2018年 07月 19日 ( 2 )

大阪にある某健保組合理事長宛てに留保せずに保険給付決定をせよと通知書を作成した

某健保組合が長期に渡り十数件の支給申請書を留保し完全無視するので民事調停を視野に入れた通知書を交付したよ。

この健康保険組合が2年近くにわたり十数件の柔整療養費支給申請書を保留していることについては、全柔協から何度も連絡書面を発出しているが、その度に無視されてきたところだ。この上田が作成した通知書を発出して、これでも回答をいただけない場合には、当方顧問弁護士より通知させていただき、民事調停に移行していくこととなる。ここでは民事調停の前作業として私が作成した通知書を掲載する。支給するか、一部不支給にするか、全部を不支給とするか。いずれにしてもきちんと保険給付決定をしてもらいたい。なぜ長期に渡って事務処理をしないのか。判断できないのであれば患者照会や施術者の意見を聞くなど何らかの対応をすべきである。支給申請書を放置するなど保険者としては“言語道断”な愚かさだ。こんな簡単な文書を作るのに1時間近くかかってしまった。

通  知  書


被通知人

大阪市
 健康保険組合理事長  殿

                

                 通 知 人

 大阪府大阪市北区曽根崎二丁目2番1号

          全 国 柔 整 師 協 会

  専務理事  上 田 孝 之 

                   

冠 省

本状の通知人である私ども全国柔整師協会(以下、「当方」という。)は全国に4,000人を超える柔道整復師の会員で組織されている厚生労働大臣認可の協同組合を構成しており、療養費の請求にあたっては過去からの沿革により「全国柔整師協会」として、また、公益部門事業にあたっては「公益社団法人全国柔整鍼灸協会」が、柔道整復師、はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師の施術に係る支援として施術を受ける患者さんのお力になれるよう、日々活動しているところです。

 さて、柔道整復師が行った患者さんに対する施術につきましては、健康保険法の給付では「療養費」ということで、健康保険法第87条に基づき、そして、支給申請書の提出にあたっては、健康保険法施行規則第66条、厚生労働省保険局長通知による受領委任の取扱規程、また、実施上の運用にあたっては同局医療課長通知による留意事項等の運用通知に基づき、全国一律の事務取扱により支給決定されております。

 しかしながら、某健康保険組合(以下、「貴健保組合」という。)の被保険者及び被扶養者が柔道整復師の施術を受けた場合には、貴健保組合独自の保険者判断により、療養費支給申請書が保留事案となっている実態にあります。

当方といたしましては、従来から、健康保険組合等の保険者からの返戻のご指摘を妥当なものと判断した場合については、健康保険組合等の保険者としてのご主張や保険者判断を尊重したうえで、速やかに当該施術師あてに連絡し、申請書を当該施術所宛てに差し戻し、指導しています。

また、支給済みの療養費につきましても、明らかな過誤や計算誤りの判明にあたっては、速やかに健康保険組合等の保険者あてに、当方から被保険者に代わり返金処理をさせていただいているところです。

しかしながら、先ほども述べましたように貴健保組合の療養費支給申請書に係る事務処理にあたっては、きわめて長期間にわたり貴健保組合において支払いを保留されています。このことにつきましては、過去から月に1回定期的に書面をもって未入金の確認についてのご依頼を送付し、未入金となっている旨の告知を明快に行って参りました。

にもかかわらず、未だ支給決定がなされないばかりか、約2年近く前の施術分を含めて十数件の施術分において支給決定の目途さえもご提示いただけず無視され続けている現況にあります。

貴健保組合が患者等に対して患者照会を行うのは療養費の支給事務の適正化の観点から十分理解しております。患者等からの回答がない場合には督促を行い、必要に応じて患者宅への実地調査や事業所を通じて確認を行うことは保険者の通常業務であります。もし、それらの業務を行わずに、単に患者等からの文書回答を待っているだけの事務処理を行ってきた結果、これほどの長期間において多数の保留を抱えているとすれば、保険者としての職務怠慢といわざるを得ません。これらのことについては、ごく最近も平成30年●月●●日付全柔協入発●●●●第●号「柔道整復施術療養費の支払い保留に対する疑義照会並びに速やかな支給決定を求める要請について」を貴健保組合宛てに発出し、速やかな支給決定を要請したところです。

貴健保組合はこの要請さえも完全に無視し、療養費支給申請書の支給決定を行わず放置し続けていることは許されません。支給できないのであれば、支給できない理由を明らかにした上で、不支給決定通知書または一部不支給決定通知書を発出すべきです。

当方は、常日頃より健康保険組合等の保険者からのご指摘の不備返戻理由に明確に答える必要性等について会員たる柔道整復師を指導のうえ、再申請等の所要の対応を致しております。

併せて、健康保険組合等の保険者が被保険者宛てに不支給決定処分(一部不支給決定処分を含む)を通知された場合は、当方にも情報を頂き、該当施術師に連絡をして、施術費用の精算を行い、残額を自費扱いとして患者から徴求する必要のある場合等連絡のうえ指導しているところです。

