上田たかゆき活動報告

会計検査院報告が公表された

読売新聞によれば、「接骨院や整骨院でマッサージなどを行う柔道整復師の施術について、会計検査院が約９００人の患者を抽出調査したところ、６割以上で患者が申告した症状と、整復師側が医療保険で請求した内容が食い違っていたことが分かった。」といいます。その内容はといえば、患者は、保険適用外の肩こりなどを訴えていたのに、請求では適用対象の打撲やねん挫となっていたケースが多数確認されたといいます。検査院は厚生労働省に対し、審査の厳格化や、請求基準を明確にするよう求める方針だ、と書かれています。
更に続けて読んでみますと、この記事では、「整復師の施術は骨折、脱臼、ねん挫、打撲、肉離れが保険の適用対象となり、病院と同様、患者に代わって保険請求することが認められている。厚労省によると、２００７年度の国民医療費は前年度比３・０％増の３４兆１３６０億円だが、うち整復師の療養費（保険請求した施術費用）は、同５・１％増の３３７７億円と高い伸び率だった。整復師の養成所が近年増え、０５年には約５万人だった整復師の資格保持者が、０９年末には約６万７０００人に増加しているのも一因とみられる。」と記述されています。
続けますと、「検査院が市町村などを通じて整復師の施術を受けた９０４人を対象に聞き取り調査を行ったところ、うち５９７人が、整復師の保険請求の内容と、自分の訴えた症状が違うと回答。保険適用外の肩こりなどを訴えて通院していたのに、整復師の保険請求では打撲やねん挫などと記載されていたケースが多数を占めたという。」とあります。更に更に続けますと、「検査院が保険請求の多い１６道府県で、約２万８０００人の患者の保険請求記録を点検したところ、施術の部位は１～２か所が一般的なのに、同じ患者への施術が３か所以上とされていたのが約１万８０００人もいたほか、負傷の部位が月によって変わっていた患者が約９０００人いた。」と報道されました。

前回会計検査院の平成４年度の調査による厚生省への是正要求の勧告は、平成５年に行われたと私は記憶しています。そうすると、今回の結果を受け、何らかの是正要求が前回同様に厚生労働大臣宛てに勧告されることが確実であると思われます。

協会けんぽについて

協会けんぽは各県支部とも療養費の抑制をし始めた。これは民間組織になったのだから、従来のお役所日の丸ではない、費用対効果を全面に出した取組みです。すでに柔整療養費の徹底した全件患者調査は奈良支部で始まっていますし、同様な仕切りで広島でも開始されます。また、鍼灸療養費についても秋田では「医師による適当な治療手段がなぜないと判断したのか？」を医師に確認する照会事務、大阪では再同意の事実確認を主体にする医師への照会、岡山でも同意医師に対する答え難い文書照会を始めました。鍼灸療養費を抑制するには医師が同意書を書かないように医師を追い込む作戦です。確信犯として照会しています。
柔整は医師の同意が99パーセント以上は不要なので、患者に対する試験問題のような照会をして「柔整にかかるのは悪いこと」との認識をさせる狙いです。
協会けんぽの各県支部におかれては、安価で効果のある柔整治療・鍼灸治療を理解する発想が無い様に思われます。
地方厚生局や健保組合を中心とした保険者は、私のことを「医療クレーマー」と思っておられる方が結構多くいますね。私が行くと居留守を使ったり、電話に出てくれない。
私は単に建設的な御意見を申し述べたい。積極的な議論をしたいだけなのに、相手にしてくれないのが悲しい。
もちろんこんなことには負けないけれど。早速地方厚生局に4件、保険者に3件の疑義照会を今書き終えた。疑義照会をしてご回答が欲しいし、指導して欲しいのに、指導も回答も得られず、行政や保険者からホッタラカシにされることが非常に多い上田たかゆきです。

柔道整復施術療養費の審査請求について

柔道整復師の審査請求について、私の方に多数の照会が入っています。みなさんも不支給に納得できないから審査請求をやってみるということでしょうか？
みなさんが各自で厚生局の社会保険審査官に確認すればよいものを、やはり「役所は敷居が高い」ようで私に振ってきますね。
私の考えはありますが、ここはご担当の地方厚生局の社会保険審査官の事務室にキチンと確認し、回答を得たいと思います。回答があったなら、私の考えと合わせて、鍼灸柔整新聞に結果を報告する予定です。
【関東信越厚生局並びに近畿厚生局の社会保険審査官事務室宛て照会内容】
１　審査請求人として柔道整復師又は柔道整復施術者団体が当事者適格と認められるかどうかについて
①審査請求を行うにあたり、請求人は原処分に対して不服がある被保険者であるが、被保険者以外に審査請求人として適格であると判断される場合はどのような者か。
②具体例として、施術を行った柔道整復師は審査請求人として認められるか。
③柔道整復師が加入する柔道整復施術者団体が審査請求人として認められるか。

２　審査請求できる期間について
①保険者が施術を行った柔道整復師に対してのみ不支給決定通知書を交付し、被保険者宛てには特段通知しなかった場合が多々見受けられる。この場合、当該通知を受け取って不支給処分があったことを柔道整復師が知った日の翌日から起算して60日以内であれば、柔道整復師が審査請求代理人となることは何ら問題ないと考えるがそれでよろしいか。
②上記２の①の事例で、不支給処分を知った柔道整復師が被保険者に対してその不支給があった事実を早々には知らせなかった場合において、不支給処分があったことを柔道整復師が知った日の翌日から起算して60日を経過した後に、柔道整復師が被保険者に処分があったことを告げたとき、被保険者が審査請求人として審査請求するのであれば、柔道整復師から処分内容を告げられ、内容を伝えられたことにより「処分のあったことを実際に被保険者が知った日」の翌日から起算して60日以内であれば、被保険者からの審査請求は認められると解してよろしいか。

