上田たかゆき活動報告

医科との併用に関するマッサージと鍼灸の相違点

マッサージ業界としては、医療マッサージと医科の療養の給付にはいわゆる“医科との併用・併給は認められず、併用されたなら療養費は支給されない”などとは考えていません。療養費の対象となる鍼灸治療は、医師による適当な治療手段のないものと同意した医師の判断のもと、医科の治療行為に代わるものとして鍼灸治療を受けるのだから、健保法の考えに基づき併用は認められないのです。一方、医療マッサージは本来、保険医療機関において理学療法士や作業療法士が行い医科の診療報酬で賄われるものを、ＰＴやＯＴがいなくて病院内では医療マッサージがやってあげたくても提供できないので、施術所のあん摩マッサージ師が行うのであって、医療マッサージは例えば投薬とか切開手術とかと同じレベルにある「治療行為のメニューの一つ」であるということを声高に主張すれば、鍼灸のように医科との併給・併用にあまりこだわらない保険者が多いです。ただ、厚労省の通知や国会の質問主意書の回答をみれば、柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージに特段の差を国は設けていないことが分かります。

厚生年金制度を賦課方式から積立方式への変更などできないと思う

政党によっては、年金制度を現行の賦課方式から積立方式へと転換することを主張する党があります。私も今は厚生年金に加入してバカ高い保険料を支払っています。賦課方式から積立方式へと転換するとなれば、私たちは現状での高齢者の年金分と自分達の年金負担分を重複して二重に負担することとなりますが、一度に500兆円とも600兆円とも言われる金を負担できるわけがないと思います。私は若い頃年金行政に携ったことがありますが、年金制度を理解している者にとっては、このような議論は現実的なお話とは到底思えないのです。

同意医師に責任問題は発生しません

同意医師に責任問題は発生するかどうかですが、療養費の支給申請における医師の同意書の添付及び再同意は、あくまでも通知に基づく形式的なものでありますから、同意書を書いたことの責任を問われることはありません。このことは国も事務連絡を出しています。
【参考】　平成24年2月13日付事務連絡　厚生労働省保険局医療課発出　
疑義照会資料のQ&A　
（問2０）同意を行った医師は施術結果に対しても責任を負うものか。
（答） 同意した医師は施術に対する同意を行うものであり、施術結果に対して責任を負うものではない。

完璧な体に変貌を遂げました

本年はきっと解散総選挙があるだろうと思い、選挙の激務に耐えるからだになろうと、医師・管理栄養士等の専門の指導管理の下、体重97キロ、ウエスト１００cmのメタボ体型脱却に向け、本年５月より食事療法と運動療法等（ジョギング・水泳等）によるダイエットに挑みました。たくさんのメニューを最後まで辛抱強くこなした結果、現在体重６９キロ、ウエスト８１ｃｍです。血液検査でも医師から「完璧です」といわれ、また、脳神経外科からＭＲＩの結果、「３０歳代半ばの若い脳」と褒められました。以前は問題ありと指摘された、中性脂肪、肝機能、糖尿の数値、高血圧、尿酸値、コレステロール値等のすべての数値が完全に「適正値」だそうです。
体は完璧になったのに、肝心要の衆院選の支部長公認候補の件は、支部長選挙にも落ち、党の公募にも落ち、結果としては選挙に出馬できない情けなさでいっぱいです。

