2018年 07月 17日 ( 1 )

大阪薬業健保の患者照会は施術の受療抑制にならないか


大阪薬業健康保険組合が㈱コアジャパンに業務委託し行っている患者照会において疑義があることから照会する。柔道整復施術療養費の受療に関する患者調査については、その実施が平成24312日付の厚生労働省保険局4課長連名による発出通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について」に、その根拠があることは承知している。

 あわせて、平成30524日付 厚生労働省保険局4課長連名による「柔整療養費の被保険者等への照会について」では、被保険者等への照会において不適切な実施例がある実態をもって、被保険者等への照会が適切に行われるよう事務連絡が発出されたもの。

 この事務連絡では、患者照会を行うにあたっての様々な留意事項が記載されており、照会の目的としては「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向があるなどの施術について、実際に施術を受けているかや外傷によるものかを確認するためのものである。」とし、「被保険者等への照会については、本来の目的である不正の疑いのある施術等についての被保険者等への確認のために実施するものとし、受診の抑制を目的とするような実施方法は厳に慎まれたい。」とされている。

 その対象の選定においては、「不正の疑いのある施術や多部位、長期、頻度が高い傾向がある、又はいわゆる部位転がし(同一施術所における同一患者の負傷と治癒等を繰り返す)といった照会が必要な施術について照会することとされたい。」とされている。

 今般当方に寄せられた情報提供により、健保組合が㈱コアジャパンに業務委託し行われている患者照会書面が平成30624日付で届いた患者の請求内容を確認したところ、負傷部位は2部位で、負傷直後は週に12回の間隔で通院があり、その月の実日数は7日程度、その後は経過が良好であったため、次月は週1回程度の実日数は4日程度で下旬には治癒しており、負傷から1ヶ月半程度で治癒していた。また、当該患者の請求内容を縦覧で確認したところ、不正の疑いのある多部位、長期、高い頻度の施術や部位転がしの傾向は見受けられないのである。にもかかわらず患者照会の対象とされていることについては、正に施術受療の抑制を目的とした不適切な照会であると強く抗議する。


by ueda-takayuki | 2018-07-17 12:53

上田たかゆきオフィシャルブログ


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