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社会保障審議会の議論結果に思う

平成25年3月26日に開催された社会保障審議会医療保険部会に置かれた柔道整復療養費検討専門委員会とあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の傍聴をした。今回は施術者の意見を反映するものとして業界団体から、それぞれ資料が提出されていた。先ずは柔道整復の議論であるが、支給申請書に新たに負傷部位ごとの経過や頻回施術理由を記載した文書の添付を義務付けるのであれば、再検料も毎回算定できるようにすべきであるとの業界意見は的を得ていると評価する。業界にとってマイナスとなる意見としては、負傷原因を1部位からすべて記載させることや申請書に施術録を添付させることを求める意見が目立った。また、公益の位置付けで出席された整形外科医から「亜急性の外傷というのはおかしい。そんな日本語はない。亜急性期と明記すべき」という発言は、まさに柔道整復療養費の請求対象の根幹に触れるご指摘である。そもそも柔道整復療養費の根幹に触れることをこの検討専門委員会で行ってよいのか、その権能・権限があるのかどうかも疑問である。検討専門委員会はその名のとおり次期療養費の改定を議論する場であり、療養費本体のあり方を議論するには少なくとも親部会である医療保険部会がその任にあたるのではあるまいか。そのことを指摘する委員も見られた。総枠でなんとか抑制したいとの発想が見え見えである。業界として抜本的改正を政府に求めるのであれば、業界自らが抜本的改定案を示すべきであり、国に丸投げでは説得力がない。
次にあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会の議論であるが、複数の委員から「一部負担金だけで鍼灸マッサージ治療が受けられる制度にして欲しい」との主張はいわゆる受領委任の取扱いを認めて欲しいということであって、これもまた適切な要望だ。こちらの委員会では専ら「往療料」に議論が集中したところ。業界からは現行の「定期的・計画的なものは認められない」運用自体を変更し、介護の分野でもむしろ定期的・計画的が対応が求められている旨の意見が出された。事務局案では1.860円→1.800円と大幅な引き下げが提示された。この問題については支払側から往療はやむを得ない場合に算定されるのが基本ルールであるにもかかわらず6割に達していること自体問題であって、往療の例示を示したうえでさらなる適正化の必要性が議論された。第2回目として開催された委員会であったが、2つの委員会とも厚労省事務局案の議論すべきところは今回新たに提案された“適正化のための運用の見直し”の各事項の具体的な取扱いであったが、これについてなぜ業界側は質問しなかったのか。単に単価の増減などは瑣末な問題であり、適正化のための運用見直しが最大のポイントであったことに気付いていない。厚労省保険局が提出資料で示した事務局案に対し、施術者側である業界団体がおおむねこれを受け入れる意思表示を示したのに対し、支払側はあくまで療養費の引き下げにこだわり、事務局案では了承できない旨。部会長の仕切りで保険局長に振られ、保険局長から「厚生労働大臣に報告の上、政府として決定したい」とコメントがあったことを考えると、施行期日は予定通り本年5月1日となりそうだ。
by ueda-takayuki | 2013-03-27 17:32

東京都洋菓子健康保険組合の不備返戻

柔道整復施術について、「以前から医療機関で腰痛症と診断されている」ことについては施術者の窺い知るところではないし、腰痛症との関連性について説明する義務もない。医科との併給であるとするならば、被保険者あてに一部不支給決定を行うべきだ。健保組合がこの療養費支給申請に対して「療養費を支給する要件を満たしていない」と判断したのであれば、どのような支給要件を満たしていないのかを明らかにした上で、それを一部不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書(一部不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)」を交付して通知すればよいだけのことではないか。
このようなことがなぜ不備返戻になるのか。健保組合で支給できないと保険者判断をされたなら返戻ではなく不支給なのではないか。返戻とは「欠陥やモレ等の点を補正・修正してくれれば支給できる」のが不備返戻なのだから、これらを返戻されても施術者は困るだけだ。
by ueda-takayuki | 2013-03-25 17:13