マッサージ療養費は病名ではなく症状で判断

療養費の支給基準によれば支給対象となるのは、
①医療上必要があって行われたもの
②適応症は一律に診断名によることなく、筋麻痺・関節拘縮等であって医療上マッサージを必要とする症例
③申請書には医師の同意書を添付する取扱い
④筋麻痺、片麻痺に代表されるように、麻痺の緩解措置としての手技
⑤関節拘縮、筋萎縮が起こっているところに、その制限されている関節可動域の拡大と筋力増強を促し、症状の改善を目的とする医療マッサージ
⑥本来は保険医療機関においてＰＴやＯＴによる理学療法の一環として行われる医療マッサージと同等のもの
そして支給対象とならないものは、
①単なる疲労回復や慰安を目的としたもの
②疾病予防のマッサージ
最近、医師の同意書の傷病名欄に「うつ病」などの精神疾患や「癌」と記載のあるものが不支給処分とされる事例が多発しています。これらの傷病がストレートに麻痺や関節拘縮に直結するとは限らず、イメージが沸かないということだ。しかし、マッサージ療養費は支給基準にあるとおり“傷病名で判断するのではなく実際に患者に表れている麻痺や関節拘縮に対する施術が認められる”ことから、できれば同意書の症状欄にそのことを明示していただけたなら保険者も支給決定しやすいでしょう。
しかし、たとえば「全身倦怠感」「安静を要する」「自宅療養の必要性あり」「感染防止」「筋肉痛」などの記載のみであれば、保険者としては単なる疲労回復や慰安を目的としたものと何ら変わらないと判断し、「医療マッサージとは認められない」と不支給決定されるのです。
不支給になっても、実際に麻痺や関節拘縮が症状として出ていて、そのため医療マッサージを施術したということであれば支給要件に該当するので、審査請求等で不支給処分の取消しを請求することはできますが、そうすると実際に療養費が支給されるまで相当の時間を要することとなってしまいます。
同意書を書いてくれる医師がマッサージ療養費の支給要件を必ずしも理解しているとは限らないことから、療養費を申請する者は、この点について理解した上で対応することが肝要です。

国は“からだ全身治療主義”を採っていない

鍼灸と柔道整復の両方の療養費を申請したところ「鍼灸との併用治療による重複請求」を理由に柔道整復療養費のみ支払わない動きが出てきたところです。傷病名や施術箇所が同じようなものであればこの理由も理解できますが、全く別疾患であり施術部位も全く異なるにもかかわらず、柔道整復施術だけは療養費として認めないというのです。この保険者（健保組合）の理屈では、「鍼灸治療はからだ全身を一つと考えて治療をするのであるから、柔整やマッサージのように症状が現れている部位や局所に施術するとは限らないからといいます。そうすると、鍼灸施術は全身に効能があり、そのため柔整の負傷部位が鍼灸施術を行う慢性の疾患と直接関係がなくても結果として柔整は鍼灸との併給になるから支給できない」というのでした。こんな論法がまかりとおるのであれば、鍼灸と柔整、鍼灸とマッサージの請求はすべて認められず“鍼灸のみを支給するのが妥当”とされてしまう大問題です。
厚生労働省保険局医療課が本年2月13日付事務連絡で発出した“はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について”を見てみると「（問6）鍼灸とマッサージ、それぞれ別々の疾患で同意書の交付を受けたが、両方とも算定は可能か。（答）同一病名または症例でなく、それぞれ施術を行った場合はそれぞれ要件を満たせば算定可能である。」とされています。すなわち、国は鍼灸施術というものを全身治療とはみなしていないことが明らかです。もし、この保険者の返戻理由どおりであるならば、国はこのようなQ&A回答を出しません。この事務連絡の回答によれば、国としては同一病名または同一症例でないのであれば、鍼灸療養費とマッサージ療養費のそれぞれの支給要件を満たせばそれぞれ支給されるということですよね。
療養費の算定にあたり柔整（部位ごと算定）とマッサージ（局所ごと算定）は、症状が出ている箇所について施術を実施し算定する点で共通です。ここでは鍼灸とマッサージの併給について同一病名・同一症例でないことを条件に併給を認める疑義解釈資料です。柔整と鍼灸の併用についての記述ではありませんが、医療マッサージも柔道整復も一部西洋医療の外科・整形外科の考えに基づいていることから、マッサージを柔整に置き換えて考えることができるでしょう。
そうすると、Ｑ＆Ａ回答に見るとおり、国は鍼灸治療というものをからだ全身に効く全身治療主義を採っていないことが明白であるから、この健保組合の返戻理由は理由にならず誤っていると考えます。

