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柔道整復療養費不正請求問題

奈良県の野球部の関係の不正請求と京都の不正請求。共に新聞紙上テレビ等のマスコミでも大きく報道された。これからも不正請求報道は、実際に不正請求を行う者がいる以上、今後もどんどん報道される。柔道整復療養費を保険制度として守り、更に発展増額して、受領委任払いを鍼灸マッサージ療養費にも拡大させる為にも、不正をはたらく輩を保険からそして業界から排除・追放していく必要がある。
いろんなところで柔道整復師の保険請求の適正化や不正排除の方策を述べてきたが、業界の各団体が積極的に取上げてはいただけない。行政が適正化対策を講じるとは思われないし、その能力も期待できない。
柔道整復療養費の不正請求に効果的なのは、
①領収書発行の義務化②保険者間での給付情報提供の連携③保険者業務である医療費通知の徹底④受領委任の取扱規程の改正、などが挙げられるが、
なんといっても厚生労働省の保険局長通知や医療課長通知を大幅に加筆修正して、不正を許さない仕組みにすることである。オーナーが柔道整復師でない場合はお咎め無しの現状を改め、不正をはたらいたのが柔道整復師免許がないオーナー自身に責任追求できるように変更する。柔道整復師の免許の名義貸しで小遣い銭を得ている者も当然処分される。互助会(養成学校時代の友人知人、広くは親戚身内や整骨院の従業員の保険証での保険請求)の事実が判明したら5年停止処分とする。いろいろあるが、やっぱり根本からの議論をするのは勇気が必要であり、また、柔道整復師全体に与える影響も大である。痛みに対する柔道整復施術を保険請求する場合に「捻挫」とすることが制度上の不備なのか、それとも不正請求なのか、「亜急性」の曖昧な取扱いではもはや保険者の疑義照会にはたえられない。
つまるところは、プライドを持たない柔道整復師は業界から排除し、真面目な柔道整復師を守ることにより、業界そして柔道整復師という資格身分を守るということだが、難しい。
厚生労働省の通知を変えるにも政治力がないので変えられない。
実際に痛みが発生していて、その痛みを苦痛を和らげる治療については、健康保険で堂々と請求できるようにしてあげたい。何と言っても患者にとっては健康保険で治療を受けられることは大切であり有難いことだ。受領委任払いはシステムとしては守りたい。
いま不正問題で叩かれているのは、やってもいないことを治療したことにして請求している犯罪行為についてである。亜急性疾患についてもきちんと議論する時期に来ているものと考えます。
by ueda-takayuki | 2009-01-27 14:45

脳腫瘍ではなかった

MRIでの私の脳の断面を検査してもらったら「右の聴神経に大きな影があるので、再度造影剤を注入してMRI再撮影」ということになり、その再検査結果を受けた。結果は単に左に比べて右が太かった(三叉神経蝸牛神経前庭神経どれがどれやら分からんが内耳神経関係が太かった)ので腫瘍の可能性があったところ。自分では「脳腫瘍だったならどうしよう」「開頭手術は嫌だなあ」「後遺症とか出るのかな」などと心配したけど、結果は全く問題なく、神経が体質的に太かっただけだった。
何でもないですよ、と医者に言われて安心したけれど、それじゃあ、いきなり難聴になって聞こえなくなったり、急に倒れたりするのは何故かは、結局は判らなかった。
まさか酒の飲みすぎと言うことはあるまい。一日にワインなら3本まで、ビールなら中ビンで6本まで、日本酒も一度に一升ビン全部を飲まないように気をつけています。
by ueda-takayuki | 2009-01-27 12:41

GWA健保の鍼灸療養費不払いについて解決

鍼灸療養費請求について「医師法第20条(無診察診療の禁止)」を根拠に、再同意を一切認めないことについての相談を受けたので、私が請求代理人となって東京社会保険審査官あて審査請求したところ、社会保険審査官より、「健保組合は不支給処分を取り消し、支給すると連絡があったので、この審査請求を取り下げて下さい」と連絡があった。簡単に言えば、健保組合は払うと言っているから審査請求をやめてくれということだ。
昨年も鍼灸で「まずは医師の治療実績が必要でドクターの治療がないことを理由に不支給した事件について、私が代理人となり社会保険審査会に再審査請求をしたら、社会保険審査会から「保険者が処分変更して支給するということになったことから、この再審査請求は取り下げてくれ」と、今回と全く同様なことがあったところ。健保組合は個別の患者や治療家には支給しないと言っているのに、社会保険審査官や社会保険審査会という公式な場に「出るところに出る」ということになったなら、とたんに支払うということか。
審査請求に当たっての、私の大量の調査や書面資料づくりは無駄な作業に終わってしまう。
いや、不支給を結果として支給させることになったのだから、無駄なことであったとは思わない。
これについても、何人かの鍼灸師が参考にしたいと言っているので、業界紙などを通じて保険を取扱う方の参考にしていただけるよう、書面に整理して公表したい。
医師法20条の無診察診療の禁止条文は、鍼灸療養費不支給の理由にはならないことを明らかにできたと思う。
保険者さんも、途中で考えを変えるならば、最初から支払って下さい。私の業務量が増すばかりです。(泣き言を言っています)
by ueda-takayuki | 2009-01-27 12:27

本年もよろしくお願いいたします

上田たかゆきです。皆様あけましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。
本年は何とかして会費を徴収できる後援会を立ち上げ、来年夏の参院選挙に向け地道に努力していくこととしています。前回選挙では国民新党の公認候補で出馬しました。私個人としては国民新党に大変お世話になりました。綿貫代表や亀井静香代表代行、亀井久興幹事長をはじめ、たくさんの党関係者の皆様に感謝いたしております。
来年の参院選挙にあたってどの党から出るかは衆院の解散総選挙の結果をも踏まえて総合的に判断しなければならないでしょう。
ただ、応援していただいている方々より、「国民新党ならば応援できない」とか「自民か民主かのどちらか」などと強烈なアドバイスをも決して無視できない立場にあります。
今のところは、日常の業務処理を優先的にこなしているところです。
拡大する鍼灸療養費の償還払いへの移行や基本的に支払をしないスタンスの健保組合には現在のところ有効な手立てがありません。
業界の治療家が絶滅するようなことのないように頑張ってはいるのですが、1件1件の事案に対する対応処理ではあまりにも非効率であります。
できれば「日の丸」を背負わなくても解決できればいいのですが、やはり国の力が必要です。私には国会議員の取り組みしか名案は浮かびません。
業界の代表者・トップの方々(例えば柔道整復・鍼灸・あん摩マッサージ指圧の社団法人の役員の先生や業界の財団の役員の方々、施術者団体の長、等)のうち誰か一人でも出馬していただければ有難く、上田は全力で応援します。
従来どおり他人任せの医師会推薦者を応援するだけであれば、私が一昨年に引き続き再度頑張ります。
ことしは、鍼灸療養費については医師同意書に対する各種嫌がらせの対応策と、柔道整復療養費については自賠責保険にかかる損保会社対応について整理して、皆さんのお役に立ちたいです。
業界のほんの一部の方しか応援いただけないのは残念ですが、私を応援してくれる方がいる限り、本年も努力します。
ともに頑張りましょう。
by ueda-takayuki | 2009-01-07 17:00

上田たかゆきオフィシャルブログ


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