自動車振興会健康保険組合のよく分からない返戻

自動車振興会健康保険組合から「ご本人の医療機関等履歴から慢性傷病があることを確認している。」、「慢性傷病があり並行受診になっている。」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻された。しかし、柔道整復師が医科の療養の給付内容を知り得ることは困難だ。医療機関における慢性疾病の発生日と、今回の柔道整復療養費の負傷年月日が同一であるという判断をされたのであろうか。この返戻理由では、柔道整復師に何を求めておられるのかがよくわからないところ。例えば、保険医療機関における医科の慢性疾病に係る療養の給付と、今回の柔道整復施術療養費が医科との併給と判断されるのであれば、医科でどのような治療行為や投薬の処方がなされ、それがなぜ並行受診と判断されるのかの詳細な説明のうえ、保険者の判断として堂々と不支給決定とすべき案件だ。また、「これ以上の施術は健康保険適用外と思われます」との返戻内容についても、よく分からない。このことが今後の請求について支払を拒否するということを意味するのであれば、これもまた申請がなされた段階で保険者の判断として不支給決定処分とすべきものであり、いずれにしても不備返戻理由には該当しないと考えるがいかがであろうか。
by ueda-takayuki | 2013-03-25 17:02

全国健康保険協会大阪支部が6疾患外を理由に不備返戻

全国健康保険協会大阪支部から鍼灸療養費の不備返戻があった。返戻理由は「対象疾患外」(治療手段がないとは言えない)ということだ。しかし、左膝関節症は慢性の経過をたどる疾患であり、保険医の同意における書き込みによれば圧痛があり、屈曲における疼痛もあり、左膝を完全に伸展することも不可であることから、疼痛を主症とする慢性疾患であることに鑑み、療養費の支給要件を満たすものと考え、保険者において支給決定されるべきものと考える。仮に、大阪支部において、医師による適当な治療手段がないとは言えないと判断されたのであれば、それはまさに不支給理由であり、これは返戻されるものではない。保険者として不支給であると意思表示を明確にしながら返戻される意味が私にはよく分からない。
by ueda-takayuki | 2013-03-25 17:00

完璧な身体になりました

昨年の5月に主治医から体のことについて指導を受けた。肥満、高血圧、痛風、脂肪肝、肝機能障害、糖尿等の生活習慣病のオンパレード。このままでは長生きできず、今が最後のチャンスとまで指導されたので、一念発起。人体改造に励んだ。朝5時に起床して1時間のジョギング。1日1,600キロカロリー以内の食事制限、原則アルコール禁止、1日300回の腹筋運動と腕立て伏せ、等々の結果、ウェスト104センチ⇒78センチ、体重97キロ⇒68キロ、指摘のあった病気の数値はすべてが完全なる正常値。現在確認できる病気は一切なし。しかし、あまりにストイックな生活になっているので、すでに肋骨が浮いて見え、貫禄もなくなり「上田は癌になった」と根も葉もないカゲ口をたたかれてしまう。たしかに顔はやつれたようで皆さん心配だというが、私はいたって元気であり、体調もすこぶる良好だ。一日がとにかく長く感じられる。充実した日々を送ることができ幸せだ。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 15:51

筋肉疲労の鍼灸は認めないと不支給にした件を審査請求

埼玉県金属加工健保組合が患者に対し書面をもって負傷原因の照会をしたところ、患者より筋肉疲労のためとの回答があったことのみをもって不支給にした。しかし、これは施術所にいた柔道整復師に書き方を尋ねたところのアドバイスをそのまま書いたものであり、神経痛の医師同意をとって鍼灸治療を受けていたものであることから、不服申し立てとして私が審査請求代理人となって関東信越厚生局社会保険審査官あてに審査請求した。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 15:37