筋力増強は医療マッサージの業務範囲として認められるか

保険医療機関の中で運動器並びに脳血管リハビリテーションの範疇において運動療法機能訓練技能講習会を受講するなど必要な要件を満たしたあん摩マッサージ師であれば、理学療法士に準じた業務を保険医療機関内で行うことができ、その業務の対価として当該保険医療機関は施術者が行った行為に対し診療報酬を受けることとなります。
療養費の支給基準はあくまで療養費の支給要件等について解説したものであることから、療養費の支給対象となる医療マッサージの基本的考え方について言及したものです。
マッサージ療養費は疾患名や傷病名で判断することなく、そのおかれた症状に対し判断することとなっていることから、麻痺の緩解措置としての手技や、関節可動域そして筋力増強を促して症状の改善を目的とする医療マッサージ。本来であれば保険医療機関内で理学療法士が行えばよいものを事情により理学療法士が行えないので施術者が代わりに実施したもの、という限定した内容であったものを、その後、施術者団体の取組み等において、療養費という保険の枠組みの世界では、少しは評価されてきたものです。
具体的に「筋力増強は施術者の業務に入るか否か」と尋ねると、厚労省医事課回答としては否定的な見解を示されると思いますが、「筋力増強」は施術者の行う医療行為としてのマッサージの範疇には含まれていると主張することができ筋力増強自体を目的としてはいない、筋力増強を単独で捉えるのではないと主張したほうが得策で、このように尋ねると肯定的な見解を示していただけると私は考えます。

改革期を迎える“往療料”

平成23年11月9日の社会保障審議会医療保険部会の席上、全国後期高齢者医療広域連合協議会の横尾会長の発言によれば、「後期高齢者の全国の広域連合にヒアリングをかけまして・・（略）・・国民医療費の伸びを上回る勢いでかなり増えてきているということでございまして、特に柔道整復療養費または同様にあん摩、マッサージ、鍼灸等についても同様の基準の検討を早期にすべきではないかという意見が返ってまいりました。現場からの意見です。そういった意味では国や都道府県におきまして指導監督の権限も付与するなど、是非考えるべきだろうと思っています。少し具体的な例を紹介しますと、例えばある県ですけれども、往療料につきまして１回2,860～4,260円ぐらいを算定できているんですが、月に20回以上受けられるというケースがあって、大変高額な請求が散見される例があるようです。特にマッサージとか鍼灸については施術室を設けずに訪問のみの事例もあるようで、柔整と比較いたしまして１件当たりの医療費が高額になっているという事例もありました」とあります。また、平成24年5月11日同じく、社会保障審議会医療保険部会の席上、事務局である厚生労働省保険局医療課配布資料(2) あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの施術に係る療養費
○療養費の額について、柔道整復療養費や国民医療費全体を上回り伸びている状況。
○療養費の支給状況をみると、施術回数や往療回数等に都道府県差があり、あん摩マッサージ指圧について往療料の占める割合が大きくなっている状況にあることから、それぞれの施術の特性を踏まえた見直しを行う。
○その他、施術者に施術録の整備を求めるなどの運用見直しを行う
この発言が容認され、かつ賛同されていることに鑑みれば、次期療養費料金改定には往療料に何らかの形で反映されると思います。
往療料の適正化の名のもとに、単に2キロ超の800円加算を廃止したり、この部分を患者負担に切り替えたり、1,860円を減額したりするのでしょうか。むしろマッサージ師の施術料金自体を常識的な料金に引き上げるべきでしょう。平成23年12月16日和歌山県後期高齢者医療広域連合長発出「往療料の適正請求について」と題された通知文は一読に値しました。
これはその大部分を往療料の取扱いについて記述されており、8ページにも及ぶ大作。往療料の適正化に必死になっている広域連合の姿勢が見て取れました。他の保険者もこの通知文の主旨に沿って適正化を行っているのです。

