを判断することは困難である。協会けんぽ大阪支部が医科レセプトがないことをもって、施術者である鍼灸師になにを求めているのかが不明。診療がないのに同意書を交付していることに関する疑義があるということであれば、まさにそれを確認するのが保険者が行うべき「保険者業務」なのである。診療自体があったのか、なぜ同意書を発行したのにレセプトの提出がないのかと、問いただすのが保険者の業務であり、これを施術者が行うことは問題があると思う。なぜ医科のレセプトが提出されなかったのかを、鍼灸師が医師に問いただすことは甚だ困難だ。あくまで施術者は患者からの同意書の提出をもって保険の取扱いをしたまでだ。反論文書を作成し再度請求した。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 15:04

京都市保健福祉局保険年金課が他団体あてに公費医療助成金を支給した

京都市保健福祉局保険年金課が公費医療助成金を他団体に支給して当方としては未入金になっていることについて疑義を申し述べた。京都市へ照会したところ「6件とも、現在柔道整復師が所属している団体へ支給済である」旨回答があり、それが京都市における正当な事務処理であるうえ、このことについてのお知らせを平成24年2月の段階で全柔協あてに「重症老人健康管理費支払いについて」と題された書面によって発出済とのことだ。しかしそんな書面は受け取っていない。公費医療助成の申請にあたっては療養費本体と同時期に提出しており、療養費本体の支給は当該6件全て何らの問題なく当方に支給決定済である。公費医療助成はあくまで療養費本体の支給に係る一部負担金の助成であることから、療養費本体と助成分の支払い先が相違することは認められない。また6件ともその公費医療助成の入金先を全柔協の金融機関を指定していたにもかかわらず、勝手に指定口座を変更し、京都市の給付決定処理をする段階で柔道整復師が所属する団体へ支給した会計処理上の根拠を求める。併せて、平成24年2月に京都市が当協会あてに発出された文書につきましても当方で当該文書を受理した事実がないことから、主張することは認められない。上田が考えるに、一度誤って他団体に送金してしまった公費医療助成金につき、その返還を他団体に求めることが困難であることから、訳の分からないことを言っているに過ぎない。このままでは柔道整復師が二重取りになる。元組合員に対する返還を求める必要も出てくる。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 14:58

日本経済新聞社健保組合に勝った審査請求事件が「医道の日本」に掲載されることに

日本経済新聞社健康保険組合がマッサージ療養費の請求について、医師の同意書の傷病名欄に「癌」と記載のあるものが不支給とされていることに反論するため、不支給処分の取消しを求め上田が審査請求代理人となって関東信越厚生局社会保険審査官あて審査請求した事件。これは上田の主張が社会保険審査官に全面的に認められ不支給処分が取り消されて支給済みである。この件については平成25年7月号の「医道の日本」に掲載されることになったので、是非読んでいただきたいです。
by ueda-takayuki | 2013-04-23 14:56

適正化のための運用見直しが分からないので厚労省局長あてに照会

柔道整復業務に従事するに当たり、料金改定事項のうちの「適正化のための運用の見直し」についてさっぱり分からない。社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会の席上でも業界側がこのことについて何も問い質さないから、私たちは何も分からない。仕方がないので厚労省保険局長あてに文書で質問した。質問を27点と意見を2つ。
○適正化のための運用の見直し
1.3ヶ月超の頻度の高い施術に経過や頻回施術理由を記載した書面添付義務化
①部位数に関わりなく添付を要するということでしょうか。
②頻回の定義及び基準如何。
③3ヶ月超の負傷名に新たに違う部位が追加されたなら新部位も記載対象となるのでしょうか。すなわち、3ヶ月を超えない新部位の負傷においてはこれに含まれないと解してよろしいでしょうか。
④複数負傷での請求の場合、一部位でも3ヶ月超ならばすべての負傷に記載が義務付けられるのでしょうか。すなわち、同一患者に対し施術部位が相違しても3ヶ月超ならばすべからく文書添付を要するのでしょうか。

⑤長期施術継続理由と何が相違するのでしょうか。負傷部位の経過については長期施術継続理由書にも記載することになりますので重複することになると思われますが、頻回施術理由を記載した文書の添付は具体的にどのように行うことになるのでしょうか。
(例:申請書の裏面に記載又は別紙を貼付する等)
⑥“打撲・捻挫”ではなく“挫傷”においても文書添付を要するのでしょうか。
⑦週の月曜日から金曜日まで5日間連続して施術を行った場合は、その後ほとんど施術がなくても「頻回施術」ということで書面添付を要するということになるのでしょうか。
⑧頻回の程度を「10~15回」と幅をもたせて許容されたなら、その具体的判断が保険者により相違することとなり、結果として公平・公正な運用が困難になると思われますが如何でしょうか。