厚生労働省保険局医療課長あてホームページの訂正を要請した件

厚生労働省のホームページで明記されている「柔道整復師等の施術にかかる療養費の取扱いについて」のうち、「柔道整復師の施術を受けられる方へ」の中で「治療を受けるときの注意」として、『単なる肩こり、腰痛などに対する施術は保険の対象にはなりません。このような症状で施術を受けた場合は、全額自己負担になります。』と記載されている。しかし厚生労働省保険局医療課長通知で示されている柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(以下、「課長通知」という。)の 第1通則 6 によれば、『単なる肩こり、筋肉疲労に対する施術は、療養費の支給対象外であること。』と明記されている。すなわち課長通知では、あえて腰痛の記載を入れていないことが明らかだ。これは腰痛を引き起こす発生機序が、必ずしも急性であるとは限らず、亜急性が原因となる場合が多く認められることから、意図的に表記しなかったものと思われる。課長通知で明らかにしていないものをホームページ上に搭載するということは、腰痛はすべからく保険対象外というイメージを患者及び保険者に抱かせ、不当に療養費の支給対象を狭める危険性が高いものであり、柔道整復師及び柔道整復師団体としては、強く抗議する。腰痛がすべからく保険対象外とされるのであれば、その明確な理由とともに課長通知等の書面をもって通知された上で、運用変更としてホームページ上に明記されたならば理解できるが、通知に示されていないことをホームページ上だけに限定し、腰痛は保険対象外と記載されることは、あまりにも問題が大きかった。
腰痛について一律に保険対象外とされることについては、当会会員より多くの疑義照会を受けていることから、担当部局である保険局医療課長あてに本件についての問合せをさせていただいた(平成24年12月7日付)。結果としては、当方要望どおりホームページ上の記載が是正され「腰痛は保険対象外」との記述は削除された。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 14:41

新規負傷として初検料等算定をしている請求を全件返戻

京都府国民健康保険団体連合会が柔道整復療養費の申請について、今回の申請は前月に転帰の記載がなく継続とあるにもかかわらず翌月に新規負傷として初検料等算定をしていることから返戻としている。これでは確かに初検料稼ぎを疑われても、いたしかたない事例ではある。このような請求になっている経緯について当協会にて柔整師に事実確認したところ、前月の負傷は治癒しており本来ならば転帰を記載したうえで申請すべき請求だったが転帰治癒を明記しないで出してしまったことが事実であることから、当月の申請において1ヶ月以内であることから初検料等は算定しないということで訂正のうえ、再申請してきたもの。しかし前月の負傷が治癒していたということもまた事実であり、当月の申請とは全くの別の負傷であることから負傷日についても記載の通りで相違がなく、また施療料についても算定可能であると思う。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 14:30

神奈川県石油業健康保険組合が急性・亜急性とは認められないという

神奈川県石油業健康保険組合は柔道整復療養費の申請について、『「負傷→施術」が繰り返されております。急性・亜急性の外傷性疾患と認められません。』との理由で返戻してきたが、何をもって急性・亜急性ではないと言われるのか理解しかねる。具体的な説明がない限りは柔道整復師が回答するのも困難である。より具体的で詳細な説明がないとどうしようもない。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 14:28

ヤマトグループ健康保険組合が医科の診断書に怪我の記載がないことをもって何故か返戻

ヤマトグループ健康保険組合が柔道整復療養費支給申請書を不備返戻してきた。返戻された理由に「整形外科の診断書には、怪我の記載はありませんでした。」とあるが、整形外科の診療報酬明細書及び保険医療機関で交付される診断書において、柔道整復療養費にかかる負傷の有無の確認は特段影響がない。即ち整形外科の診断書に柔道整復の施術にかかる負傷名の記載又はそもそも負傷したかどうかの記載がないから柔道整復療養費が支給されないと判断することはできないと考える。施術者は、そもそも保険医療機関の給付を受診したかどうかも、またその具体的な保険医療機関の診療行為についても知りえない。整形外科の診断書に怪我の記載がないことを以って、返却されることは妥当ではない。
by ueda-takayuki | 2013-03-18 14:27

上田たかゆきオフィシャルブログ


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