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堺市よりホームページ上の柔整広告記載内容の回答があった

「柔道整復師による施術(整骨院・接骨院)を受けるとき」と題された堺市のホームページ上の記載内容について、一部においては妥当性を欠くものであり不当であることから、その是正を求める疑義照会を行った(平成24年6月18日付)ところ、平成24年7月24日付で堺市健康福祉局生活福祉部保険年金管理課長より公文書回答がありました。
当該回答書面の中で「誤解を与える内容が含まれているようですので、表現の見直しをさせていただきます。」ということでした。
by ueda-takayuki | 2012-07-25 10:39

公明党大阪府本部政策要望懇談会あてに要望書提出しました

本日、公明党大阪府議会議員の2名の先生方が協会に来所され、私の執務室内で公明党大阪府本部政策要望懇談会に対する柔道整復業界の政策関係の要望書を手渡し、その後議論しました。
当方からは、柔道整復師の地位の向上に向けた要望を行いました。特に、療養費の料金改定の速やかな実施と患者保護に立脚した運用体制の確立を強くお願いしたところです。
社会保障審議会医療保険部会の議論等により、本来であれば本年6月に実施されるべき療養費の料金改定が今秋以降に延期されたことは私たち施術者にとって大きな不安要素です。
柔道整復施術に係る療養費の取扱いは、ややもすれば国は「給付の適正化」の名のもとに、これを大義名分として療養費の大幅な圧縮を目論み、柔道整復師とその施術を受ける患者が不当に抑圧・抑制される世論形成が現実問題として構築されつつあります。
しかし、柔道整復施術は単に患者から信頼される施術であるばかりでなく、低コストによる医療費の節約に繋がる利点があるのです。柔道整復師の患者が外科・整形外科に移行した場合の医療費は激増することが容易に想定されるところです。
このことから、柔道整復師の特性を生かした料金改定を速やかに実施するとともに、患者が保険で柔道整復師の施術を安心して受けられるよう運用体制を確立していただきたいという趣旨での要望となっています。
by ueda-takayuki | 2012-07-12 11:02

K共済組合S支部あてに内容確認の疑義照会を行いました

平成24年6月25日付でK共済組合S支部から発出された柔道整復施術者団体宛ての「適正請求について」の文書では、ギックリ腰、交通事故の後遺症、五十肩、持病の腰痛等と患者回答があった場合には、組合員への聞き取り調査を実施したうえで、「不適正な請求」として返還させるということに反論の意味を込めて疑義照会を行い、回答を求めることとしました。
具体的な反論及び疑義照会の要旨は次の5点。特に亜急性の捉えかたについては、業界の考えを整理して詳細に解説を行ったうえで回答を求めることと致しました。その主な趣旨は次のとおりです。
【要旨】
1.ギックリ腰について
 ギックリ腰とは急に腰を捻ったり、重いものを持ち上げようとしたときなどに発症するだけでなく、洗顔や歯磨きのときなど軽く前かがみになったときなどにも発症してしまう「急性の腰部(腰椎)捻挫」を指します。痛みのために腰部の運動が制限され、また体を動かすと腰痛が増強し、痛みが激しい場合は起立歩行が困難なこともあります。その本体となる疾患は多々ありますが、一般的には腰筋の部分的挫傷、急性の椎間関節炎あるいは腰椎捻挫(解剖学的所見では腰椎椎間板損傷)であることが多いものです。いずれも柔道整復施術の適応症であることが明らかです。
また、腰椎棘間靭帯の断裂の場合も見受けられます。スポーツ外傷と並んで、当然のことながら柔道整復師の施術の得意分野であります。
なぜ、柔道整復師がギックリ腰を施術することが不適正な請求になるのかをご説明願います。

