2018年 07月 12日 ( 3 )

協会けんぽ宮崎は長期理由から慢性期に移行していると返戻してきたことに抗議する


全国健康保険協会宮崎支部より「長期理由に基づくその状態が慢性期に移行していると判断できるため。」との理由により、柔道整復施術療養費支給申請書が返戻されてきた。しかしながら、この返戻理由では施術を行った柔整師がどうすれば良いのか、協会けんぽ宮崎が何を確認したいのかが全く不明であり、再請求の際にどのような点に着目して、何を回答すれば良いのかがわからず、返戻理由になっていない。このことからこの疑義内容自体に反論し、施術者団体として早期に保険決定をすることを求め、再申請する。

 施術者は外傷性の負傷と判断のうえで施術を行っており、療養費の支給要件を満たしているからこそ申請書を提出しているのであり、実際に患者を診て治療を行った者の判断を無視して、患者を診ていない宮崎支部の担当者が「慢性期に移行している」とされた、その根拠を医科学的に説明してもらわない限り、この返戻は認められない。保険者判断として、慢性期に移行していると判断した上で支給要件がないとするのであれば、被保険者宛てに不支給決定通知書を交付しなければならないだろう。

 保険者が支払わないのであれば患者が支払うべきであり、それを指導するのも保険者業務であるということは、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第6章33なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って宮崎支部から被保険者に指導しなければならない。

 施術者は、保険が認められないのであれば自費で患者から徴収することになる。そのためにも、保険者が支払えないと決定した理由が書かれた不支給決定通知書(不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの)を交付して通知する必要があるのだ。先にも触れたとおり、施術者が具体的にどのような対策をとればよいのかの指示がないことから、これでは対応のしようがない。仮に、宮崎支部が「請求を自粛しろ!諦めろ!!」ということを暗に示すことを目的とした返戻であれば、決して許されることではない。


by ueda-takayuki | 2018-07-12 16:40

西宮市は他院から転院してきた事実も確認せず同意書発行日から施術開始まで遅れたことを問題視して返戻

西宮市は他院から転院してきた事実も確認せず同意書発行日から施術開始まで遅れたことを問題視して返戻

西宮市高齢者医療保険課資格・給付チームからはり・きゅう施術療養費支給申請書が返戻された。以前に、「同意期限切れのため」との理由により返戻されたことから、当方にて同意期限は切れていない旨の文書を貴市へ送付したところであったが、返戻理由が誤っていたとのことから、西宮市の担当者より当方へ電話連絡があり、改めて返戻理由を記載された付箋を添付のうえ療養費支給申請書が差し戻されてきた。

返戻理由を確認したところ、「同意から初療まで2週間以上かかる場合は施術開始が遅れた理由とあわせて、同意書の症状について変化があるかどうかの記載もお願いします。」とある。しかし、同意から初療までに期間が空いた理由は摘要欄に明記しており、また、以前に当方から送付した文書にて既に回答済みである。

再度説明すると、申請書の摘要欄に「他院より転院」との記載があるとおり、今回治療した鍼灸院での施術は平成304月が初回であり、初療年月日が同意日から期間が開いた理由として「他院より転院」の記載があればその疑義は解消されるものと考える。そもそも、「施術開始が遅れた理由」の意味自体が成り立たず、他院での初療日や施術期間について、当方側の鍼灸院に尋ねるのが誤りであり、保険者として情報を保有しているはずである西宮市が他院の請求内容を確認すれば、施術開始が遅れたわけではないことが一目瞭然で確認できるはずだ。繰り返すが、施術開始が遅れたとの認識はなにをもって主張されているのかが分からない。

また、同意書の症状について変化があるかどうかの記載を求められているが、まったく意味不明だ。同意書の症状欄は「頚部から上肢にかけての痛みは鍼灸で改善傾向にあり同治療の継続に同意します。」との内容である。これに対し変化があるかどうかを確認したいとする意味がよくわからない。症状の変化の有無とは、痛みがあるのかないのかを確認されたいということなのか。そもそも、疼痛の症状があるからこそ、医師から同意を得てその傷病に対し鍼灸師が施術を行い、療養費の支給基準を満たしていると判断のうえ、西宮市へ請求しているのだ。疼痛がなければ施術を行う必要もなければ、西宮市へ請求することもない。

「症状についての変化」とは、疼痛以外になにを想定されているのか。同意書に書かれた症状は、必要最低限の症状に触れられており、その症状が改善されていないからこそ鍼灸治療を求められていることがなぜわからないのであろうか。返戻理由になっていない。


by ueda-takayuki | 2018-07-12 16:38

京都府国保連柔整審査委員会は長期施術継続理由の記載を理由に再度返戻してきたことに納得できない 


京都府国民健康保険団体連合会柔道整復療養費審査委員会から長期施術継続理由について再度返戻があった。返戻理由は、「(1)通院中の運動(スポーツ等)により、新たに負傷されていますが、施術中の負傷について症状・状態をご記載下さい。」というものである。

これについては、審査委員の認識誤りであることから、その点について説明をし、このまま再々申請した。裏面添付の資料により、施術者は長期施術継続理由書を作成の上、添付したところである。テニスのスイング動作は、施術当初からの負傷原因であり、何をもって「新たに負傷」とされたのか意味不明だ。特段、新たに負傷したものではなく、テニスのスイング動作で痛みが生じる事から、長期施術を明記したものであり、テニスのスイング動作によって新規に負傷が生じたということではないのだ。以上のことから、再返戻理由が不当である事を訴え、早急に支給決定を求める。


by ueda-takayuki | 2018-07-12 16:36

上田たかゆきオフィシャルブログ


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