上田たかゆき活動報告

横浜港湾健保組合は初検料及び再検料の位置付けが理解できないようである

横浜港湾健康保険組合から「初検料・再検料算定不可。負傷部位、記載事項の追加、変更等は認められません。9月申請書に8月申請書転帰の追加記入はできません。」との理由により療養費支給申請書（以下、「申請書」という。）が再返戻された。意味が分からない。この返戻は、横浜港湾健保組合からの「初検料・再検料算定不可」との返戻に対し、施術者が摘要欄に「Ｈ27.8月 背部挫傷（上部）、腰椎捻挫共に自然治癒了承済」と記載していることに対し、あくまで初検料・再検料の算定は認めないという再返戻であると推察する。
　厚生労働省医療課長通知で示された「留意事項」第２の４によれば、患者が任意に施術を中止し、1月以上経過した後、再び同一の施術所において施術を受けた場合には、その施術が同一負傷に対するものであっても、当該施術は初検として取り扱うこととされており、その判断の際には「転帰」の記載の有無とは何らリンクしない取扱いとなっていることを健保組合は理解していないのだ。
　転帰欄の記載については、本省保険局医療課長通知の別紙で通知された「申請書の記載要領（参考例）」により、治癒の場合は「治癒」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」、施術を中止した場合及び他の事情で患者に対する施術を止めた場合は「中止」を○で囲むことは了知している。そもそも施術が継続中の場合は無表示とするきまりになっており、当該申請書作成時にあたってはその後の請求を予見することはできないことから、転帰欄の表示がなされないことは致し方ないことである。その後も来院するかどうか、また来院のタイミングや頻度をあらかじめ予見することができないから、厚生労働省も転帰欄の無表示を通知しているということだ。今般の申請については、前月分の施術部位については経過が良好だったためその後は通院せず、結果として治癒していたことから、新たに負傷された傷病に対し初検料・再検料等を算定したものであり、その説明として摘要欄に前月の施術部位について経過を記載し再申請したところ。これについて横浜港湾健保組合として支給できないと判断されたのであれば、それを不支給理由として一部不支給決定決議を起案の上で、被保険者あてに「一部不支給決定通知書（一部不支給処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内に地方厚生局の社会保険審査官あてに審査請求ができる旨の教示欄を設けたもの）」を交付して通知すればよいのではないか。その際には、厚生労働省保険局長通知で示された受領委任の取扱規程第６章３２なお書きにあるとおり、保険適用できないことから自費扱いとなるので、被保険者は施術者である柔道整復師に施術料金を支払う必要があることを、当該規程に従って健保組合から被保険者あてにご連絡願いたいものだ。またその場合は、受領委任の取扱いの性質上、施術者に対する連絡を求めるものである。

八王子市役所が柔整施術を筋肉疲労や疲労回復として施術者に疑義を申し述べていることに反論する

八王子市保険年金課の今般の返戻理由は「長期（６ヶ月以上）・頻回であり、筋肉疲労や疲労回復での施術疑義」とのことだが、意味がよくわからないことから、当協会から疑義を申し述べると共に再申請するものだ。当該申請は初検年月日が平成26年12月1日の平成26年12月施術分である。初検月の申請であることから、長期（６ヶ月以上）には該当しないではないか。また、施術日数が頻回であるとの指摘であるが、骨折を伴う負傷であることから負傷直後は施術回数が多くなることはよくあることだ。頻回施術理由についても、施術が3月を超えて継続する場合において、1月間の施術回数の頻度が高い場合に必要とされていることから、当該申請については記載の必要はないものと考える。八王子市において「筋肉疲労や疲労回復での施術疑義」とされている点について何を根拠とされ、なぜ疑義とされるのかがまったく不明なのだ。施術者はどのような観点で何をもって確認し、どのような方策で何を回答すれば良いのか皆目検討がつかない。再度返戻されるのであれば、八王子市が疑義とされる内容について具体的に説明のうえ、具体的な回答方策を指し示してほしい。