2.交通事故の後遺症について
  交通事故はその発生機序が急性の外傷性であることから、広く柔道整復師が施術を実施しています。近年、自賠責保険の取扱いについて、保険会社と施術者間で無用なトラブルが発生していることは誠に遺憾なことであります。自賠責保険会社の担当者はいたずらに「医療保険である健康保険を使って欲しい」と不適切な対応を取られることが多いです。例えば、交通事故の治療費にあたっての「示談」が成立したにもかかわらず、やはり交通事故の後遺症に悩まされ、医療保険で施術を受ける場合はあります。
  交通事故の後遺症ということをもって不適正な請求と判断され、支払い済みの療養費の返還を求めるということであれば、少なくとも貴共済組合において患者たる被保険者指導を徹底していただきたい。そうでなければ、結果としてどこからも施術費用を得ることができず、柔道整復師のみが「タダ働き」に終始するという不利益を被ってしまいます。交通事故の後遺症でも柔道整復師の保険請求は認められると考えます。このことについての貴共済組合の考え方を明らかにしてください。

3.50肩
50肩自体はたしかに慢性的経過を辿る疼痛を伴う疾患であり、急性又は亜急性の外傷ではないことから、柔道整復師の療養費の対象ではなく、鍼灸施術の適応症であるといえます。しかし、50肩による関節の機能障害を認めるにあたり、患者が無理に関節可動域を超える動作をしたときなどに、結果として肩関節の捻挫を発生させることがあります。そうすると、この場合などは、聞き取り調査で患者が50肩と回答しても、まさに柔道整復師の療養費としての支給が認められることとなります。
また、医学的に素人である患者の被保険者・被扶養者の回答のみをもって、「50肩と患者が言っているから療養費の支給対象外」と結論付けるのは早計であり、肩関節及び肩部を構成する周辺組織における熱感・発赤・機能障害・腫脹及び疼痛の症状を含めて、何より施術者である柔道整復師の見立てや判断を参考にすべきであります。
実際に施術を行った柔道整復師には何らの確認もせず、単に患者の言い分のみをもって保険給付の可否を判断するのは誤りです。
このことについての貴共済組合の明確な見解を求めます。

4.持病の腰痛等について
 慢性期における腰痛症であれば柔道整復施術療養費の支給対象とはならず、上記3に記載したのと同様、鍼灸施術の対象と言って良いでしょう。
 しかし、患者が「持病の腰痛」と回答しても、そのことをもって療養費の支給対象外と即断するのは早計です。やはり、施術者である柔道整復師の意見を求め、施術者がなぜ保険対象と判断したのかを確認する必要があると考えます。
 本人が自覚認識している「持病の腰痛」と柔道整復師が治療した結果としての急性又は亜急性の外傷性疾患としての腰部負傷が、同一の症状を呈している場合もよくあることです。
  特に、貴共済組合が「亜急性」について、どのような認識で柔道整復療養費の審査決定事務を実施されているかをご教示願います。