2.経済上の利益の提供
 ①第2回の検討専門委員会の席上での厚労省事務局説明によれば、これは例えば商品券を患者に配った場合との説明がありましたが、そうするとこれに似通ったものである「無料施術券」、「施術体験クーポン券」、「お試し価格」、「割引券」、「キャンペーン中」、「ポイント付加」といったことはすべからく認められないということでよろしいでしょうか。それぞれに分けて解説願います。
 ②療養費の取扱いに何ら関係ない部分である自費徴求の取扱いにあたって、当該運用は全くの対象外ということでよろしいでしょうか。

3.郵便番号、電話番号の追加
 ①療養費支給申請書は保険者が支給決定のうえ事務処理が完結するまで多くの者の目に触れることになりますが、個人情報保護の見地から甚だ問題があるのではないでしょうか。個人情報の保護を、誰が・どのように・どの程度まで担保するのかを明らかにしていただきたい。それができないのであれば当該運用は認められないと考えるが如何でしょうか。
②患者が記載を拒んだ場合は「患者が記載拒否」と記述すればこと足りるということでよろしいでしょうか。
③郵便番号及び電話番号の記載を施術者が求めたことにより、患者との間で無用のトラブルが生じた場合の対応方策と責任の所在如何。
④患者が記載しない場合、施術者において調査・確認実施の必要性はありますか。
⑤実際の居住地と被保険者証に記載された住所が異なる場合の取扱い如何。
⑥親や配偶者等からのD.V.(ドメスティック・バイオレンス)の被害を回避するために住所地や連絡先を明らかにできない患者に対する配慮方策如何。
⑦自宅又は携帯のいずれの電話番号でもよろしいのでしょうか。
⑧患者が虚偽の電話番号を申告した場合の取扱いを明示してください。
⑨このような被保険者証に記載されていない情報を新たに申請書に記載させることは、施術所における事務的負担が増大することから実施は見送るべきと考えますが如何でしょうか。また、電話番号情報が不明な場合に施術者をして調査させた上に、保険者及び調査(点検)委託会社に教示させ「支給決定のため」と称し、施術者に義務化させるということであれば、関係法令に抵触する可能性がないでしょうか。何故ならば療養費支給申請書には住所・氏名・生年月日が記載されており、支給決定には被保険者側においてはこれで十分だからです。一方、施術者側の費用の証明もなされており、その証明に疑義をもち、結果として一律に調査をするために当該情報を求めるのであれば、これは犯罪調査であり保険者としては違法行為にあたると思われ、併せて健康保険法の基本精神にも反することとなると考えますが如何でしょうか。

4.柔道整復師名の施術所内掲示の義務化
①氏名とともに免許上の資格をも明示しなければ何らの実効がないものと考えるが如何でしょうか。
②単に免許証を掲示すればよろしいということでしょうか。
③施術所に勤務する柔道整復師がいるが、その施術者は療養費の対象となる施術を行わず専ら自費施術のみを行っている場合に、当該柔道整復師名も掲示するのでしょうか。
④施術所のどの場所にどのように掲示するのか具体例をお示し願います。

5.療養費を請求する上での注意事項の説明義務化
 ①注意事項とは具体的に何を指しているのか。それは初検時相談支援料の算定要件で求められる説明と対比して、どこがどのように相違するのでしょうか。
 ②どの時点でどのような説明を患者にすればよいのかを具体的な事例を示した上で解説をお願いいたします。
 ③注意事項の説明を怠った場合にはどのような罰則が科せられることになるのでしょうか。
 ④あまりに抽象的過ぎて運用不可と思われます。明確な説明を求めます。

6.その他意見として
 ①「適正化のための運用の見直し」に関しましては、総じて意味がよく分からないことから、運用上、国がこれを通知により求めるのであれば、料金改定に係る厚生労働省保険局長通知に併せて同局医療課長発出の運用通知又は最低でも疑義解釈資料(Q&A)等の事務連絡の発出がなければ、実際の臨床現場において徒に混乱が生じるだけであるものと推察いたします。
 ②施行期日につきましては「周知期間を確保する観点から平成25年5月1日から」とありますが、「適正化のための運用の見直し」につきましては具体例が殆んど示されていません。平成25年4月末までにこれらの詳細が分かったとしても周知期間を確保したとはいい難いと考えますが如何でしょうか。このことから、少なくとも「適正化のための運用の見直し」の部分のみにあたっては、しばらく当分の間の猶予をいただき、例えば平成25年6月1日からの施行でもよろしいのではないでしょうか。
by ueda-takayuki | 2013-04-18 12:53