混合診療と鍼灸施術療養費の関係について

保険医療機関内で行う療養の給付とはり・きゅうの自由診療（自費施術）を行った場合、“混合診療”となります。これは政府答弁書（平成15年9月2日付 内閣参質一五六第四六号）の三により明らかです。
「健康保険法においては、保険医療機関がはり施術又はきゅう施術（以下「はり施術等」という。）を実施すること自体は禁止されていない。しかしながら、このような場合に、保険医療機関は、保険者からはり施術等に着目した費用の支払を受けることはできず、また、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第十五号）により、被保険者から保険診療に係る一部負担金の外に費用の支払を受けることもできない。」

はり施術等が保険医療機関内において無料（サービス）であれば問題ないが、自費という名の有料で行うのであれば、「患者に一部負担金以外の無用な費用を負担させたこと」をもって混合診療となり認められないということです。

では、保険医療機関内で行う療養の給付とはり・きゅう療養費の申請を行った場合、混合診療となるのでしょうか？

行政側の判断としては、既出質問主意書に対する政府答弁書の三の後半のくだりに記載のある「一方、施術所におけるはり施術等については、同法第八十七条第一項により、保険者は、療養の給付を行うことが困難であると認めるとき等は、その費用の一部を療養費として支給できることとされている」ことから、

“保険医療機関において療養の給付としての現物給付とそれに代わる位置付けである療養費という現金給付が、同時に給付されることはない”という紋切り型の説明に終始します。
私はこの場合は“混合診療とならない”と考えます。療養の給付のメニューに存在しないはり・きゅう施術の取扱い自体が「混合診療の定義に含まれない」ことから、療養費には混合診療の概念は導入されないものと鍼灸業界としては主張すべきものと思います。

社保審医療保険部会療養費検討専門委員会はいまだ予定立たず

平成24年10月19日に開催された社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会では保険者側席から全国健康保険協会が「療養費改定に当たっての意見」と題された資料を事前登録。これは本年3月13日付けで全国健康保険協会と健康保険組合連合会が連名で厚生労働省保険局長あてに出された意見書を見やすくグラフ化してカラー表示したもの。
保険者は適正化の名のもとに療養費の抑制策を狙っている。具体的には、
①施術１回当たりの料金の定額包括化（マッサージ）
②期間回数制限の導入
③重複施術の制限
④６疾患に限定（鍼灸）
⑤医師の同意書に対象部位の記載を義務付け（鍼灸）
⑥２キロ以上の往療料加算を全額患者負担
⑦３カ月経過後の再同意も医師の同意書添付
⑧同意書様式の詳細化
⑨行政による指導監督の実施
これらはすでに協会けんぽが声高に主張していますし、協会けんぽに限らず後期高齢者医療広域連合や国民健康保険でも同様な考えです。これらはすべてマイナスの影響率が発生します。療養費を押さえ込む手法としては極めて有効であり、逆にいえば施術者としてはどれも受け入れ難い大問題です。改定率はプラスマイナスゼロ％ということで決着となると、この抑制策で期待されるマイナス影響率分の料金が引き上げられることになりますが、しかし、鍼灸マッサージ業界側に影響率を議論できるだけのデータがなければ、厚労省の事務局が提示する改正内容がはたして妥当なのかどうかの判断ができません。次の第2回目の検討専門委員会には影響率を議論できるように準備したうえで臨む必要があると思います。
鍼灸の６ヶ月６５回の期間回数制限が撤廃されたのがちょうど１０年前。それまで７０億円程度だった鍼灸療養費は期間回数撤廃後着実に増加し３００億円をゆうに超えたが、また１０年前の過去に逆戻りするのかどうか。保険者の言い分は再同意確認を行えば半数近い申請が実際には再同意をとっていないとか、訪問マッサージ・在宅マッサージなどと称して不当な往療料加算を大量に請求してくる実態があることから、“絶対に許せん！”と、適正化という名の「抑制策」を社会保障審議会や厚生労働省に要請しているのが現状です。実際問題としていまだに第２回目の療養費検討専門委員会は開催の目途が立っていないのです。
おそらくは、来年1月中に2回目を開催して2月1日改定でしょうか。それが無理ならば4月1日付改正でしょうか。