5.「亜急性」の当方の見解について
最後に、療養費の支給基準上において支給対象と認められている、亜急性の外傷性について、保険適用になる旨にかかる当方の見解を述べます。
「亜」というのは、国語的な用語として「準ずる」という意味であるから、亜急性とは急性に準ずるということです。すなわち、急性と慢性の中間に位置する状態のことをいい、急性よりも熱などの変化が緩やかなものをいいます。整形外科では、急性期が受傷後~2日間程度までを指すのに対し、亜急性期とは受傷してから2~3週間程度の時間が経過したものを指します。つまり「時間の経過」として捉えます。急性期、慢性期、亜急性期とそれぞれに「期」とあるところ当然そういう見方となります。 
これに比し、柔道整復では反復性の外的圧力要因や微小の外力、また、これらの外力にかかるストレスによる組織断裂や骨棘形成、石灰沈着、また、陳旧例では関節の不安定性があるものまでを含んで考えることになっています。例を挙げると、主婦の家事手伝いで痛めた手関節や布団の上げ下ろしで負担のかかった腰部に発生した事象についても、療養費の支給対象になると判断するのが柔整の亜急性であり、一方、ある程度の時間の経過をもって、例えば10日ほど前に躓いて階段から落ちた場合の 
負傷を亜急性期だというのが整形外科の定義です。
現在の療養費の算定基準における留意事項にも柔道整復施術療養費における亜急                   性の定義がなされていないのが現状であります。
仮に、亜急性の定義が単なる時間経過の概念だけで定められたなら、柔道整復師の保険請求のかなりの部分が保険対象外とされる可能性があり、逆に、既出の反復・継続性の微小外的要因の全てをも亜急性とするならば、状態として陳旧性及び慢性傾向にあるものも、その殆どが療養費支給対象になり得る取扱いが可能となるものです。厚労省保険局医療課長通知で定めのある留意事項において「亜急性期」となっていれば受傷後の時間経過による定義付けもできましょうが「期」の文字がないことから、やはり時間経過のみをもって決められるものではなく、あくまで発生機序により急性か亜急性かを判断すべきものではないでしょうか。このことから、柔道整復療養費にかかる亜急性の負傷定義なり基準がない現状では、単純且つ一律の取扱いではなく、個別具体的に判断していくことが求められるものです。
現行の医療課長通知では、冒頭でも触れましたように、亜急性の外傷性の負傷は認められているうえ、介達外力による負傷をも保険適用として差し支えないとなっています。
次に、参考までに(社)全国柔道整復学校協会の監修で、実際に養成施設で教科書として使用されている「柔道整復学理論編」の亜急性損傷を転記します。
いずれにしても、亜急性負傷が広く保険適用として認められることをここで説明させていただき、貴共済組合がこのことをよく理解できない現状での適正請求についての本件書面作成は、柔道整復師の治療を受けたいと希望する患者さんにとって受診抑制にあたり、また、施術者にとって施術妨害となる危険性があります。
亜急性(蓄積性あるいは反復性)
反復あるいは持続される力によって、はっきりとした原因が自覚できないにも関わらず損傷が発生する。このなかには、臨床症状が突然発生するものと、徐々に出現してくるものがある。前者は、先に述べた荷重不均衡状態、あるいは静力学的機能不全の状態下で損傷される場合が多く、組織損傷が拡大していくなかで、外力として認知できない場合あるいは軽微な外力で突然発生したかのように機能不全に陥る。後者は、静力学的機能不全の状態であることが多く、症状は次のような経過をたどることがある。
まず疲労感を覚えやすくなることで、身体に何か異常があることに気づくが、当初はそれを強く感じない。経過とともに疲労するのが早くなり、また安静によっても容易に回復しなくなることで、それを損傷と認識するようになる。次いで、この疲労状態は疼痛となって現れ、さらに症状が強くなると、局所の腫脹、発赤などが現れたりする。
亜急性損傷は、以下に示すような分類がなされる。
(1)使いすぎOVERUSE(2)使い方の間違いMISUSE(3)不使用後の急な負荷DISUSE  ―出典 柔道整復学・理論編 4損傷時に加わる力 18頁―
患者さんは痛みを訴えて整骨院を訪れます。その患者を実際に診るのは柔道整復師という厚生労働大臣免許を取得した施術者であり、その患者が訴える痛みを取り除くのも柔道整復師であります。「急性・亜急性」という言葉の意味を知らず、痛みの原因の記憶を失念していたり、曖昧な患者もいるのです。柔道整復師が診て「急性又は亜急性疾患」として軟部組織の損傷や捻挫の症候が患者に現れているから保険で治療ができると判断した事例についても、一律に「ギックリ腰、交通事故の後遺症、50肩、持病の腰痛等は不適正請求とみなして聞き取り調査を実施する」との書面内容は不当・失当です。これら亜急性などについての貴共済組合のご見解を重ねてお伺いいたします。
by ueda-takayuki | 2012-07-11 14:41

福祉医療費助成に同意書コピーや支給決定通知書の添付を求める自治体の動き

大阪府下の自治体が福祉医療費助成の申請にあたって鍼灸施術分にかかる公費助成には医師の同意書のコピーや支給決定通知書の添付を求める動きが活発化しています。特に、原爆医療の助成については、支給決定通知書の添付を求めてくる動きが盛んであることから、文書をもってその根拠等について疑義照会を発出し回答を得ることとしました。
現状では鍼灸療養費の支給決定通知書を交付しない保険者もありますし、施術者ごとまとめて一括で支給決定通知書を作成している保険者もあります。申請者ごとに支給決定通知書を求める自治体の要求に対し、現状では対応できません。
そもそも自治体側で保険者に確認を取れば済むことです。事務が煩雑であるからというだけでは理由にならないと考えていますが、大阪府からの回答を待って、根拠等が明確に存するのであれば検討したいと思います。
by ueda-takayuki | 2012-07-10 16:10

上田たかゆきオフィシャルブログ


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