 貴健保組合は、当方におけるこれらの取組みをまったく評価されずに、徒に療養費支給決定を留保し滞留させた事務処理をされていることは誠に遺憾であります。

支給決定処分をせずだからと言って不支給決定処分をも行わず、ただ貴健保組合内において申請書を放置するという貴健保組合の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたいと考えます。そして、何らかの解決方策を検証して参りたいところです。

貴健保組合におかれては、今後とも療養費支給申請書を放置したうえで不作為を決め込むのであれば、当方は民事調停として司法の手を煩わせること等の法的手続きを取らせていただくとともに、貴健保組合が行っている柔道整復施術療養費に対する職務怠慢とも思える事務取扱いについて、当方会員の受診者でもある貴健保組合の被保険者に向けて広く情報を公開し連絡して参りますことを宣言し、ここに警告文として本書面を発出します。

本書が到達したにもかかわらず、何らのご回答もいただけない場合には、遺憾ながら、正当な理由のない柔道整復施術療養費にかかる支払拒否の実行と判断させていただき、貴健保組合で保留事案としている療養費に係る遅延損害金の支払請求事案の立件をも趣旨に含めたうえで、既出の法的措置を執らざるを得ません。

 平成30年●月●●日の本状発出日においても、何らの決定や状況についてのご連絡もいただけないまま、完全に放置され続けているのです。

 最も古い未入金は平成28年7月施術分です。こうなると、仮に不支給決定処分を貴健保組合が行った場合、原処分決定までにあまりにも時間を要してしまっていることから、結果として療養費の不支給決定相当額を被保険者から自費扱いとして徴収できない可能性があります。

 貴健保組合は被保険者に対して、療養費不支給相当額を施術所に支払うように指導していただけるのでしょうか。貴健保組合に対する当方からの通常の督促に係るご回答もいただけず長期に渡って支給決定を留保されていると、現況が一切不明になることから、組織団体として困惑しております。

併せて、療養費の支給状況に係る会員からの質問にも適宜・適切に回答することができない状況下に置かれてしまいました。

貴健保組合の柔道整復療養費の支給決定にあたっての事務処理の対応は、当方施術者団体からすれば異様に偏った事務処理、分かり易く言えば、柔道整復師はまともな治療などしていないのだから、そもそも療養費として支給決定するだけの価値がないものとの偏見的判断に基づき、ただ単に支払いを滞留させるべくだんまりを決め込む実態にあると推察いたします。

このことについて、貴健保組合の姿勢を質し、その実態を明らかにして参りたいと考えます。そして、先にも申し述べましたとおり、民事調停等の具体策を講じまして解決方策を検証して参ります。

以上、本状を警告文として通知いたしますので、本状が送達された日から2週間以内に書面による回答を求めます。

                               早 々


by ueda-takayuki | 2018-07-19 17:15

日本電気健保組合の患者照会文書には柔道整復師に相談しないでとあるが何をバカなことを書いているのか


日本電気健康保険組合が被保険者及び患者に対し接骨院・整骨院の受療について照会されている書面の記載内容について、一部疑義があることから照会したところである。

 この書面中、「※『接骨院・整骨院』には絶対に受診内容等の確認をしないで下さい。」との一文があるのだが、患者が回答書の書き方がわからないということで柔道整復師にその記載内容について相談することは患者に与えられた権利であり、それを否定することはできないだろう。どうして患者は回答書面を作成するにあたり柔道整復師に相談してはダメなのか。回答の仕方がわからず困っているのであれば、それを支援するのも柔道整復師に認められている行為である。

 それを裏付ける資料として、平成111020日付、厚生省保険局保険課長補佐が発出した内かん文書をよく読んで勉強してもらいたい。

 ここでは、当該書面の(別紙)1 において「また、患者などが当該照会の回答を行うに当たって、自ら柔道整復師に問い合せを行うことも差し支えないものであり、これを否定するような表現も適切でないこと。」と明記されているとおり、回答するにあたって患者が柔道整復師に記載内容についてお聞きすることは何ら問題ないとされている。

 あわせて、日本電気健保組合の当該書面は「『肩こりや腰痛のマッサージ等』を保険対象と偽り、長期間申請するケースがあります。また、実際と違う負傷原因の記載や、負傷部位の追加、負傷部位を替えて何度も初診として申請する接骨院・整骨院がありますので、別紙回答書で照会させていただきます。」という文面等から、柔道整復師はすべからく不正請求を行っていると印象付けるようなものとなっており、受診抑制を意図したものとも思われ、誠に遺憾である。平成24312日付の厚生労働省4課長通知や平成30524日付の厚生労働省4課長による事務連絡をご確認いただき、受診抑制とならない、被保険者にとってわかりやすく回答しやすい書面構成とするよう強く求める。                            


by ueda-takayuki | 2018-07-19 14:47

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