陸上自衛隊善通寺駐屯地業務隊衛生科に再請求

陸上自衛隊善通寺駐屯地業務隊衛生科から柔道整復療養費が不備返戻されたことに疑義がある。駐屯地から交付された不備返戻によれば「医師の許可をうけていませんので、残りの7割分の請求については施術をうけた本人に請求をお願いします。」 とあるが、柔道整復師は病院診療証明書の交付をされているかどうかに関わり無く、厚生労働省保険局保険局長通知および、同局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項等の規定に従ってそれらを全て満たして当該請求をしたものだ。このことから、何らの不備がないことから返戻事由にはあたらない。仮に柔道整復師が駐屯地の指摘どおりに残りの7割相当額を駐屯地組合員本人から徴収するためには駐屯地が支給できない旨の決定処分としての「不支給決定通知書」の交付がなければ本人から徴収することはできないだろう。病院診療証明書の交付の有無についてはあくまで自衛隊共済組合における運用上の取扱いであり、保険者が組合員に命じることはできても、施術者に強要することは認められない。このことから反論文を作成し再請求した。患者さんが保険証を提示して保険適用を希望したにもかかわらず施術者に対し自費で患者から取れという。それには保険給付を保険者がしないという意思表示である「不支給決定通知書」が要るのである。それを不備返戻すること自体納得できないです。
by ueda-takayuki | 2013-04-16 17:07

統合医療を普及・促進する議員の会あて意見をした

療養費改定は3月26日の社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会の席上で提示のあった事務局案で決定した旨が3月29日付で厚生労働省保険局より報道されたが、適正化のための運用見直しについて不明な点が多いことから、統合医療を普及・促進する議員の会に厚労省へ質問方依頼するとともに、厚生労働省保険局長あてに公文書で疑義照会した。
今後も全柔協会員からの指摘や要望があったら追加していきます。

療養費改定内容に係る質問事項
○適正化のための運用の見直し
1.3ヶ月超の頻度の高い施術に経過や頻回施術理由を記載した書面添付義務化
①部位数に関わりなく添付を要するということか。
②頻回の定義及び基準如何。
③3ヶ月超の負傷名に新たに違う部位が追加されたなら新部位も記載対象となるのか。すなわち、同一患者に対し、施術部位が相違しても3ヶ月超ならばすべからく文書添付を要するのか。
④複数負傷での請求の場合、一部位でも3ヶ月超ならばすべての負傷に記載が義務付けられるのか。
⑤長期施術継続理由と何が相違するのか。
⑥“打撲・捻挫”ではなく“挫傷”においても文書添付を要するのか。

2.経済上の利益の提供
 ①第2回の検討専門委員会の席上での厚労省事務局説明によれば、これは例えば商品券を患者に配った場合との説明があったが、そうするとこれに似通ったものである「無料施術券」、「施術体験クーポン券」、「お試し価格」、「割引券」、「キャンペーン中」といったことはすべからく認められないということでよろしいか。
 ②療養費の取扱いに何ら関係ない部分である自費徴求の取扱いにあたっては当該運用は全くの対象外ということでよろしいか。

3.郵便番号、電話番号の追加
 ①療養費支給申請書は保険者が支給決定のうえ事務処理が完結するまで多くの者の目に触れることになるが、個人情報保護の見地から甚だ問題ではないか。個人情報の保護を、誰が・どのように・どの程度まで担保するのかを明らかにして欲しい。それができないのであれば当該運用は認められないと考えるが如何か。
②患者が記載を拒んだ場合は「患者が記載拒否」と記述すればこと足りるということでよろしいか。
③郵便番号及び電話番号の記載を施術者が求めたことにより、患者との間で無用のトラブルが生じた場合の対応方策と責任の所在如何。
④患者が記載しない場合、施術者において調査・確認実施の必要性はあるか。
⑤実際の居住地と被保険者証に記載された住所が異なる場合の取扱い如何。
⑥親や配偶者等からのD.V.(ドメスティック・バイオレンス)の被害を回避するために住所地や連絡先を明らかにできない患者に対する配慮方策如何。

4.柔道整復師名の施術所内掲示の義務化
①氏名とともに免許上の資格をも明示しなければ何らの実効がないものと考えるが如何か。
②免許証を掲示すればよろしいということか。

5.療養費を請求する上での注意事項の説明義務化
 ①注意事項とは具体的に何を指しているのか。それは初検時相談支援料の算定要件で求められる説明と対比して、どこがどのように相違するのか。
 ②あまりに抽象的過ぎて運用不可である。明確な説明を求める。

6.全体を通じての意見・要望
 「適正化のための運用の見直し」に関しては、総じて意味がよく分からないことから、運用上、国がこれを通知により求めるのであれば、料金改定に係る厚生労働省保険局長通知に併せて同局医療課長発出の運用通知又は最低でも疑義解釈資料(Q&A)等の事務連絡の発出がなければ、実際の臨床現場において徒に混乱が生じるだけであるものと推察する。
by ueda-takayuki | 2013-04-16 16:41

上田たかゆきオフィシャルブログ


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