３　処分変更に伴う事務取扱について
①社会保険審査官に審査請求書が受付され、審理の過程において、審査官より保険者あての調査・確認又は資料要求にあたり、原処分をした保険者が突如、処分変更し、柔道整復施術療養費を申請どおり支給する旨の決定をした場合、当該処分変更により審査請求を通じて保護すべき被保険者の権利が消滅することから、審査請求事件としては保険者と争う必要はなくなる。そうすると、社会保険審査官や社会保険審査会は従来より、慣例として審査請求を請求人から取り下げる事務を行っているものと考える。しかし、審査請求取下書を提出すれば、当該審査請求は初めから行われなかったものと看做されることになるということでよろしいか。
②審査請求人及び審査請求代理人が、審査請求した個別の一療養費不支給決定以外の要素をもって、民事事件として損害賠償請求訴訟を提訴するにあたり、当該審査請求事案もその取組みの一参考例とする必要がある場合は、たとえ不支給から支給決定への処分変更が為されたとしても、審査請求が行われた事実を裁判でも主張していく必要性があることから、審査請求書の取下書を提出しないがそれでよろしいか。
③上記処分変更がなされた事件において、社会保険審査官としては、当該事件が棄却又は認容すべき案件ではないことから、不支給処分不存在あるいは保護すべき利益の喪失ということで、裁決としては「却下」として決定書の謄本を請求人宛てに送付されるのかどうか。

４　被保険者あてに不支給決定を通知しない保険者について
①不支給決定を行った場合には、厚生労働省保険局長通知によれば、様式第８号により、療養費支給申請書を請求した柔道整復師宛てに「柔道整復施術療養費の支給申請に係る増減金額等のお知らせ」により、当該様式の区分2．不支給を○（マル）で囲み、不支給とした金額を明記すれば事足りるとする保険者が多数見受けられる。受領委任の取扱通知には、不支給にした場合の不支給決定決議の起案及び不支給決定通知書の送付を個別案件ごとに被保険者宛てに行わなければならない旨の記述はない。これを理由として、60日以内であれば社会保険審査官に対して審査請求ができる旨の「教示」が記された不支給決定通知が被保険者宛てに交付されない場合は、審査請求できないということか。
②一部の保険者は審査請求人が審査請求することを阻止する為に、いたずらに「返戻」取扱いとし、「療養費の支給要件を満たしていないことから返戻します」と申請書を差し戻して、送り返してくる保険者が多発している。本来の正規な事務であれば、支給要件を満たしていないのであれば、当然「不支給」と処分決定し通知すべきであるにもかかわらず、審査請求を逃れることを狙った返戻事務を繰返している実態にある。このように、不支給決定通知書が交付されない場合、並びに保険決定せずに「返戻」を繰返している案件については、残念ながら審査請求はできないということになるのかどうか。

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鍼灸マッサージ療養費にかかる協会けんぽの文書照会

協会けんぽは民間組織だ。従来の政管健保の公務員がやっていた頃とは様変わりして、今や費用対効果・支給の適正化、無駄の削減、給付金の抑制を掲げ、ガンガンやってくる。それが評価されると仕事ができる者として昇給昇格につながる民間的人事査定を導入している。
全国健康保険協会が音頭をとりながら、各県毎にポイントを絞って療養費適正化（本音は抑制化)対策を講じるために、まずは療養費支給にあたっての文書照会事務をやっている。柔整については患者全員に対する負傷原因や施術部位の確認のための患者照会を実施している。マッサージについては往療料の必要性を主眼に、かつ、要介護度や麻痺の状態について、療養費請求内容とリンクさせる方策の確認、そして鍼灸については、主に同意医師に対して「なぜ鍼灸に同意したか。医師の所見はどうか。療養の給付はあったか（診療したか）、本当に再同意したのか？という照会文書を送りつけ、医師が“もう鍼灸には同意書を書かない”と言わせることを目的としている。
私も地元の協会けんぽの大阪支部に苦情を申し入れたが、協会けんぽは厚労省の通知上は問題がある照会と知っていても、確信犯として文書照会をやっている。
社団を中心に毅然とした申し入れを各県毎に実施していただきたい。また、社団外に置かれても、患者が保険で鍼灸マッサージを受けられるように、適宜、地元の協会けんぽとの交渉をしていただきたいと考えます。

柔道整復療養費の統一様式について

厚生労働省保険局が国保中央会などの要望を受けて支給申請書の様式統一に向けて作業中とのこと。現行の参考様式に、単に来年1月から義務付けられる施術日の記載をクリアーするために、鍼灸マッサージ療養費のように、1から３１までの日にちを表す欄を付け加える程度の厚労省素案が出回っているが、これではあまりにも使い勝手が悪いと思う。たくさんの業者がいるレセコンの業者さん達はどのように考えているのだろうか。レセコン業者さんたちは統一様式に反対闘争をやっているのか、それとも統一されたなら粛々とシステムを新様式に合わせるだけとお考えなのかどうか。
通知行政の指導で実施されている療養費の事務について、強制的に国の定めた様式を使わせることができるのかどうか。私は統一様式を使いませんといった場合、これは不備返戻できるのでしょうかね。
柔道整復療養費という法令はないわけだが、どのように仕切られるのか皆目わからない。いずれにせよ、せっかく統一様式を作るのであれば、ここは汗をかいて使い勝手の良い、いいものを作って欲しいですね。
くれぐれも、冒頭で述べた、現行参考様式に“１から３１までの数字を並べただけ”というのは、勘弁して欲しいです。